TB in China 20160719

1、Controlling TB in Controlling TB in ChinaChinaJianming WangDepartment of EpidemiologySchool of Public Health, Nanjing Medical UniversityEMAIL: 1Infectious diseases are caused by pathogenic microorganisms, such as bacteria, viruses, parasites or fungi. can be spread, directly or indirectly, from one

2、person to another. 2Incidence of infectious diseases (A & B) from 1978 to 2008 in China2364.89/100,0002364.89/100,000268/100,000268/100,000Incidence rateDirect reporting network system3 1950-1970 1950-1970 Smallpox, malaria, measles, dysentery, whooping cough, human plague, tuberculosis, schisto

3、somiasis, typhoidInfectious diseases were the leading causes of death in ChinaLack of nutritionLack of health care services中華傳染病雜志20114pIn 1951: Smallpox, 60,000 casespIn 1952: Malaria, 293 million casespIn 1959,1967 and 1977: Epidemic cerebrospinal meningitis中華傳染病雜志2011For example:51970-2000GDP Inf

4、ectious diseaseIncidence rate (type A&B)Per capita GDP62000- Incidence rate of infectious diseases in China declined significantly. Vaccine preventable diseases were well controlled. National EPI (expanded planned immunization) programme: Hepatitis B, tuberculosis, polio, whooping cough, diphthe

5、ria, tetanus, measles, hepatitis A, epidemic cerebrospinal meningitis, encephalitis, rubella, mumps, epidemic hemorrhagic fever, anthrax, leptospirosis (15 types)7Measles(1950-2008)Measles(1950-2008)Incidence ratePlanned immunizationElimination program8Malaria (19842006)Trends in Parasitology Vol.26

6、 No.5(per 100000 population)9What are the major infectious diseases in China now?10Leading infectious diseases in China*RankInfectious diseasesNew cases1Viral hepatitis12189462Tuberculosis8640153Syphilis4339744Bacillary and amoebic dysentery1389175Gonorrhea100245*2015 datahttp:/RankInfectious diseas

7、esDeath1AIDS127552Tuberculosis22803Rabies7444Viral hepatitis4745H7N992New casesDeath11How much do you know about TB?12南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肺結(jié)核病主要通過哪種途徑肺結(jié)核病主要通過哪種途徑傳播？傳播？ 日常生活接觸傳染日常生活接觸傳染 咳嗽、咳痰等飛沫傳播咳嗽、咳痰等飛沫傳播 吃飯、就餐時碗筷等傳播吃飯、就餐時碗筷等傳播 其他其他 不知道不知道13南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院現(xiàn)現(xiàn)代預(yù)防結(jié)核病最主要的方法代預(yù)防結(jié)核病最主要的方法是？是？ 接種卡介苗接種卡介苗 隔離病人隔離病人 治療

8、傳染性肺結(jié)核病人治療傳染性肺結(jié)核病人 戴口罩等個人防護(hù)戴口罩等個人防護(hù) 不知道不知道14南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院連續(xù)咳嗽、咳痰連續(xù)咳嗽、咳痰 以上以上（或痰中帶血）就應(yīng)該懷疑可（或痰中帶血）就應(yīng)該懷疑可能得了肺結(jié)核能得了肺結(jié)核 2 2周周 1 1個月個月 2 2個月個月 不知道不知道15南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院我國推廣的結(jié)核病病人治療我國推廣的結(jié)核病病人治療原則是？原則是？ 住院治療住院治療 前期必須住院治療前期必須住院治療 隔離治療隔離治療 在醫(yī)生和家屬督導(dǎo)下服藥的不住在醫(yī)生和家屬督導(dǎo)下服藥的不住院治療院治療 不知道不知道16南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肺結(jié)核病人開始經(jīng)過正規(guī)藥物肺結(jié)核病人開始經(jīng)

9、過正規(guī)藥物治療多長時間后就可以參加正治療多長時間后就可以參加正常的社會活動常的社會活動 2 23 3個星期個星期 3 3個星期半年個星期半年 半年半年1 1年年 1 1年以上年以上 不知道不知道17南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肺結(jié)核病人服藥治療通常需要幾肺結(jié)核病人服藥治療通常需要幾個月時個月時間？間？ 1-21-2個月個月 2-32-3個月個月 4-54-5個月個月 6-86-8個月個月18TB: an old diseaseAncient mummies from Peru and EgyptBone samples in GermanyA 1000-year-old undecomposed

