特殊病理生理狀況患者抗菌藥物的應(yīng)用

1、主要內(nèi)容一、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用二、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用四、新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用五、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用六、免疫缺陷患者抗菌藥物的應(yīng)用一、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜。許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化、解毒 和清除。 肝功能損害時(shí)藥物的體內(nèi)過(guò)程會(huì)受到不同程度的影響。藥物在肝內(nèi)的代謝 第一期是在肝臟氧化還原或水解酶的作用下藥物被氧化還原或水解，所產(chǎn)生代謝物的生物活性與母藥不同，并可產(chǎn)生毒性。 第二期是在肝臟轉(zhuǎn)移酶的作用下代謝物與葡糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等形成極性增加、可溶解的代謝物，易從膽汁或尿中排泄

2、，這些代謝產(chǎn)物大多數(shù)毒性較低。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) 藥物在肝內(nèi)代謝過(guò)程中細(xì)胞色素P450時(shí)最重要的藥物代謝酶。 藥物代謝可屬第一期，也可屬第二期或二期兼有。 肝臟具有相當(dāng)大的代償能力，因此只有肝功能嚴(yán)重受損時(shí)才會(huì)發(fā)生藥動(dòng)學(xué)的明顯改變。引起藥動(dòng)學(xué)改變的因素 肝臟自身代謝和清除能力的降低，常見(jiàn)于嚴(yán)重的急性病毒性肝炎伴肝實(shí)質(zhì)明顯損害時(shí)。 肝硬化門脈高壓側(cè)枝循環(huán)的建立，減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用。引起藥動(dòng)學(xué)改變的因素 肝病時(shí)藥物與蛋白質(zhì)的親和力降低，以及肝損害時(shí)清蛋白合成的減少均使藥物游離部分增加，對(duì)抗菌藥物而言，即具抗菌活性的游離部分增加。 肝硬化門脈高壓時(shí)胃腸道粘膜瘀血、水腫、并常伴

3、慢性炎癥而增厚，可因食管、胃底靜脈曲張、破裂等情況而明顯影響口服藥物的吸收過(guò)程。肝臟損害部位不同對(duì)藥物代謝的影響 肝臟病變累及肝小葉，則影響明顯，多見(jiàn)于病毒性肝炎，也可見(jiàn)于酒精性肝炎患者。 在原發(fā)性膽汁肝硬化的早期，病變主要累及門脈區(qū)，對(duì)藥物肝內(nèi)代謝的影響不明顯，直至終末期肝實(shí)質(zhì)受損時(shí)才表現(xiàn)為肝臟代謝藥物功能的減退。 某些藥物對(duì)肝藥酶有誘導(dǎo)作用，如利福平在療程中血藥濃度可因藥物肝內(nèi)代謝加速而降低，但在肝功能損害者，對(duì)肝藥酶的誘導(dǎo)作用減少，致血藥濃度較正常人明顯增高。肝功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥物的依據(jù) 目前常用的肝功能實(shí)驗(yàn)并不能反映肝臟對(duì)藥物的代謝清除能力，因此不能作為調(diào)整給藥方案的依據(jù)。 肝病時(shí)抗

4、菌藥物選用及其給藥方案制定的參考： 肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響 肝病時(shí)該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性1、由肝臟清除但仍可應(yīng)用的抗菌藥物 這類藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)，肝病患者仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。 屬此類情況者有紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林酶素等。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用 除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳酸鹽等主要由肝膽系統(tǒng)清除，膽汁中濃度可達(dá)血藥濃度的數(shù)十倍，但在功能減退患者中并無(wú)藥物濃度在血中急驟升高或肝毒性的報(bào)道，因此可按原劑量或略減量謹(jǐn)慎使用。 阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者消除半衰期延長(zhǎng)

5、，肝功能減退者使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，并減量應(yīng)用。 克拉霉素在中、重度肝功能減退者藥時(shí)曲線下面積 （AUC） 改變不大，如同時(shí)伴腎功能損害時(shí)需調(diào)整劑量應(yīng)用?？肆置顾亍⒘挚擅顾氐膽?yīng)用 克林霉素在肝病時(shí)清除半衰期明顯延長(zhǎng)，自正常的3h延長(zhǎng)至6.4h，清除減慢，血藥濃度升高，可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高；也有在嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)用未見(jiàn)明顯毒性反應(yīng)報(bào)道，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并需減量給藥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。 林可霉素應(yīng)用于肝病的報(bào)道較少，但肝病時(shí)其清除減少，故也宜減量慎用。2、由肝臟清除或代謝應(yīng)避免應(yīng)用的抗菌藥物 這類藥物主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量的藥物經(jīng)肝清除或代謝，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，因此該類藥物

