心血管-AS CHD

1、 心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病 (Diseases of Cardiovascular System) 心血管系統(tǒng)疾病的重要性心血管系統(tǒng)疾病的重要性 心血管系統(tǒng)疾病的種類(lèi)心血管系統(tǒng)疾病的種類(lèi)： 、炎癥性疾病炎癥性疾?。猴L(fēng)濕病、感染性：風(fēng)濕病、感染性心內(nèi)膜炎等心內(nèi)膜炎等 2、血管性疾病血管性疾?。焊哐獕翰　ⅲ焊哐獕翰　粥樣粥樣硬化癥等硬化癥等 3、先天性心血管發(fā)育畸形先天性心血管發(fā)育畸形 4、肺源性心臟病肺源性心臟病 5、原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 Atherosclerosis , AS概述：概述： 是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的疾病。是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的疾病。 病變主要發(fā)生在病變主要發(fā)生在

2、大、中大、中A（彈力型、（彈力型、彈力肌型彈力肌型A） 以以A內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，形成含有粥糜樣內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，形成含有粥糜樣物的纖維斑塊，并使物的纖維斑塊，并使A壁變硬為特征。壁變硬為特征。動(dòng)脈硬化（動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis） 泛指動(dòng)脈壁增厚，硬化并失去彈性的泛指動(dòng)脈壁增厚，硬化并失去彈性的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)。一類(lèi)疾病的總稱(chēng)。 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 細(xì)、小動(dòng)脈硬化：見(jiàn)高血壓病細(xì)、小動(dòng)脈硬化：見(jiàn)高血壓病 動(dòng)脈中層鈣化動(dòng)脈中層鈣化 AS是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病，好發(fā)于老年人（病，好發(fā)于老年人（40y以上者發(fā)生率以上者發(fā)生率約為約為25），近年來(lái)，本病的發(fā)病率）

3、，近年來(lái)，本病的發(fā)病率在我國(guó)有明顯增加的趨勢(shì)。此病的危在我國(guó)有明顯增加的趨勢(shì)。此病的危害性在于晚期往往累及心臟冠狀動(dòng)脈害性在于晚期往往累及心臟冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈而引起嚴(yán)重后果及腦動(dòng)脈而引起嚴(yán)重后果。一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）致病因素（一）致病因素 1、高脂血癥、高脂血癥 AS脂質(zhì)成分主要為膽固醇，其次甘油三脂脂質(zhì)成分主要為膽固醇，其次甘油三脂 LDL 、 VLDL、CM （）AS HDL （）AS HDL與與AS的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)的發(fā)生呈負(fù)相關(guān) 2、高血壓、高血壓 血壓血壓 血流沖擊力大血流沖擊力大 對(duì)血管壁的機(jī)械性損傷作對(duì)血管壁的機(jī)械性損傷作用增強(qiáng)用增強(qiáng) 。 AS分布規(guī)律分布規(guī)律:

4、 腹主腹主A后壁及各大中后壁及各大中A分支開(kāi)口處。分支開(kāi)口處。3、吸煙（與、吸煙（與COCO 、尼古丁、鎘等有毒物質(zhì)有關(guān)）、尼古丁、鎘等有毒物質(zhì)有關(guān)） CO HbOCO HbO2 2 A A壁缺氧壁缺氧 內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的清除能力內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)的清除能力 CO CO 誘導(dǎo)中膜平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行、增生，參誘導(dǎo)中膜平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行、增生，參與與AS的發(fā)生。的發(fā)生。4、其它：內(nèi)分泌因素；糖尿?。贿z傳因素等等。、其它：內(nèi)分泌因素；糖尿?。贿z傳因素等等。（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制脂源性學(xué)說(shuō)脂源性學(xué)說(shuō)損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)炎癥學(xué)說(shuō)炎癥學(xué)說(shuō)平滑肌致突變學(xué)說(shuō)平滑肌致突變學(xué)說(shuō)二、病理變化二、病理變化（一）基本病