10、body of Ma Wangdui in Changsha City of China.Salo, WL,et al.1994; Donoghue HD, 200419Understanding TB1882, Robert Koch discovered the pathogen: Mucobacteria tuberculosis201896, Wilhelm Rntgen discovered the X-ray.Understanding TB21Understanding TB1908, the bacille Calmette-Gurin (BCG) vaccine was de

11、veloped. 22Understanding TB1930, LwensteinJensen medium was found.23TreatmentUnderstanding TB24School in sanatorium25Strict bed rest26Sunbathing27Rib and pulmonary resectionPDADavies: Clinical tuberculosis.28Drug development291940-50-60-70-80-902000SHZERS+PASS+T First line: Ethambutol (E) Isoniazid

12、(H) Pyrazinamide (Z) Rifampicin (R)Second line:29Estimated numbers of TB cases and deaths 1990201430Estimated TB incidence: top-ten countries, 2014.3132南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王建明王建明流行病學(xué)系流行病學(xué)系臨床特點(diǎn)及流行特征臨床特點(diǎn)及流行特征Tuberculosis33南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌牛分枝桿菌牛分枝桿菌非洲分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌田鼠分枝桿菌非典型分枝桿菌非典型分枝

13、桿菌麻風(fēng)分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌光產(chǎn)色分枝桿菌光產(chǎn)色分枝桿菌暗產(chǎn)色分枝桿菌暗產(chǎn)色分枝桿菌不產(chǎn)色分枝桿菌不產(chǎn)色分枝桿菌迅速生長分枝桿菌迅速生長分枝桿菌分枝桿菌屬分枝桿菌屬結(jié)核桿菌的特點(diǎn)結(jié)核桿菌的特點(diǎn)34結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌形態(tài)染色形態(tài)染色細(xì)長略彎，分枝生長趨勢無芽孢，無鞭毛，部分菌株有莢膜革蘭染色陽性，不易著色抗酸染色陽性抗酸染色陽性35南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌所致疾病與免疫性所致疾病與免疫性經(jīng)多途徑感染，引起結(jié)核病，以肺結(jié)核多見經(jīng)多途徑感染，引起結(jié)核病，以肺結(jié)核多見類型：原發(fā)感染和繼發(fā)感染類型：原發(fā)感染和繼發(fā)感染免疫性免疫性 抗結(jié)核免疫以細(xì)胞免疫為主抗結(jié)核免疫以細(xì)胞免疫

14、為主 抗結(jié)核免疫屬帶菌免疫抗結(jié)核免疫屬帶菌免疫 抗結(jié)核免疫與抗結(jié)核免疫與型超敏反應(yīng)同時出現(xiàn)型超敏反應(yīng)同時出現(xiàn)36南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院感染與發(fā)病感染與發(fā)病原發(fā)感染原發(fā)感染 大部分大部分潛隱感染（潛隱感染（latent infectionlatent infection） 5-10% (all life time) 5-10% (all life time)活動性結(jié)核活動性結(jié)核 ( (復(fù)燃，內(nèi)源性發(fā)病復(fù)燃，內(nèi)源性發(fā)病) )37南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肺結(jié)核病的診斷肺結(jié)核病的診斷痰涂片，痰培養(yǎng)，胸片，癥狀和體征痰涂片，痰培養(yǎng)，胸片，癥狀和體征38南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌涂

15、片檢查涂片檢查痰標(biāo)本：痰標(biāo)本：即時痰即時痰晨痰晨痰夜間痰夜間痰合格的痰標(biāo)標(biāo)本一般為干酪痰、褐色血痰或含少量鮮合格的痰標(biāo)標(biāo)本一般為干酪痰、褐色血痰或含少量鮮血的血痰、粘液痰。血的血痰、粘液痰。39南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌涂片檢查涂片檢查直接涂片直接涂片 薄涂片薄涂片 厚涂片厚涂片集菌涂片集菌涂片 沉淀集菌法沉淀集菌法 漂浮集菌法漂浮集菌法熒光顯微鏡檢查法熒光顯微鏡檢查法40南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院抗酸染色抗酸染色報(bào)告方式報(bào)告方式報(bào)告方式鏡檢結(jié)果-仔細(xì)檢查300個視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌報(bào)告菌數(shù)300個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)18條抗酸桿菌100個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)39條抗酸桿菌210個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)19