6、在肝病時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。 此類藥有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑等。 氯霉素、紅霉素酯化物的應(yīng)用 氯霉素：肝功能減退時(shí)，氯霉素與葡糖醛酸的結(jié)合作用受損，使未代謝藥物的血藥濃度升高，可發(fā)生氯霉素對(duì)血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，如抑制紅細(xì)胞生成等；也可出現(xiàn)黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。 紅霉素酯化物：肝病患者應(yīng)用易出現(xiàn)黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等毒性反應(yīng)。利福平、氨芐西林酯化物的應(yīng)用 利福平：該藥有肝毒性，并可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶的結(jié)合，導(dǎo)致高膽紅素血癥。肝病患者應(yīng)用后更易發(fā)生，與異煙肼合用于肝病患者更易導(dǎo)致肝毒性，應(yīng)避免應(yīng)用。 氨芐西林酯化物：肝病時(shí)酯水解后

7、的毒性產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚，導(dǎo)致毒性發(fā)生。異煙肼的應(yīng)用 異煙肼：該藥參與藥物肝代謝的酶系統(tǒng)存在著遺傳變異，正常人中存在著異煙肼快乙?；吐阴；瘍煞N情況，慢乙?；叩南胨テ诳蔀榭煲阴；叩?2 倍。肝功減退者應(yīng)用該藥后，具有肝毒性的代謝產(chǎn)物乙酰肼排泄減慢，尤對(duì)慢乙?；吒鼮槊黠@，可導(dǎo)致肝毒性。兩性霉素B、四環(huán)素類的應(yīng)用 兩性霉素B：該藥可致肝毒性和黃疸，肝功能減退者應(yīng)用更易導(dǎo)致肝毒性，因此嚴(yán)重肝病患者禁止使用該藥。 四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素可致嚴(yán)重肝脂肪變性，肝病時(shí)應(yīng)用尤其容易導(dǎo)致肝損害，應(yīng)避免應(yīng)用。半合成四環(huán)素類尚未見(jiàn)肝毒性的報(bào)道?；前奉?、酮康唑、咪康唑的應(yīng)用 磺胺藥：這類藥物在肝內(nèi)代謝，可

8、致肝損害，并可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白與其結(jié)合，引起高膽紅素血癥，肝病時(shí)避免應(yīng)用。 酮康唑、咪康唑：兩者主要在肝內(nèi)代謝滅活，嚴(yán)重肝病患者應(yīng)避免應(yīng)用，如確有指征可在監(jiān)測(cè)血藥濃度后謹(jǐn)慎應(yīng)用。3、經(jīng)肝、腎兩途徑清除應(yīng)減量應(yīng)用的抗菌藥物 這類藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高得更明顯。嚴(yán)重肝病時(shí)需減量應(yīng)用。 此類藥物有脲基青霉素類的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林，嚴(yán)重肝病時(shí)阿洛西林需減量50%。頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等也經(jīng)肝、腎排泄，尤以前兩者自肝膽系統(tǒng)排出為多，可排除給藥量的40%，在嚴(yán)重肝病時(shí)，尤其肝腎功能均減退時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用。4、經(jīng)腎排泄

9、不需調(diào)整劑量應(yīng)用的抗菌藥物 該類藥物經(jīng)腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量應(yīng)用。 這類藥物有氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米卡星等）青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類等。 環(huán)丙沙星和諾氟沙星在肝硬化患者中藥動(dòng)學(xué)參數(shù)改變不大，不需減量。5、肝功減退時(shí)氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用 主要經(jīng)肝臟代謝的培氟沙星在肝硬化患者中清除半衰期明顯延長(zhǎng)，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥并減量；氟羅沙星在肝硬化伴腹水患者需減半應(yīng)用；氧氟沙星在肝硬化患者中高峰血藥濃度及清除半數(shù)期略增及延長(zhǎng)，應(yīng)減量應(yīng)用。 由于氟喹諾酮血藥濃度增高后易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如抽搐等），因此肝功能不全有指征應(yīng)用該類藥物時(shí)應(yīng)測(cè)定藥物濃度，作為劑量調(diào)整的參考。二、腎功能

