咯血的診斷和治療

1、咯血的診斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸科許文兵咯血的定義u是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。u須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式咯出咯出嘔出、可為噴射狀嘔出、可為噴射狀血色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、

2、泡沫食物殘?jiān)?、胃液食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng)堿性堿性酸性酸性黑便黑便除非咽下，一般沒(méi)有除非咽下，一般沒(méi)有有，可為柏油樣便有，可為柏油樣便出血后痰性狀出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無(wú)痰無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別判斷咯血的程度判斷咯血的程度咯血的程度咯血的程度 少少量咯血：量咯血：500ml/24h 或或100ml/次次 (約占整個(gè)咯血病人的約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)，但死亡率高達(dá)732)咯血的來(lái)源肺肺循環(huán)循環(huán)起于右心室發(fā)出的肺A 提供肺臟的99的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管支氣管循環(huán)循環(huán)發(fā)自于主動(dòng)脈 提供肺臟1血供（為高壓系統(tǒng)）肺肺部部血血供供臨床的咯血臨床的咯血909

3、0以上來(lái)自以上來(lái)自肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。肺栓塞等。肺靜脈出血一般量小肺靜脈出血一般量小,其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān)其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān),尤尤其與左心衰竭有關(guān)其與左心衰竭有關(guān).四大類(lèi)病因1. 疾患疾患: :支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌支氣管肺癌，支氣管結(jié)支氣管結(jié)核核，支氣管炎支氣管炎等等2. 2. 肺部疾患：肺部疾患：肺結(jié)核肺結(jié)核，肺炎肺炎，肺癌，肺癌，肺膿腫，肺膿腫，肺真菌病，等肺真菌病，等3. 3. 肺血管及其他循環(huán)疾患：肺栓塞，肺動(dòng)脈高肺血管及其他循環(huán)疾患：肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，肺淤血（二尖瓣狹窄，

4、急性左心衰），壓，肺淤血（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動(dòng)脈瘤等。主動(dòng)脈瘤等。4. 4. 全身性疾患：全身性疾患：四大類(lèi)病因全身性疾患：全身性疾患： 1 1）結(jié)締組織?。ㄑ苎祝航Y(jié)締組織?。ㄑ苎祝篧egenerWegener肉芽腫，白塞肉芽腫，白塞病，病，SLESLE） 2 2）肺腎出血綜合征，）肺腎出血綜合征，“替代性月經(jīng)替代性月經(jīng)”，子宮內(nèi)，子宮內(nèi)膜異位癥等膜異位癥等 3 3）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。┘毙詡魅静。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。?4 4）血液系統(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜，白血?。┭合到y(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再障，血友病，再障等等最常見(jiàn)的原因：u

5、支氣管炎及支氣管擴(kuò)張，結(jié)核，支氣管肺癌。u由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多. u大咯血的常見(jiàn)病因：支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動(dòng)脈瘤破裂。氣管、支氣管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤 1.肺部炎癥(尤其 是Klebsiella桿 菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移 性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲(chóng)病6.肺血吸蟲(chóng)病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵 血黃素沉著癥11.肺挫傷 1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹

6、窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺 靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋 體病9.肺出血腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò) 張癥子宮內(nèi)膜異位癥 最常見(jiàn)的原因：如果咯血患者急診u生命體征是否平穩(wěn)？u是否為咯血，是否為大咯血（500ml/d or 100ml/次）緊急救治緊急救治+檢查病因檢查病因詢(xún)問(wèn)病史，檢查，診斷詢(xún)問(wèn)病史，檢查，診斷癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀 初步判斷：氣道、肺實(shí)質(zhì)、初步判斷：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血

7、管、全身疾病肺血管、全身疾病 相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo)纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo) 診斷診斷 診斷從病史開(kāi)始1、發(fā)病年齡：u幼年：先心病；幼年：先心??；u兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血特發(fā)性含鐵血特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥黃素沉著癥u青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄窄u40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌歲以上有長(zhǎng)期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌2、咯血量u小量：100ml/d，見(jiàn)于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌）u中等量：100500ml/du大