5、變（一）基本病變 根據(jù)病變發(fā)展過(guò)程，可分為三期根據(jù)病變發(fā)展過(guò)程，可分為三期*: 1、脂紋脂斑期、脂紋脂斑期 2、纖維斑塊期、纖維斑塊期 3、粥樣斑塊期、粥樣斑塊期1、脂紋脂斑期、脂紋脂斑期(1)(1)肉眼觀肉眼觀 動(dòng)脈內(nèi)膜面有黃色的斑點(diǎn)或長(zhǎng)動(dòng)脈內(nèi)膜面有黃色的斑點(diǎn)或長(zhǎng)短不一的條紋，斑點(diǎn)約針帽大??；條紋短不一的條紋，斑點(diǎn)約針帽大?。粭l紋長(zhǎng)約長(zhǎng)約1 15cm5cm，寬約，寬約0.10.10.2cm0.2cm，平坦或微，平坦或微隆起。隆起。(2)(2)光鏡下光鏡下 病灶處為大量泡沫細(xì)胞聚集，大量泡沫細(xì)胞聚集，內(nèi)膜隆起及變形內(nèi)膜隆起及變形。泡沫細(xì)胞有M源性源性（主要）（主要）及SMC源性源性 因脂質(zhì)可被

6、巨噬細(xì)胞吞噬而清除，故該期病變被視為可逆性病變。（AS的早期病變）的早期病變）脂脂紋紋2纖維斑塊期纖維斑塊期（中期）（中期） （1 1）肉眼觀：）肉眼觀：內(nèi)膜表面見(jiàn)散在不規(guī)則的隆起斑內(nèi)膜表面見(jiàn)散在不規(guī)則的隆起斑塊，塊， 約約0.30.32.5cm2.5cm。初期為淡黃或黃色，后期。初期為淡黃或黃色，后期可因膠原纖維玻璃樣變而呈瓷白色（蠟滴可因膠原纖維玻璃樣變而呈瓷白色（蠟滴) )。（2）光鏡下：光鏡下：病灶表面為大量膠原纖維、散在病灶表面為大量膠原纖維、散在的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形成的平滑肌細(xì)胞、少量彈性纖維及蛋白聚糖形成的的纖維帽纖維帽，其下為增生的平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)，其下為增

7、生的平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及其來(lái)源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。胞及其來(lái)源的泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)和炎細(xì)胞。 3粥樣斑塊期粥樣斑塊期（后期）（后期） 有粥糜狀物質(zhì)形成，是有粥糜狀物質(zhì)形成，是ASAS的典型病變。的典型病變。 (1)(1)肉眼觀：肉眼觀：病變病變內(nèi)膜表面隆起、灰黃色。切面可內(nèi)膜表面隆起、灰黃色。切面可見(jiàn)纖維帽下有大量黃色粥糜樣物質(zhì)。見(jiàn)纖維帽下有大量黃色粥糜樣物質(zhì)。 (2)(2)光鏡下：光鏡下：表面：纖維帽（已發(fā)生玻璃樣變性）表面：纖維帽（已發(fā)生玻璃樣變性）深部：有大量粉紅色的無(wú)定形物質(zhì)，其中可見(jiàn)大深部：有大量粉紅色的無(wú)定形物質(zhì)，其中可見(jiàn)大量的膽固醇結(jié)晶量的膽固醇結(jié)晶(HE(HE切片中呈針狀裂隙

8、切片中呈針狀裂隙) ) 底部和周邊：肉芽組織和少量的泡沫細(xì)胞及淋巴底部和周邊：肉芽組織和少量的泡沫細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞。中膜平滑肌萎縮變薄，彈力細(xì)胞為主的炎細(xì)胞。中膜平滑肌萎縮變薄，彈力纖維破壞。纖維破壞。（二）繼發(fā)性改變（二）繼發(fā)性改變* * 1.斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 斑塊內(nèi)新生的斑塊內(nèi)新生的Cap破裂破裂 斑塊內(nèi)形成腫；斑塊內(nèi)形成腫；斑塊出現(xiàn)腔隙性破裂斑塊出現(xiàn)腔隙性破裂 A腔血液灌人斑塊腔血液灌人斑塊內(nèi)內(nèi) 2.斑塊破裂斑塊破裂 纖維帽破裂，粥樣物質(zhì)入血形成栓子；同纖維帽破裂，粥樣物質(zhì)入血形成栓子；同時(shí)，血管表面形成時(shí)，血管表面形成粥樣潰瘍粥樣潰瘍。 3.血栓形成血栓形成 4.鈣化鈣化