10、減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 腎功能減退的感染者接受抗菌藥物治療時(shí)，主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物及代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚，以致發(fā)生毒性反應(yīng)，一些腎毒性抗菌素尤易發(fā)生此種情況；因此腎功能減退時(shí)根據(jù)患者情況調(diào)整給藥方案是使抗菌治療有效而安全的重要措施。腎功能減退時(shí)的抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué) 1、對(duì)消除過(guò)程的影響 2、對(duì)吸收過(guò)程的影響 3、對(duì)體內(nèi)分布過(guò)程的影響 4、對(duì)藥物代謝的影響對(duì)消除過(guò)程的影響 抗菌藥物在體內(nèi)經(jīng)腎和非腎途徑清除，腎功能降低導(dǎo)致經(jīng)腎清除藥物的消除半衰期(t1/2)延長(zhǎng)，從而使體內(nèi)藥物消除減慢、血藥濃度升高。 一些毒性較大的抗菌藥物，尤其毒性反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)者，如氨基糖苷類，則必須調(diào)整藥物的維持量，而

11、首次劑量仍可按原量給予；尤其在藥物半衰期延長(zhǎng)的情況下，首劑給藥以盡快達(dá)到體內(nèi)有效血藥濃度對(duì)治療嚴(yán)重感染至關(guān)重要。對(duì)吸收過(guò)程的影響 腎功能衰竭時(shí)藥物的吸收速率以及吸收程度均可降低?？诜蚣∽⑽站鶞p少，此與患者的一般情況差有關(guān)。因此腎功能衰竭伴嚴(yán)重感染的患者均應(yīng)采用靜脈注射給藥。對(duì)體內(nèi)分布過(guò)程的影響 藥物的分布容積（Vd）在腎功能減退時(shí)可因多種因素的影響而發(fā)生變化，如水腫、脫水，又如血漿清蛋白的降低使藥物與蛋白結(jié)合減少，藥物游離部分增多，使分布容積增大，但最終血藥濃度值一般仍較正常腎功能者略低。對(duì)藥物代謝的影響 藥物經(jīng)腎小管分泌或肝代謝后大多數(shù)極性升高，成為易溶的代謝物自腎排泄。腎功能減退時(shí)，此

12、類代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚，生物轉(zhuǎn)化的結(jié)果常使藥物的抗菌活性消失或降低，而毒性則可升高?？咕幬镆装l(fā)生腎毒性的原因 腎臟血供豐富，腎組織中藥物濃度高。 藥物由腎小管分泌或再吸收，使腎小管細(xì)胞接觸的藥物濃度遠(yuǎn)較其他組織、器官高。 腎臟內(nèi)皮細(xì)胞表面積大，易于成為抗原抗體復(fù)合物的沉積場(chǎng)所。 腎功能損害時(shí)主要經(jīng)腎排泄藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚明顯，成為加重腎毒性或其他系統(tǒng)毒性的重要原因。腎功減退時(shí)抗菌藥物劑量調(diào)整的依據(jù) 腎功能損害程度 抗菌藥物對(duì)腎毒性的大小 藥物的體內(nèi)過(guò)程，即藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。 藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度 藥物半衰期是調(diào)整用藥的重要依據(jù)； 因個(gè)體差異，腎功嚴(yán)重受損者最好進(jìn)行血藥濃度

13、監(jiān)測(cè)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案。腎功能減退時(shí)抗菌藥物選用 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)代謝過(guò)程和排泄途徑，對(duì)腎臟和其他重要臟器毒性的大小，可將抗菌藥分為： 原劑量或劑量略減者 劑量適當(dāng)調(diào)整者 劑量必須減少者 不易應(yīng)用者原劑量或劑量略減的抗菌藥物 這類藥物由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄，可用原劑量；包括大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、青霉素和頭孢菌素的部分品種。 腎功輕度損傷時(shí)可用原劑量，中度損傷時(shí)應(yīng)略減量的品種有氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟。 氯霉素、兩性霉素B雖然t1/2變化不大，但因兩藥對(duì)血液和腎臟毒性，因此應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊后再予以減量應(yīng)用?？蓜┝啃柽m當(dāng)調(diào)整的抗菌藥物 這類藥物

14、無(wú)明顯腎毒性或輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)積聚，t1/2延長(zhǎng)，因此在腎功減退時(shí)均需根據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整劑量。 如青霉素血藥濃度超過(guò)100mg/l或腦脊液濃度超過(guò)8mg/l 時(shí)則有出現(xiàn)“青霉素腦病”的可能；在青霉素每日劑量超過(guò)1000萬(wàn)U ，而患者的內(nèi)生肌酐清除率低于0.334 ml/s 時(shí)，則很易發(fā)生。梭芐西林治療嚴(yán)重銅綠假單孢菌感染時(shí)劑量大，腎功減退者除有發(fā)生“腦病”外，還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。劑量必須減少的抗菌藥物l這類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄。氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑量時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度以防耳腎毒性的發(fā)生；血液透析可清除大部分氨基糖苷類，

