咯血的護(hù)理查房詳解

1、1會(huì)計(jì)學(xué)咯血的護(hù)理查房詳解咯血的護(hù)理查房詳解咯血是咯血是指喉及指喉及喉以下喉以下呼吸道呼吸道任何部任何部位出血位出血，經(jīng)口，經(jīng)口排出者排出者概念概念咯血需與咯血需與口腔鼻、口腔鼻、咽部出血咽部出血或上消化或上消化道出血引道出血引起的嘔血起的嘔血相鑒別相鑒別第1頁/共40頁 痰中帶血痰中帶血 少量咯血少量咯血100ml/d 中等量咯血中等量咯血500ml/d或或1次次300ml第2頁/共40頁2022-5-9肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核核出血性疾病、二尖瓣狹窄出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血肺淤血咯血肺炎球菌大葉性肺炎、肺肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血吸蟲病、肺泡出血肺

2、炎克雷伯桿菌肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎左心衰肺水腫左心衰肺水腫肺梗死肺梗死顏色和性狀顏色和性狀第3頁/共40頁 是咳出還是嘔出是咳出還是嘔出? 是咯血還是嘔血是咯血還是嘔血? 鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出下方可見出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診。下流，用鼻咽鏡檢查可確診。第4頁/共40頁咯血咯血嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心肺膿腫、腫瘤、心

3、臟病等臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽等等上腹不適、惡心、嘔吐等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式出血方式咯出咯出嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血色血色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)反應(yīng)堿性堿性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否則沒有除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)止后仍持續(xù)出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無痰無痰第5頁/共4

4、0頁支氣支氣管管肺肺部部 心血心血管管其其它它支擴(kuò)支擴(kuò)支氣管肺支氣管肺癌癌慢性支氣慢性支氣管炎管炎肺結(jié)肺結(jié)核核肺炎肺炎肺膿肺膿腫腫二尖瓣二尖瓣狹窄狹窄肺淤血肺淤血咯血咯血急性左急性左心衰心衰血液病血液病風(fēng)濕性疾風(fēng)濕性疾病病傳染病傳染病子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜異位異位第6頁/共40頁第7頁/共40頁 1咯血伴發(fā)熱咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多見于肺炎球多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死梗死)、支氣管肺癌等。、支氣

5、管肺癌等。 3咯血伴嗆咳咯血伴嗆咳 多見于支氣管多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。肺癌、支原體肺炎等。 第8頁/共40頁4咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏膜出血咯血伴皮膚黏膜出血 可見于血可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。旋體病和流行性出血熱等。 6咯血伴黃疸咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。病、肺炎球菌肺

6、炎、肺栓塞等。第9頁/共40頁第10頁/共40頁2022-5-9診斷診斷 對(duì)于大咯血的最佳診斷目前還沒有對(duì)于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識(shí)。然而許多研究已在探索達(dá)成共識(shí)。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢、支氣管鏡檢查的臨床實(shí)用性。查的臨床實(shí)用性。 33-82%的大咯血病例能夠通過胸片的大咯血病例能夠通過胸片定位，定位，35%的潛在病因可以通過胸的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結(jié)核和腫瘤。大片提示，大部分是結(jié)核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管

7、擴(kuò)張癥。的病因是支氣管擴(kuò)張癥。第11頁/共40頁2022-5-9 CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部?jī)?yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，位方面可以和支氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準(zhǔn)確的定位，此外的病例可以準(zhǔn)確的定位，此外， CT與支氣管鏡相比能更有效診斷與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動(dòng)脈瘤。因素，如假性主動(dòng)脈瘤。 CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血量咯血和極大量咯血300ml/24h患者患者中作為一線檢查方法。中作為一線檢查方法。 另有學(xué)者主張