9、 5.動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成潰潰瘍瘍出出血血鈣鈣化化復(fù)合病變復(fù)合病變?nèi)?、主要?jiǎng)用}三、主要?jiǎng)用}AS及對(duì)機(jī)體影響及對(duì)機(jī)體影響(一一)、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位：主動(dòng)脈后壁及其分支開(kāi)口處好發(fā)部位：主動(dòng)脈后壁及其分支開(kāi)口處病理變化：管壁變硬，管腔狹窄病理變化：管壁變硬，管腔狹窄后果：由于主動(dòng)脈腔大，血流速度快，后果：由于主動(dòng)脈腔大，血流速度快， 一般不會(huì)造成血管阻塞，但可發(fā)一般不會(huì)造成血管阻塞，但可發(fā) 生栓塞，形成生栓塞，形成動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤，以及造成，以及造成 主動(dòng)脈瓣膜病等。主動(dòng)脈瓣膜病等。(二二)、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈及好發(fā)部位：大腦中動(dòng)脈及Willis動(dòng)脈

10、環(huán)動(dòng)脈環(huán)病理改變：同上病理改變：同上后果：后果： 腦萎縮（腦組織長(zhǎng)期缺血缺氧）腦萎縮（腦組織長(zhǎng)期缺血缺氧） 腦梗死（繼發(fā)斑塊內(nèi)出血或血栓形成）腦梗死（繼發(fā)斑塊內(nèi)出血或血栓形成） 腦出血（小動(dòng)脈瘤破裂）腦出血（小動(dòng)脈瘤破裂）腦軟化（腦軟化（N）（三）、腎動(dòng)脈粥樣硬化（三）、腎動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位：腎動(dòng)脈主干以及分支開(kāi)口處好發(fā)部位：腎動(dòng)脈主干以及分支開(kāi)口處后果：后果： 腎萎縮（腎組織長(zhǎng)期缺血缺氧）腎萎縮（腎組織長(zhǎng)期缺血缺氧） 腎梗死腎梗死 （繼發(fā)斑塊內(nèi)出血或血栓形成）（繼發(fā)斑塊內(nèi)出血或血栓形成） 梗死灶機(jī)化形成凹陷性瘢痕梗死灶機(jī)化形成凹陷性瘢痕 若反復(fù)發(fā)生形成若反復(fù)發(fā)生形成 AS性固縮腎性固縮腎A

11、S性固縮腎性固縮腎（四）、四肢動(dòng)脈粥樣硬化（四）、四肢動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位：下肢較上肢多見(jiàn)且嚴(yán)重好發(fā)部位：下肢較上肢多見(jiàn)且嚴(yán)重后果：后果： 間歇性跛行間歇性跛行 、下肢萎縮、下肢萎縮 （下肢下肢A長(zhǎng)期缺長(zhǎng)期缺血缺氧）血缺氧） 壞疽（繼發(fā)斑塊內(nèi)出血或血栓形成）壞疽（繼發(fā)斑塊內(nèi)出血或血栓形成）下肢下肢AS致壞疽致壞疽(五五)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 見(jiàn)第二節(jié)見(jiàn)第二節(jié) 第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 及冠心病及冠心病一、一、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化1. 好發(fā)部位好發(fā)部位* *： 左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈主干主干左冠狀動(dòng)脈主干、左旋支和