15、因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析后也需補(bǔ)給劑量。多粘菌素類腎毒性大，盡量避免應(yīng)用。不宜應(yīng)用的抗菌藥物 這類藥物有四環(huán)素類（多西環(huán)素除外）呋喃類、奈啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和奈啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。腎功能減退時(shí)給藥方案的調(diào)整 根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量 根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案 根據(jù)腎功試驗(yàn)調(diào)整劑量 即在腎功能輕、中和重度損害時(shí)，將每日劑量分別降為原劑量的1/22/3，1/51/2和1/101/5。 腎功能試驗(yàn)中以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價(jià)值；在腎功正常時(shí)其為1.5032.004 ml/s，腎功能

16、輕度損傷時(shí)為0.8351.336 ml/s ，中度損傷時(shí)為0.1670.835 ml/s ，重度損傷時(shí)低于0.16 ml/s。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔 腎損傷時(shí)藥物劑量可以減量或延長(zhǎng)給藥間隔，延長(zhǎng)給藥間隔常使血藥濃度波動(dòng)幅度增大，可影響嚴(yán)重感染的療效；腎損傷時(shí)減量更適宜，也可兩種方法結(jié)合應(yīng)用；首次劑量仍按正常劑量給予。 除阿奇霉素、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素和乙胺嘧啶劑量可維持原劑量外，大多數(shù)抗菌藥物均需減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案 對(duì)于毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等藥物調(diào)整給藥劑量和給藥間隔最理想的方法就是通過(guò)測(cè)定血藥濃度設(shè)

17、計(jì)個(gè)體化的給藥方案。 個(gè)體化給藥方案的擬訂可按峰谷濃度法調(diào)整，此法簡(jiǎn)便易行，但非定量，僅作粗略估算；也可按藥動(dòng)學(xué)方法計(jì)算其給藥劑量和給藥間隔，該法較為準(zhǔn)確；最好將兩種方法結(jié)合起來(lái)進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)。腎功能衰竭者透析治療時(shí)抗菌藥物劑量的調(diào)整 某些抗菌藥物可通過(guò)透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時(shí)需補(bǔ)給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時(shí)劑量則不需調(diào)整。 氨基糖苷類、多數(shù)內(nèi)酰胺類可通過(guò)透析清除，需補(bǔ)給劑量。 氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩性霉素B等不受影響，無(wú)需補(bǔ)充劑量。 三、老年患者抗菌素的應(yīng)用 老年人具有與成年人

18、不同的生理特點(diǎn)，因此抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程也有相應(yīng)改變。老年人抗感染應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理使用。 由于抗菌藥物在老年人體內(nèi)過(guò)程的改變，尤其是藥物體內(nèi)清除的減少，血藥濃度的增高，以及老年患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等原發(fā)疾病的增多，使得在抗菌治療中易發(fā)生不良反應(yīng) 。老年人抗菌治療中應(yīng)注意 盡量避免使用毒性大的抗菌藥物 如確有指征應(yīng)用該類藥物時(shí)需調(diào)整給藥方案。這類藥物有氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素，老年患者應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，或根據(jù)患者的內(nèi)生肌酐清除率減量應(yīng)用。老年人抗菌治療中應(yīng)注意 減量應(yīng)用毒性低的內(nèi)酰胺類抗菌素 這類藥物雖然毒性低微，但大

19、多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，老年患者的藥物清除明顯減少，t1/2延長(zhǎng)，因此宜根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率降低情況調(diào)整劑量應(yīng)用。一般無(wú)腎病史的70歲以上患者可減半量應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。老年人抗菌治療中應(yīng)注意 老年人感染時(shí)宜用殺菌劑 由于免疫功能降低和組織器官功能退化，病灶內(nèi)細(xì)菌的清除更有賴于抗菌藥物的殺菌作用。 四、新生兒和小兒抗菌藥物的應(yīng)用 藥物在新生兒體內(nèi)的分布容積和新生兒的體表面積均較成人為大，因此新生兒抗菌藥物用量較按體重計(jì)算者略高，但由于其腎發(fā)育不成熟，藥物半衰期可較成人長(zhǎng)數(shù)倍，因此給藥間隔一般較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)。這種情況適用于毒性低、主要由腎排泄的內(nèi)酰胺類抗菌素，如青霉素、頭孢菌素等。 新生兒

