呼吸困難出血

1、1會計(jì)學(xué)呼吸困難出血呼吸困難出血第1頁/共158頁第2頁/共158頁第3頁/共158頁X線胸線胸片片正常右側(cè)氣胸左側(cè)胸腔積液第4頁/共158頁n動脈血?dú)夥謩用}血?dú)夥治鑫鰊血常規(guī)、生血常規(guī)、生化檢查化檢查第5頁/共158頁n心電圖、心電圖、超聲心動圖超聲心動圖檢查檢查nCTn肺功能檢肺功能檢查查第6頁/共158頁第7頁/共158頁第8頁/共158頁第9頁/共158頁第10頁/共158頁第11頁/共158頁第12頁/共158頁第13頁/共158頁第14頁/共158頁第15頁/共158頁第16頁/共158頁第17頁/共158頁第18頁/共158頁第19頁/共158頁4.,物排出物排出第20頁/共15

2、8頁第21頁/共158頁第22頁/共158頁第23頁/共158頁第24頁/共158頁第25頁/共158頁第26頁/共158頁第27頁/共158頁第28頁/共158頁喜坐位或前傾位喜坐位或前傾位 臥臥 位位 聽診聽診 雙肺聞及雙肺聞及哮鳴音哮鳴音的響亮程度常提示的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度哮喘的嚴(yán)重程度 可以有鎖骨上窩、肋間隙凹陷可以有鎖骨上窩、肋間隙凹陷第29頁/共158頁第30頁/共158頁癥狀與體征癥狀與體征n突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難呼吸困難n雙肺可聞及散在或彌散性雙肺可聞及散在或彌散性呼氣呼氣相哮鳴音相哮鳴音，呼氣相延長，呼氣相延長第31頁/共158

3、頁重度或危重哮喘重度或危重哮喘n經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 n呼吸困難加重呼吸困難加重n氧合指數(shù)下降氧合指數(shù)下降n心率心率120次次/分；只言片語或不能說話分；只言片語或不能說話n精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙nPaCO2轉(zhuǎn)為正常，或轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg第32頁/共158頁第33頁/共158頁輔助檢查輔助檢查第34頁/共158頁吸 氧迅速控制哮 喘 2受體激動劑抗膽堿能藥物第35頁/共158頁第36頁/共158頁第37頁/共158頁自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸n指無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)指無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)

4、入胸膜腔內(nèi)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)第38頁/共158頁n起病起病突然突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛n呼吸困難呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)n恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克休克 n患側(cè)患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音呼吸音消失消失nX線胸片檢查示線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消，肺紋理消失失第39頁/共158頁X線胸片線胸片第40頁/共158頁nX線胸片線胸片第41頁/共158頁急診處理急診處理第42頁/共158頁（acute heart failure）

5、第43頁/共158頁 急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征官灌注不足和急性肺淤血綜合征 第44頁/共158頁臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)心力衰竭癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動脈觸及交替脈第45頁/共158頁輔助檢查輔助檢查第46頁/共158頁既往史 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基

6、礎(chǔ)心臟病突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓 雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min 心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫主要排除支氣管哮喘，與ARDS及肺梗死相鑒別第47頁/共158頁第48頁/共158頁病因治療病因治療1.高血壓高血壓2.快速心律失?？焖傩穆墒С?.急性心肌梗死急性心肌梗死4.急性主動脈瓣、二尖瓣反流可能需急診手急性主動脈瓣、二尖瓣反流可能需急診手術(shù)術(shù)第49頁/共158頁n體位體位n改善氧供，減輕心肌缺血改善氧供，減輕心肌缺血 n建立靜脈通道建立靜脈通道n嗎啡嗎啡n利尿劑利尿劑 呋塞米呋塞米（速尿速尿）第50頁/共158

7、頁n血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油硝酸甘油、硝普鈉硝普鈉、酚妥拉明酚妥拉明、烏拉地爾烏拉地爾n茶堿類藥茶堿類藥 氨茶堿氨茶堿n正性肌力藥正性肌力藥 洋地黃類洋地黃類、多巴胺多巴胺、多巴酚丁多巴酚丁胺胺n血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測n其他措施其他措施第51頁/共158頁第52頁/共158頁thromboembolism，VTE ）第53頁/共158頁 常見病因 1血栓 2其他栓子 常見誘因1血流淤滯2靜脈管壁 損傷3高凝狀態(tài)第54頁/共158頁第55頁/共158頁第56頁/共158頁第57頁/共158頁第58頁/共158頁第59頁/共158頁存在危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則

8、排除診斷肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物第60頁/共158頁第61頁/共158頁第62頁/共158頁第63頁/共158頁第64頁/共158頁第65頁/共158頁第66頁/共158頁第67頁/共158頁第68頁/共158頁第69頁/共158頁第70頁/共158頁靜脈滴注第71頁/共158頁第72頁/共158頁第73頁/共158頁2第74頁/共158頁第75頁/共158頁第76頁/共158頁第77頁/共158頁第78頁/共158頁第79頁/共158頁第80頁/共158頁（2）間接損傷或繼發(fā)性損傷ACM第81頁/共158頁第82頁/共158頁n起病急，傷后起病急，傷后12 48 h 小