8、量：500ml/d 或 100ml/次，見(jiàn)于支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫（咯血量不易準(zhǔn)確估計(jì)）3、伴隨癥狀伴隨癥狀u發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦結(jié)核、腫瘤結(jié)核、腫瘤u幼年曾患有麻疹、百日咳幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多痰且痰量較多支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張u既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核u生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲(chóng)病可能生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲(chóng)病可能u生活于水

9、鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)病生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)病u腎臟受累（血尿、蛋白尿）腎臟受累（血尿、蛋白尿）肺出血肺出血+腎受累的疾病腎受累的疾病1 Goodpasture, 2 Wegener肉芽腫，肉芽腫，3 白塞病白塞病體征體征u肺部啰音：肺部啰音：u濕性啰音見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、濕性啰音見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。道血液存積、急性左心衰等。u局限性哮鳴音局限性哮鳴音支氣管狹窄阻塞支氣管狹窄阻塞腫瘤、支氣腫瘤、支氣管異物管異物u鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)肺癌

10、轉(zhuǎn)移肺癌轉(zhuǎn)移輔助檢查重要檢查重要檢查u痰液痰液（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）u胸部胸部X線檢查線檢查u支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查其他檢查其他檢查u血液學(xué)（血血液學(xué)（血RT及分類(lèi)、凝血、肝腎全）及分類(lèi)、凝血、肝腎全）u免疫指標(biāo)（免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗、抗GBM抗體等）抗體等）必要時(shí)行：必要時(shí)行：u肺血管造影、肺血管造影、CTPAu組織活檢組織活檢u心臟超聲心臟超聲u核素顯象（核素顯象（V/Q）等）等胸部x線檢查：u對(duì)咯血的診斷意義重大胸片：肺實(shí)質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病變必

11、要時(shí)做增強(qiáng)CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等胸部x線檢查：u如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性管病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。支氣管炎等。u以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)性疾病以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺u以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病病，如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞肺栓塞、肺梗塞 Case

12、 1u52歲女性，間斷咳嗽、咯血?dú)q女性，間斷咳嗽、咯血8年，再發(fā)年，再發(fā)8天天u1999年年5月月勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭味味，無(wú)發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無(wú)鼻衄及牙齦出血，無(wú)嘔血，無(wú)發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無(wú)鼻衄及牙齦出血，無(wú)嘔血、黑便及便血。、黑便及便血。 03年年5月、月、05年年4月月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約100ml/d， 07年年5-19再次再次咯鮮血約咯鮮血約200ml 查體：無(wú)杵狀指（趾）。查體：無(wú)杵狀指（趾）。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕羅音在濕羅音。

13、u既往：既往：3歲患?xì)q患“肺炎、脊髓灰質(zhì)炎肺炎、脊髓灰質(zhì)炎”。u自自20歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫38-39，予退熱、抗感染，予退熱、抗感染治療，治療，3-4天可緩解。天可緩解。Case 2u43歲女性，8月前出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白痰，易拉絲，痰中帶鮮紅色血塊。伴有午后低熱，體溫最高37.5。近1月痰中有暗紅色血塊，每日咯約5-6口。曾咳出壞死性物質(zhì)。曲霉菌感染：痰液性狀曲霉菌感染：痰液性狀白色，易拉絲，提示可能為真菌感染；白色，易拉絲，提示可能為真菌感染；X X片顯示曲霉菌片顯示曲霉菌特征性的改變；特征性的改變；曲霉曲霉菌感染可以出現(xiàn)咯血、胸片有特異性的征象菌感染可以出現(xiàn)咯

14、血、胸片有特異性的征象支氣管鏡檢查 咯血病因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳，新近急性出血后,內(nèi)鏡有決定意義,尤其對(duì)于大咯血可發(fā)現(xiàn)一些前兩者不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如氣管或支氣管的非特異性潰瘍、靜脈曲張、呼吸道的內(nèi)膜結(jié)核更加準(zhǔn)確地明確出血部位，經(jīng)支氣管鏡施行活組織檢查、分泌物吸取、防污染毛刷采樣、支氣管肺泡灌洗等。如BALF可以提供細(xì)胞學(xué)：肺泡出血、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的實(shí)施提供依據(jù)，同時(shí)也可對(duì)出血部位直接進(jìn)行局部止血治療。肺泡出血：肺泡出血：BALFBALF為洗肉水樣為洗肉水樣肺血管CTPA、三維重建u有助于確定及肺血管疾病 如肺栓塞、 肺動(dòng)靜脈瘺、 肺血管瘤的診斷Ca