8、另有學(xué)者主張CT作為纖維支氣管鏡作為纖維支氣管鏡（FOB）確定出血部位的補(bǔ)充手段。）確定出血部位的補(bǔ)充手段。 影像學(xué)（胸片或影像學(xué)（胸片或CT）為支氣管動(dòng)脈）為支氣管動(dòng)脈栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息，因此避栓塞提供了重要的指導(dǎo)信息，因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進(jìn)行患者進(jìn)行FOB第12頁/共40頁2022-5-9 FOB在在73-93%大咯血發(fā)作的患大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。的診斷率大大下降。 FOB在咯血診斷的時(shí)機(jī)仍存在在咯血診斷的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)

9、議。爭(zhēng)議。 盡管早期盡管早期FOB可能會(huì)更早明確可能會(huì)更早明確出血部位，但是其在非大量咯出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或血患者中并未改變治療決策或臨床療效。臨床療效。第13頁/共40頁第14頁/共40頁2022-5-9藥物止血藥物止血 1.縮血管藥物縮血管藥物 以垂體后葉素為代表及首選以垂體后葉素為代表及首選,止止血成功率約血成功率約65 %-70 %，內(nèi)含催，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用強(qiáng)烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)可使肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮,肺肺內(nèi)血流量銳減內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降肺靜脈壓下

10、降;破破裂血管血流緩而形成血凝塊止裂血管血流緩而形成血凝塊止血血;還收縮冠脈還收縮冠脈 注意禁忌癥：高血壓、冠心病注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用、孕婦慎用 注射過快可有惡心、便意、腹注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。應(yīng)。第15頁/共40頁2022-5-92.擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物 受體阻滯劑酚妥拉明受體阻滯劑酚妥拉明 一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油甘油 作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654 - 2、心得安等、心得安等 普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。 共同作用機(jī)制主

11、要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血內(nèi)放血”減少入肺血量，從體循減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血血量，減慢破裂血管血流而止血。對(duì)合并肺心病、高血壓、冠心。對(duì)合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。病者有利。第16頁/共40頁2022-5-93. 促進(jìn)凝血止血藥物促進(jìn)凝血止血藥物 立止血立止血 凝血酶凝血酶 魚精蛋白魚精蛋白 抗纖溶劑如抗纖溶劑如6-氨基己酸、氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性藥物如安絡(luò)血增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素、維生素C 其他藥物如糖皮

12、質(zhì)激素、止血其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸敏、止血芳酸,維生素維生素K及中藥及中藥第17頁/共40頁病例討病例討論論第18頁/共40頁10.88x10983.8%化示化示K+3.24mmol L,DIC無明顯異無明顯異常。常。第19頁/共40頁靜脈泵入靜脈泵入2ml h第20頁/共40頁2022-5-9酚妥拉明基本信息酚妥拉明基本信息【藥效學(xué)藥效學(xué)】本品為本品為受體阻斷劑。能顯著受體阻斷劑。能顯著降低外周血管阻力，增加血容量，增加組降低外周血管阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注。注。2臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 主要用于治療周圍血管

13、疾病，如肢端動(dòng)主要用于治療周圍血管疾病，如肢端動(dòng)脈痙攣癥、手足發(fā)紺、感染中毒性休克以脈痙攣癥、手足發(fā)紺、感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷試驗(yàn)，但做鑒及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷試驗(yàn)，但做鑒別診斷時(shí)有致死報(bào)道，應(yīng)慎用。近年來，別診斷時(shí)有致死報(bào)道，應(yīng)慎用。近年來，還用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征還用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生兒重癥肺炎、喘憋型肺炎及哮喘、新生兒重癥肺炎、胎糞吸收綜合征、大咯血、高血壓危象、胎糞吸收綜合征、大咯血、高血壓危象、重度妊娠中毒癥降壓等。此外，在去甲腎重度妊娠中毒癥降壓等。此外，在去甲腎上腺素注射對(duì)外漏發(fā)生組織局部壞死時(shí)，上腺素注射對(duì)外