20、患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒期由于肝酶系統(tǒng)的不足，腎排泄能力的不完備，一些毒性大的抗菌藥物，如主要經(jīng)肝代謝的氯霉素、磺胺藥，主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素、四環(huán)素類等均應(yīng)盡量避免應(yīng)用。如確有指征應(yīng)用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氯霉素等時(shí)，必須有血藥濃度測(cè)定，并個(gè)體化給藥，以保證治療安全有效。多粘菌素類、四環(huán)素類、磺胺類、呋喃類均不宜選用。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 氟喹諾酮類藥物不宜在新生兒中應(yīng)用。 新生兒組織對(duì)化學(xué)性刺激的耐受性較差，肌注抗菌藥物時(shí)易出現(xiàn)硬結(jié)而影響吸收。因此新生兒不易肌注給藥。 新生兒體重和組織器官的成熟與日俱增，藥動(dòng)學(xué)過(guò)程不斷雖日齡的增長(zhǎng)而變化，因此需按照日齡的不同而調(diào)

21、整給藥方案。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者盡量避免使用氨基糖苷類抗菌藥，這類藥物具有明顯的耳、腎毒性。 臨床確有應(yīng)用指征又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物。 用藥期間嚴(yán)密觀察藥品不良反應(yīng)。 有條件的，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，進(jìn)行個(gè)體化給藥。小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素也有一定的耳、腎毒性，小兒有明確指征時(shí)方可應(yīng)用，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，進(jìn)行個(gè)體化給藥。 四環(huán)素不可用于8歲以下小兒。 喹諾酮避免用于18歲以下小兒。五、抗菌藥物在妊娠期和哺乳期患者中的應(yīng)用 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用 孕婦接受抗菌藥物治療時(shí)必須考慮到藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響，既能治愈母體的

22、感染，對(duì)胎兒也必須安全，因此須根據(jù)藥物在孕婦和胎兒體內(nèi)藥理學(xué)特點(diǎn)用藥。 孕婦血漿容量增多，血漿蛋白量減少，在使用常用劑量情況下，血藥濃度較正常人為低。當(dāng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦用慶大霉素時(shí)，其血藥濃度可較非妊娠期婦女應(yīng)用相同劑量時(shí)約低50%。妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期間血流增速，腎血流量、腎小球過(guò)濾和肌酐清除率均增加，使主要通過(guò)腎清除的慶大霉素、阿米卡星等氨基糖苷類、大多數(shù)青霉素類和頭孢菌素類的消除加快，血藥濃度降低；因此妊娠期用藥劑量應(yīng)略高于一般常用量。 但妊娠期由于肝臟負(fù)荷的增加，易發(fā)生肝臟損害，因此避免應(yīng)用四環(huán)素、紅霉素酯化物。 妊娠期抗感染藥物的選擇 禁用有致畸或明顯毒性的抗菌藥物 妊娠3個(gè)月以上

23、的孕婦應(yīng)用四環(huán)素可使胎兒骨骼發(fā)育延遲，乳齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全和乳齒形成異常； 磺胺類引起新生兒黃疸，妊娠后期不易應(yīng)用； TMP和乙胺嘧啶均可抑制葉酸代謝，并有致畸可能，妊娠期不易應(yīng)用，妊娠早期禁用。 氯霉素對(duì)造血系統(tǒng)有毒性，且有引起早產(chǎn)兒、新生兒灰嬰綜合征的可能，所以在妊娠后期，尤其是臨近分娩期時(shí)不可應(yīng)用； 甲硝唑、利福平、金剛烷胺、碘苷、阿糖腺苷有致畸作用，妊娠期間不可應(yīng)用。 妊娠期抗感染藥物的選擇 對(duì)母體和胎兒有一定毒性的抗菌藥物應(yīng)避免在妊娠全過(guò)程中應(yīng)用 氨基糖苷類可致胎兒聽(tīng)神經(jīng)損害，易出現(xiàn)先天性聾啞；如確需應(yīng)用則應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。 萬(wàn)古霉素耳腎毒性明顯，避免選用；但有絕對(duì)指征，又無(wú)替代，