12、后左冠狀動(dòng)脈主干、左旋支和后降支。降支。2.病理改變：病理改變： 冠狀冠狀A(yù)內(nèi)膜呈內(nèi)膜呈新月形新月形增厚；增厚； 管腔呈管腔呈偏心性偏心性狹窄。狹窄。 （偏心性原因：由于解剖學(xué)特點(diǎn)，斑（偏心性原因：由于解剖學(xué)特點(diǎn)，斑塊多發(fā)生于心壁側(cè)，呈半月形。）塊多發(fā)生于心壁側(cè)，呈半月形。） 3.后果后果：冠心病冠心病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。ü谛牟。?（coronary heart disease，CHD）1.概念概念* *： 廣義：廣義：是指冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心肌是指冠狀動(dòng)脈狹窄所致的心肌缺血缺血引起的心臟病。引起的心臟病。 狹義：冠狀狹義：冠狀A(yù)粥樣硬化所引起的

13、心臟病。粥樣硬化所引起的心臟病。2.病變類(lèi)型（臨床表現(xiàn)）：病變類(lèi)型（臨床表現(xiàn)）： （1）心絞痛）心絞痛（2）心肌梗死）心肌梗死 (3) 心肌硬化心肌硬化 （1）心絞痛）心絞痛 概念概念 病因及發(fā)生機(jī)制病因及發(fā)生機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 是是心肌心肌短暫而急劇的短暫而急劇的缺血、缺氧所引起的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。臨床綜合征。心肌缺血、缺氧造成心肌缺血、缺氧造成代謝產(chǎn)物堆積，刺激代謝產(chǎn)物堆積，刺激神經(jīng)末梢所致。神經(jīng)末梢所致?；颊叱Ｔ谀骋徽T因作用下患者常在某一誘因作用下，突發(fā)胸骨后或心前區(qū)壓，突發(fā)胸骨后或心前區(qū)壓榨性或緊縮性疼痛，并可榨性或緊縮性疼痛，并可向左肩或左前臂放射，疼向左肩或左前臂放

14、射，疼痛約持續(xù)十幾秒到幾分鐘痛約持續(xù)十幾秒到幾分鐘。休息或服用硝酸酯類(lèi)藥。休息或服用硝酸酯類(lèi)藥物后緩解。物后緩解。（2）心肌梗死）心肌梗死 概念概念 嚴(yán)重而持久的心肌缺血、缺氧所引起嚴(yán)重而持久的心肌缺血、缺氧所引起的較大范圍的心肌壞死。的較大范圍的心肌壞死。病因與發(fā)生機(jī)制病因與發(fā)生機(jī)制在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上又并發(fā)：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上又并發(fā)： 血栓形成；血栓形成； 斑塊內(nèi)出血；斑塊內(nèi)出血； 冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣 心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重 出血、休克出血、休克。、好發(fā)部位好發(fā)部位* * 左室前壁、心尖部及左室前壁、心尖部及室間隔前室間隔前2/32/3最常見(jiàn)；最常見(jiàn)； 左前降支左前降支 其次

15、為左室后壁、室其次為左室后壁、室間隔后間隔后1/31/3及右心室；及右心室； 右冠狀動(dòng)脈主干右冠狀動(dòng)脈主干 再次左室側(cè)壁再次左室側(cè)壁 左旋支左旋支25%50%10%左左1右右2左左3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 、病理變化病理變化患者可突然發(fā)生胸骨后患者可突然發(fā)生胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，或心前區(qū)壓榨性疼痛，并可向左肩或左前臂放并可向左肩或左前臂放射，疼痛約持續(xù)幾小時(shí)射，疼痛約持續(xù)幾小時(shí)到幾天。休息或服用硝到幾天。休息或服用硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解。酸酯類(lèi)藥物不能緩解。屬于凝固性壞死屬于凝固性壞死；肉眼出現(xiàn)形態(tài)；肉眼出現(xiàn)形態(tài)改變一般改變一般6h后。后。Time line鏡鏡下下灰白陳舊灰白陳舊性梗死灶性梗死灶梗梗死死即即刻刻2小小時(shí)時(shí)3小小時(shí)時(shí)4小小時(shí)時(shí)6小小時(shí)時(shí)8-9小小時(shí)時(shí)4天天7天天2-3周周5周周2月月末末 合并癥及后果合并癥及后果 a a、心力衰竭、心力