14、漏發(fā)生組織局部壞死時(shí)，用本品局部浸潤(rùn)注射可獲緩解。用本品局部浸潤(rùn)注射可獲緩解。第21頁/共40頁2022-5-9【毒副作用毒副作用】可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞、皮膚瘙癢；偶有惡心、嘔吐等反應(yīng)。、皮膚瘙癢；偶有惡心、嘔吐等反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】消化道癥狀如腹痛、腹瀉、消化道癥狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引起體嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引起體位性低血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心絞位性低血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心絞痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病患者慎用冠心病患者慎用【相互作用相互作用】與胍乙啶合用，體位性

15、低血與胍乙啶合用，體位性低血壓或心動(dòng)過緩的發(fā)生率增高。壓或心動(dòng)過緩的發(fā)生率增高?！九湮樽兓湮樽兓考膳c鐵劑配伍。忌與鐵劑配伍?！窘砂Y禁忌癥】低血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、心臟低血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功能減退器質(zhì)性損害、腎功能減退第22頁/共40頁護(hù)理診斷及措施評(píng)護(hù)理診斷及措施評(píng)價(jià)價(jià)第23頁/共40頁評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕患者恐懼減輕第24頁/共40頁第25頁/共40頁第26頁/共40頁評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者住院期間體重未減少：患者住院期間體重未減少第27頁/共40頁2022-5-91.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)注意患者的呼吸狀轉(zhuǎn)運(yùn)中隨時(shí)注意患者的呼吸狀態(tài)。呼吸道分泌物多時(shí)，

16、將頭態(tài)。呼吸道分泌物多時(shí)，將頭偏一側(cè)，隨時(shí)清除呼吸道分泌偏一側(cè)，隨時(shí)清除呼吸道分泌物。物。患者的轉(zhuǎn)運(yùn)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)第28頁/共40頁2022-5-92.保持各種管道的通暢保持各種管道的通暢 患者轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)連續(xù)性的救治過程，要患者轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)連續(xù)性的救治過程，要對(duì)患者病情連續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)及有效的治對(duì)患者病情連續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)及有效的治療。療。 保持靜脈輸液的通暢，并做好輸液的護(hù)保持靜脈輸液的通暢，并做好輸液的護(hù)理。保證各引流管通暢，妥善固定，安理。保證各引流管通暢，妥善固定，安全放置，管道長(zhǎng)短適宜，防止因患者煩全放置，管道長(zhǎng)短適宜，防止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道扭曲躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道

17、扭曲、受壓、堵塞。、受壓、堵塞。第29頁/共40頁2022-5-93. 保暖和安全保暖和安全 轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須全身保暖，冬天轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須全身保暖，冬天蓋棉被防止受涼，蓋棉被防止受涼， 此外，搬運(yùn)患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員注此外，搬運(yùn)患者時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意動(dòng)作輕穏，協(xié)調(diào)一致，防止意動(dòng)作輕穏，協(xié)調(diào)一致，防止平車、輪椅撞門、墻等物，確平車、輪椅撞門、墻等物，確?；颊甙踩⑹孢m。?；颊甙踩?、舒適。 第30頁/共40頁健康教育健康教育第31頁/共40頁第32頁/共40頁34謝 謝 ！第33頁/共40頁2022-5-9藥物止血藥物止血 1.縮血管藥物縮血管藥物 以垂體后葉素為代表及首選以垂體后葉素為代表及首選,止止血成功率約

18、血成功率約65 %-70 %，內(nèi)含催，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用強(qiáng)烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)可使肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮,肺肺內(nèi)血流量銳減內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降肺靜脈壓下降;破破裂血管血流緩而形成血凝塊止裂血管血流緩而形成血凝塊止血血;還收縮冠脈還收縮冠脈 注意禁忌癥：高血壓、冠心病注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用、孕婦慎用 注射過快可有惡心、便意、腹注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。應(yīng)。第34頁/共40頁2022-5-92.擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物 受體阻滯劑酚妥拉明受體阻滯劑酚妥拉明 一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油甘油 作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654 - 2、心得安等、心得安等 普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。 共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血