食管癌的診療

1、 食管癌的診療 濱州市腫瘤醫(yī)院 張繼寶 流行病學(xué) 發(fā)病率1980年發(fā)病率男性21.0/10萬，居第二位；女性12.3/10萬，居第三位。1985年發(fā)病率男性16.4/10萬，居第三位；女性10.2/10萬，居第四位。分別下降21.9%和17.1%上海市1994年男性10.1 /10萬；女性4.0 /10萬與1972-1974相比下降65.3%和62.9% 發(fā)病率下降趨勢 死亡率部分縣市1987-1995年，每10萬人 城市11.52-8.92；農(nóng)村15.32-20.87 無明顯下降特點： 男高于女：2：1 年齡60-64歲高發(fā)；70歲后逐漸下將降 農(nóng)村高于城市，低50% 明顯的地域分布：在我國

2、以高發(fā)區(qū)為中心呈同心圓由高到低分布：河南32.22/10萬，江蘇29.22 /10萬，山西22.6 /10萬，云南最低1.05 /10萬 民族差異：我國哈薩克最高33.9 /10萬，苗族最低1.09 /10萬 病因?qū)W 煙酒 局部損傷 亞硝胺 霉菌 營養(yǎng)和微量元素 遺傳 病理食管癌的定義：下咽到胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌鱗癌95%西方國家腺癌發(fā)生率上升未分化小細胞癌1%-5%，惡性度高，生長快，較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，中位生存6個月。 病理發(fā)展過程上皮內(nèi)癌或原位癌：上皮層為癌細胞占據(jù)，基底膜完整黏膜內(nèi)癌：少數(shù)細胞侵及或累及黏膜固有層，未穿透黏膜肌層黏膜下癌或早期侵潤癌：癌細胞穿透黏膜肌層侵及黏膜下層。未

3、累及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中晚期癌：侵及肌層或食管全周，或周圍組織，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管癌的自然病程1.重度增生原位癌：5年或更長2.原位癌進展期：約35年3.進展期到死亡：平均小于1年大體分型早期食管癌：隱伏，糜爛，斑塊，乳頭中晚期： 髓質(zhì)型： 蕈傘型 ：突入腔內(nèi)，隆起或外翻 潰瘍型 縮窄型：環(huán)行狹窄，漏斗狀梗阻，2-3cm 腔內(nèi)型：寬基底與食管壁相連播散和轉(zhuǎn)移播散：1.壁內(nèi)播散，黏膜，黏膜下層和肌層有豐富的淋巴管網(wǎng)，1.1淋巴引流主要沿縱行方向引流，1.2上2/3引流方向趨向頭端，下1/3趨向尾端。1.3向上播散明顯大于向下，向上大于5-6cm者不少見1.4跳越轉(zhuǎn)移多見，手術(shù)切除長度要足 直接

4、浸潤 原發(fā)部位不同侵犯的組織器官不同：喉、氣管、無名動脈、胸主動脈等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同部位食管癌（600 例）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 （%）淋巴結(jié)分布上段（67%）中段（51%）下段（71%）胸部淋巴結(jié)上縱隔29.411.49.8中縱隔27.320.714.3下縱隔28.61827.4腹腔淋巴結(jié)胃上部31.832.861.5腹腔動脈04.421.2肝動脈02.09.8血道轉(zhuǎn)移： 以肝、肺、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺常見臨床表現(xiàn)早期：癥狀輕微而不典型，胸骨后灼熱、不適或疼痛，異物感或摩擦感等晚期： 吞咽困難，是食管癌的典型癥狀、常已侵犯食管周徑2/3以上，伴周圍組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進行性加重；縮窄型和

5、髓質(zhì)性型較重；多數(shù)病人如不治療于1年內(nèi)死亡；癥狀的程度與腫瘤大小、手術(shù)切除率和生存率并無平行關(guān)系。梗阻：重者伴返流、持續(xù)吐黏液，因腫瘤浸潤和炎癥引起食管腺和唾液腺分泌增加。疼痛：胸骨后或肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛提示腫瘤外侵或深潰瘍；下胸段或賁門部腫瘤可引起上腹部疼痛，提示有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。出血：嘔血、黑便，及侵犯主動脈引起致死性大出血聲音嘶?。耗[瘤侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移喉返神經(jīng)。體重減輕和厭食終末期癥狀和并發(fā)癥。臨床分期v1987國際抗癌聯(lián)盟的食管癌分段起止點距門齒（cm）胸上段下咽-胸骨切跡上緣18胸上段-氣管分叉24胸上段-賁門上1/232胸上段-賁門下1/240TNM分期Tis原位癌T1黏膜層和黏膜下

6、層T2食管肌層T3食管外膜T4侵犯臨近結(jié)構(gòu)N x區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0無N1有M x遠處轉(zhuǎn)移不詳； M0無； M1有分期v0期 Tis N0 M0v 1期 T1 N0 M0v2期 2A T2 N0 M0 T3 N0 M0 2B T1 N1 M0 T2 N1 M0 3期 T3 N1 M0 T4 任何N M04期 任何 T 任何N M1 4A 任何 T 任何N M1A 4B任何 T 任何N M1B說明：v PT、N、M與臨床分期相同。 PN0縱隔淋巴結(jié)至少檢查6個或以上v 食管癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義 頸段：頸部包括鎖骨上淋巴結(jié) 胸段：縱隔和胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動 脈旁淋巴結(jié) M1A：上胸段食管癌轉(zhuǎn)移