9、時(shí)小時(shí)內(nèi)發(fā)病內(nèi)發(fā)病n常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正正n急性期雙肺可聞及濕啰音急性期雙肺可聞及濕啰音n早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹髟缙谝苑伍g質(zhì)病變?yōu)橹鱪無心功能不全證據(jù)無心功能不全證據(jù)第83頁/共158頁第84頁/共158頁第85頁/共158頁第86頁/共158頁第87頁/共158頁第88頁/共158頁第89頁/共158頁源性肺水腫第90頁/共158頁第91頁/共158頁ALI/ARDSALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下氧分壓仍

10、進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档虯LI/ARDS心源性肺水腫第92頁/共158頁第93頁/共158頁第94頁/共158頁第95頁/共158頁第96頁/共158頁第97頁/共158頁第98頁/共158頁第99頁/共158頁第100頁/共158頁因子、Christmas因子（因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等第101頁/共158頁第102頁/共158頁第103頁/共158頁第104頁/共158頁第105頁/共158頁第106頁/共158頁第107頁/共158頁咯 血

11、支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核 肺 癌 先天肺囊腫 第108頁/共158頁大咯血 搶 救第109頁/共158頁第110頁/共158頁第111頁/共158頁第112頁/共158頁第113頁/共158頁第114頁/共158頁病 史癥 狀 體 征 實(shí)驗(yàn) 室影像學(xué)反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變第115頁/共158頁咯血量感染癥狀與體征，體溫變化止血措施的效果和副作用第116頁/共158頁咯 血急 救控制感染引流 通暢 止血措施防治窒息 介入性治療手術(shù)治療第117頁/共158頁第118頁/共158頁第119頁/共158頁實(shí)驗(yàn)室

12、及輔助查 1） 病原學(xué)檢查 2） 胸部影像學(xué) 3） 纖維支氣管鏡 鑒別診斷病史體征第120頁/共158頁第121頁/共158頁第122頁/共158頁 （一） 病理類型 （二） 臨床表現(xiàn) （三） 輔助診斷方法 （四） 治療原則第123頁/共158頁第124頁/共158頁第125頁/共158頁消化道出血 (gastrointestinal hemorrhage) 表 現(xiàn) 部 位嘔血(hematemesis) 便血(hematochezia) 上消化道出血 下消化道出血 第126頁/共158頁第127頁/共158頁嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查第128頁/共158頁實(shí)驗(yàn)室 放

13、射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡第129頁/共158頁急診胃鏡結(jié)腸鏡出血后2448小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法 第130頁/共158頁（一）失血量評估（二）活動性出血的判斷 （三）病情程度及預(yù)后評估第131頁/共158頁第132頁/共158頁積分5者為高危，34分為中危，02分為低危 注：* 收縮壓100mmHg，心率100次/分； 收縮壓100mmHg，心率100次/分； 收縮壓100mmHg，心率100次/分第133頁/共158頁n嘔血與咯血及口咽鼻部出嘔血與咯血及口咽鼻

14、部出血的鑒別血的鑒別n假性黑便假性黑便n出血部位出血部位n出血病因出血病因第134頁/共158頁第135頁/共158頁u臥床，活動性出血期間暫禁臥床，活動性出血期間暫禁食，監(jiān)測食，監(jiān)測u保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧u立即建立靜脈輸液通道立即建立靜脈輸液通道u查血型交叉試驗(yàn)和備血查血型交叉試驗(yàn)和備血u有意識障礙和排尿困難者需有意識障礙和排尿困難者需留置尿管留置尿管第136頁/共158頁控制活動性出血補(bǔ)充血容量防治并發(fā)癥第137頁/共158頁內(nèi)鏡下止血血管造影介入治療 手術(shù)治療 抗幽門螺桿菌治療 應(yīng)用止血藥物 第138頁/共158頁 止血藥物應(yīng)用 內(nèi)鏡治療 氣囊填塞止血 放射介入治療 外科手術(shù) 預(yù)防再出血 預(yù)防肝性腦病 第139頁/共158頁第140頁/共158頁第141頁/共158頁血尿血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指尿中紅細(xì)胞異常增多第142頁/共158頁第143頁/共158頁癥 狀11.疼痛 2.膀胱刺激癥狀 3.發(fā)熱 4.水腫、高血壓、 少尿 5.其他部位出血 體 征21.腹部觸診2.肛門指診第144頁/共158頁腎 膀 胱尿 道 血 尿 第145頁/共158頁n血、尿常規(guī)血、尿常規(guī)n泌尿系泌尿系X線線nB超超nCT掃描、掃描、MRIn內(nèi)鏡內(nèi)鏡n核素腎圖核素腎圖nDSAn腎穿刺活檢腎穿刺活檢第146頁/共158頁 假性血尿、紅顏色尿、假性血紅蛋白尿 血尿的病