15、se 3u年輕女性，2周內(nèi)2次大咯血共約1000ml，無(wú)既往心肺疾病史肺動(dòng)-靜脈畸形肺活檢u經(jīng)支氣管鏡活檢TBLBu經(jīng)皮肺穿刺活檢u胸腔鏡、縱隔鏡、開(kāi)胸肺活檢Case 4u48y/o, maleuT37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290%uSeven weeks of cough and bloody sputumuCBC：Eos%，Plt ；ESR uUrine：pro（+）uCT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungsuBAL: acid-f

16、ast bacilliLung-Biopsy Specimen Showing Diffuse Granulomatous Tissue Artery with Several Histiocytic Giant Cells in the Media and Adventitia immunofluorescence test：c-ANCA (+) biopsy咯血的診斷流程咯血病史&體檢咯血嘔血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其他消化系統(tǒng)疾病-+血液&痰檢查、肺部CT、纖維支氣管鏡、核素顯象、肺血管造影肺部淤血、心

17、影大周?chē)膊》我安∽兎螌?shí)質(zhì)&間質(zhì)炎癥性： 肺炎、 膿腫、結(jié)核其他：肺真菌/寄生蟲(chóng)感染、肺栓塞、異物腫瘤性：肺癌支氣管病變 支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、結(jié)核、腫瘤結(jié)締組織病循環(huán)系統(tǒng)疾病大咯血的治療u一般治療：u建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征u向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥）u鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵(lì)將血咳出，但若劇烈可適當(dāng)用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類(lèi)中樞抑制劑）u暫時(shí)禁食特殊處理止血u止血藥物u選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療u緊急外科手術(shù)治療u（支氣管鏡止血）止血藥物u垂體后葉素 u立止血 u安絡(luò)血 u止血芳酸 u云南白藥 u酚妥拉明u硝酸甘油 止血藥-垂體后葉素具體用藥方法：u510U，用

18、20ml 25葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，520min推完。必要時(shí)隔6h以上可重復(fù)注射。u1020U加入10葡萄糖液300500ml中靜脈滴注，維持35d，以鞏固效果u300U靜脈泵入，0.10.2U/min現(xiàn)病史u男性患者, 56歲u主訴:咳嗽、咳痰2年，咯血2天 u患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，未在意未診治。u3月前出現(xiàn)痰量增多伴發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、胸悶、憋氣，Tmax 38，外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見(jiàn)小斑片影。予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院。u2天前晨起咯鮮血十余口，伴乏力，無(wú)頭暈、心悸、胸痛，于2006-1-31急診收住入院。u夜眠不佳，精

19、神可，二便如常，體重未有明顯變化。既往史&個(gè)人史u既往史：年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。1987年行半月板切除術(shù)。否認(rèn)心臟病、糖尿病、高血壓、肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。u個(gè)人史：生長(zhǎng)于北京，為“木匠”。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年，10年前均已經(jīng)戒。否認(rèn)放射線及毒物接觸史。u婚育史，家族史（-）。入院查體： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 神清，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無(wú)出血。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率75bpm,律齊，心音有力，未及雜音。腹部觸診劍下有不適感，余（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。雙下肢不腫。病例特點(diǎn)1. 老年男性，慢性病程，急性起病。2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天為主要表現(xiàn)。外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見(jiàn)小斑片影3. 既往年輕時(shí)即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年。4. 入院查體： T 36.4 P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg 腹部觸診劍下有不適感，余均為（-）入院處理：u1.監(jiān)護(hù)3.止血：予垂體后葉素、三硝持續(xù)泵入4.禁食禁水5.尋找咯血