7、到頸部淋巴結(jié)和下胸段轉(zhuǎn)移到腹腔動脈旁淋巴結(jié) M1B：其他遠處器官 食管癌的診斷鋇餐CT腔內(nèi)超聲食管脫落細胞食管鏡 X線表現(xiàn)早期改變：1.扁平型2.隆起型3.凹陷型中晚期改變： 1.髓質(zhì)型 2.蕈傘型 3.潰瘍型 4.縮窄型 5.腔內(nèi)型 確診時85%長度大于5cm.6580%有外侵，以混合型多見。優(yōu)以髓質(zhì)潰瘍型最多。 兇型：明顯的不對稱充盈缺損，扭曲，病灶和正常組織交界呈陡坡或扭曲；善型：對稱性充盈缺損，無扭曲，病灶和正常組織交界是逐漸的；中間型：介于二者之間浸潤型：管壁僵硬，縮窄，食管軸向扭曲，或有深而尖的潰瘍。外生型：管壁柔軟，食管軸向無明顯扭曲。腫瘤主要腔內(nèi)生長。 對判斷預(yù)后和手術(shù)切除性、

8、放療的敏感性均由意義。CT 意義1.判斷腫瘤外侵范圍2.判斷腫瘤浸潤程度3.輔助放療計劃的制定 改變 1.侵犯氣管，支氣管，心包的敏感性90%，特異性80%85%。診斷縱隔、食管旁淋巴結(jié)的敏感性低，尤其是食管旁淋巴結(jié)。2.外侵的標(biāo)準： 1.腫瘤水平食管與正常組織結(jié)構(gòu)間的脂肪界面消失 2.腫塊效應(yīng) 3.脂肪組織填充的食管-降主動脈-脊椎三角消失主動脈侵犯的標(biāo)準：食管-降主動脈脂肪界面消失：90度（主動脈周徑的1/4）：+（80%受侵）45度：-45度90度+-（80%受侵） CT顯像和手術(shù)的比較（上海醫(yī)大腫瘤醫(yī)院）侵犯部位敏感性（%）特異性（%）準確性（%）氣管、支氣管939897主動脈8896

9、94心包949494縱隔淋巴結(jié)489070腹腔淋巴結(jié)619482肝轉(zhuǎn)移7010098腔內(nèi)超聲（ EUS ） 主要價值：判斷腫瘤侵犯的深度和范圍，提高臨床分期的準確性EUS食管壁的分層1.黏膜表層：T12.黏膜深層： T13.黏膜下層： T14.肌層: T25.外膜: T3 739例食管超聲資料T分期的準確性為85%區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性79% 均高于CT 缺點：是高度食管狹窄的患者，超聲探頭難以通過。 食管鏡 直視下觀察腫瘤的位置、形態(tài)和范圍，并可作多點活檢和脫落細胞檢查，進行組織學(xué)分級治療原則以手術(shù)和放療為主1期手術(shù)為主2.3期手術(shù)，或先放療、化療或同時放、化療再手術(shù)；或術(shù)后放、化療4期姑息

10、放、化療，延長生存期，提高生活質(zhì)量 目前的療效(手術(shù)8090)統(tǒng)計單位例數(shù)5年生存率（%）中國醫(yī)科院453829.9日本134922.5邵令芳910731.6張大偉309930.4 術(shù)后5年生存率為 30%左右 放療 約80%的患者需要放療 適應(yīng)癥 早期患者因各種原因不能手術(shù)者 局部偏完無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前放療 中晚期患者的單純放療：根治性、姑 息性1. 術(shù)后放療放療定位方法 最精確的方法體位重復(fù)性好胸部CT掃描，TPS計劃模擬機校位1. 因食管腫瘤（82%）多為偏心性生長，如果以食管鋇透時的管腔為中心，將有部分腫瘤漏照或處于低劑量區(qū)確定照射范圍：根據(jù)CT和X所見腫瘤部位和侵犯范圍確定照射范圍，

11、包括：靶區(qū)和病灶上下34厘米的正常食管，病灶周圍至少2cm正常組織1.臨近的淋巴引流區(qū) 優(yōu)化治療計劃，符合以下條件：腫瘤侵犯范圍包括在90%的等劑量區(qū)內(nèi)亞臨床灶在70%80%的等劑量區(qū)內(nèi)脊髓在70%的等劑量區(qū)外氣管受量70GY 實現(xiàn)優(yōu)化的條件：實現(xiàn)優(yōu)化的條件： 照射野的大小、角度、補償濾片、各野劑量比。至少要做病灶中心和上下、病灶最大截面三四平面優(yōu)化模擬定位檢驗和糾正激光點和定位床平面，定位床的“0 ”位處于激光交會點擺位、固定體位定位中心以TPS優(yōu)化時設(shè)定的靶區(qū)中心為依據(jù) 胸段三野交叉照射，1. 頸及胸廓入口處雙前斜野照射治療實施核心：準確嚴格執(zhí)行放療單CT、模擬機與治療體位完全吻合體位固定防止病人移動射野設(shè)置頸段：30楔形板，雙前斜野60夾角見圖胸廓入口和胸上段的射野 原則：減少氣管受量；確保脊髓受量低于 70%四野盒式照射：前后+雙側(cè)野，劑量比，前：后：左：右=1：0.75：1：1弧形旋轉(zhuǎn)照射30楔形板，雙前斜野60夾角照射三野交叉照射：前野垂直+兩后野斜野（45斜形板），劑量比1：2中胸段射野 三野交叉照射：前野垂直+兩后野斜野，劑量比1：1.5；如兩后野加15楔形板，脊髓