24、可在血藥濃度監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量應(yīng)用，對(duì)已有腎功能減退的孕婦仍不易應(yīng)用。 喹諾酮類藥物有致軟骨損害的可能，應(yīng)避免應(yīng)用； 異煙肼干擾維生素B6的代謝，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，避免應(yīng)用。 氟胞嘧啶有致畸可能，權(quán)衡利弊后慎用； 呋喃妥因可致溶血反應(yīng)，應(yīng)避免應(yīng)用。 妊娠期抗感染藥物的選擇 妊娠期間可選用的抗菌藥物 青霉素類、頭孢菌素類、其他內(nèi)酰胺類，因它們的毒性低、無(wú)致畸作用； 除酯化物外的大環(huán)內(nèi)酯類，因不易透過(guò)血胎屏障，且毒性較低可選用； 林可霉素和克林霉素，必要時(shí)也可慎用； 林霉素毒性低，可應(yīng)用。 哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮對(duì)乳兒的影響 磺胺藥和異煙肼分泌致乳汁中的量較多，其在乳汁

25、中濃度與母體血藥濃度相等，可能導(dǎo)致核黃疸；在先天缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶的乳兒，則有導(dǎo)致溶血性貧血的可能。 氯霉素、紅霉素和四環(huán)素也有相當(dāng)量分泌至乳汁中，乳汁中濃度約為母體濃度的一半。 青霉素類和頭孢菌素類乳汁濃度低，口服不吸收，對(duì)乳兒影響小，哺乳期可以應(yīng)用。六、免疫缺陷者感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 正常人具有物理和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以預(yù)防各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱為免疫缺陷者感染。 免疫缺陷者感染的抗菌藥物治療原則 盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。 根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物。 選用的抗菌藥物具備下列條件：殺菌劑，對(duì)病原體有高度活性，在感染部

26、位可達(dá)到有效濃度，毒性低，不宜導(dǎo)致耐藥性出現(xiàn)。 抗菌藥物以靜脈給藥、足量。 盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷。 免疫缺陷者感染的經(jīng)驗(yàn)治療 對(duì)于腫瘤或血液病患者經(jīng)化療后發(fā)生粒細(xì)胞減低和發(fā)熱最為常見(jiàn)，而臨床上有明顯感染灶或病原檢查呈陽(yáng)性者僅占少數(shù)。臨床實(shí)踐證實(shí)此種患者在送驗(yàn)各種標(biāo)本后，不失時(shí)機(jī)地開(kāi)始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療可使感染的發(fā)病率和病死率大幅度下降。傳統(tǒng)用藥方案 通常采用一種具有抗銅綠假單孢菌活性的內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥，或兩種內(nèi)酰胺類（其中一種應(yīng)具有抗銅綠假單孢菌活性）聯(lián)合應(yīng)用。隨著近年來(lái)具有廣譜和強(qiáng)大抗菌活性的藥物的普遍應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)治療方案趨向于：?jiǎn)嗡幹委?；某些情況可適當(dāng)采用口服劑；非細(xì)菌感染

27、漸漸增多，抗病毒藥、抗真菌藥及抗原蟲(chóng)藥的應(yīng)用增多。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)治療方案 靜脈給藥，及早應(yīng)用。 中性粒細(xì)胞低于500106/L或白細(xì)胞迅速減低者，阿米卡星+哌拉西林（或頭孢他啶或頭孢哌酮），對(duì)青霉素過(guò)敏者改用氨曲南+萬(wàn)古霉素。 粒細(xì)胞減低、患者年齡在60歲以上或血肌酐值在106.08mol/L以上、或有第八對(duì)腦神經(jīng)損害、或合用腎毒性藥物者選用哌拉西林+頭孢他啶。 粒細(xì)胞數(shù)在500106/L以上，病情穩(wěn)定者，選用阿米卡星+苯唑西林（或氯唑西林或頭孢唑啉）；或單用第三代頭孢菌素或單用亞胺培南。 有下列情況時(shí)加用：彌漫性肺浸潤(rùn)加用MSZTMP；多發(fā)性肺實(shí)變加用紅霉素或克拉霉素；導(dǎo)管感染加用萬(wàn)古霉素；嚴(yán)重腹瀉或有明顯腹部癥狀者加用甲硝唑?？咕幬镌诿庖呷毕菡吒腥窘?jīng)驗(yàn)治療中評(píng)價(jià) 第三代頭孢菌素：已證實(shí)頭孢他啶單藥治療與聯(lián)合療法的療效相同，可作為起始治療，但在粒細(xì)胞減低的全部過(guò)程中約59%的病例給藥方案需做一定調(diào)整。因本藥物對(duì)腸球菌屬、MRSA、部分凝固酶陰性葡萄