16、條抗酸桿菌3每個視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)19條抗酸桿菌4每個視野內(nèi)10條以上抗酸桿菌41南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)涂陽肺結(jié)核病人（涂陽肺結(jié)核病人（SS+SS+）初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2 2次痰菌陽性。次痰菌陽性。一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性。一次涂片陽性加一次培養(yǎng)陽性。雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認(rèn)，雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論或主管醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動性肺結(jié)核陰影。胸片顯示有活動性肺結(jié)核陰影。42南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)涂陰肺結(jié)核病人（涂陰肺結(jié)核病人（SS-SS-）1. 1. 直接痰涂片鏡檢直

17、接痰涂片鏡檢3 3次痰菌陰性。次痰菌陰性。2. X2. X線胸片顯示與活動性胸片相符的病變。線胸片顯示與活動性胸片相符的病變。3. 3. 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低熱等癥狀。短、低熱等癥狀。4. 54. 5個單位結(jié)核菌素（個單位結(jié)核菌素（PPDPPD）試驗(yàn)陽性。）試驗(yàn)陽性。5. 5. 肺部病理標(biāo)本（手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿肺部病理標(biāo)本（手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等）經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。刺等）經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。主要指征434445南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病臨床治療結(jié)核病臨床治療結(jié)核病化療的原則結(jié)核病化療的原則u早期

18、早期u聯(lián)合聯(lián)合u適量適量u規(guī)律規(guī)律u全程用藥全程用藥46南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病臨床治療結(jié)核病臨床治療初治初治方案一：方案一：2 23 33 33 33/3/3 33 3 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日醇隔日1 1次，共次，共2 2個月，用藥個月，用藥3030次。次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1 1次，共次，共4 4個月，個月，用藥用藥6060次。次。 全療程共計(jì)全療程共計(jì)9090次。次。 47南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病臨床治療結(jié)核病臨床治療初治初治方案二：方案二：2 2/ / 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平

19、、吡嗪酰胺及乙胺丁強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇每日醇每日1 1次，共次，共2 2個月，用藥個月，用藥6060次。次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1 1次，共次，共4 4個月，個月，用藥用藥120120次。次。 全療程共計(jì)全療程共計(jì)180180次。次。 48南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病臨床治療結(jié)核病臨床治療復(fù)治復(fù)治方案一：方案一：2 23 33 33 33 33/63/63 33 33 3 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日和乙胺丁醇隔日1 1次，共次，共2 2個月，用藥個月，用藥3030次。次

20、。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1 1次，次，共共6 6個月，用藥個月，用藥9090次。次。 全療程共計(jì)全療程共計(jì)120120次。次。 49南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病臨床治療結(jié)核病臨床治療復(fù)治復(fù)治方案二：方案二：2 2/6/6 強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇每日和乙胺丁醇每日1 1次，共次，共2 2個月，用藥個月，用藥6060次。次。 繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇每日繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇每日1 1次，次，共共6 6個月，用藥個月，用藥180180次。次。 全療程共計(jì)全療程

21、共計(jì)240240次。次。 50南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院耐多藥結(jié)核（耐多藥結(jié)核（MDRTB）概念概念 至少由耐至少由耐異煙肼異煙肼及及利福平利福平兩種抗結(jié)核藥物的結(jié)核兩種抗結(jié)核藥物的結(jié)核分枝桿菌菌株感染引起的結(jié)核病。分枝桿菌菌株感染引起的結(jié)核病。分型：原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥分型：原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥 初始耐藥、繼發(fā)性耐藥初始耐藥、繼發(fā)性耐藥51南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院廣泛耐藥結(jié)核廣泛耐藥結(jié)核 XDRXDRTBTB是除是除耐多藥結(jié)核耐多藥結(jié)核(MDR-TB)(MDR-TB)之外對任何之外對任何氟喹諾酮類氟喹諾酮類藥物以及三種藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡

22、那霉素和阿米卡星）中至少一種那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性的結(jié)核具耐藥性的結(jié)核。52南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院u自發(fā)突變自發(fā)突變u治療管理治療管理u病人自身因素病人自身因素耐藥結(jié)核病發(fā)生機(jī)理和原因耐藥結(jié)核病發(fā)生機(jī)理和原因53南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院TBTB流行過程及其影響因素流行過程及其影響因素流行過程流行過程 影響流行過程的因素影響流行過程的因素 導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化的原因?qū)е氯蚪Y(jié)核病疫情嚴(yán)重惡化的原因三個環(huán)節(jié)三個環(huán)節(jié)二個因素二個因素54南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病流行過程結(jié)核病流行過程 傳染源傳染源 - -痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是主要傳染源痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是主要傳染源

23、- -結(jié)核病牛作為人類結(jié)核病傳染源的流行病學(xué)結(jié)核病牛作為人類結(jié)核病傳染源的流行病學(xué)意義不大意義不大一個未經(jīng)治療的痰涂片陽性肺結(jié)核病人，每年平一個未經(jīng)治療的痰涂片陽性肺結(jié)核病人，每年平均可能傳播給均可能傳播給10-1510-15人。人。55南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 傳播途徑傳播途徑 主要經(jīng)空氣傳播主要經(jīng)空氣傳播- -飛沫、飛沫核飛沫、飛沫核結(jié)核桿菌一般不能通過塵埃傳播結(jié)核桿菌一般不能通過塵埃傳播進(jìn)入肺組織。進(jìn)入肺組織。結(jié)核病流行過程結(jié)核病流行過程56南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院結(jié)核病流行過程結(jié)核病流行過程 人群易感性人群易感性 人群對結(jié)核普遍易感。人群對結(jié)核普遍易感。* *男性感染的危險(xiǎn)高于女性男性

24、感染的危險(xiǎn)高于女性* *免疫功能缺陷者、糖尿病患者、免疫功能缺陷者、糖尿病患者、惡性腫瘤患者易感惡性腫瘤患者易感57南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院影響流行過程的因素影響流行過程的因素自然因素自然因素 季節(jié)、環(huán)境、居室通風(fēng)季節(jié)、環(huán)境、居室通風(fēng)社會因素社會因素 生活水平、居住條件、生活水平、居住條件、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)58WHY TB EPIDEMIC IS NOT YET UNDER CONTROLDOWNGRADEHEALTH SYSTEMIMMIGRATION INTERNAL AND INTERNATIONALPOVERTYHUMAN IGNORANCE HIVaidsTB59

25、Difficulties we are facing60Prevention of TBlBCG is the only vaccine available today for protection against TB. lFirst used in 1921. lMost effective in protecting against disseminated TB in childhood.161BCG is routinely used in China as a part of EPI. However, its impact preventing TB infection and

26、active disease is unsatisfactory.New-generation vaccines are needed.New-generation vaccines are needed62Case finding2Latent infectionActive TB63Passive case-findingnChina follows passive case-finding strategy. nKnowlede of TBnAccess to health servicenHealthcare systemn64Access to health serviceWang

27、J,et al. BMC Public Health. 200865Diagnosis of TBlMicroscopy-based sputum smear testlCulturelPCRlInterferon-Gamma Release Assays lGeneXpert MTB/RIF assayl366Progress in the roll-out of GeneXpert MTB/RIFWHO REPORT 2015 | GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL67Treatment of TB u Lack of effective drugsu Long ter

28、m antituberculosis treatmentu Treatment adherenceu Drug resistanceu 468Drug development691940-50-60-70-80-902000SHZERS+PASS+T n First line: Ethambutol (E) Isoniazid (H) Pyrazinamide (Z) Rifampicin (R)n Second line: ?69nAn investigation in 6 TB hospitals in China showed that:nonly 18% of patients wit

29、h a new case of TB and 9% of patients with a retreatment case of TB were prescribed standard TB treatment regimens.Inappropriate regimens Xue He G, et al. Clin Infect Dis. 2011.70Treatment adherence The proportion of non-adherence among 670 patients was 12.2%. We performed a study in Jiangsu, Chinap

30、Heavy Financial BurdenspLack Of Social SupportpAdverse Drug ReactionspPersonal FactorsXu W et al. BMC Health Serv Res. 200971However, DOT(directly observed therapy) by doctors was not well accepted and performed in China. Chongqing, ChinaShandong, ChinaHealth Policy and Planning 2008International Jo

31、urnal of Tuberculosis and Lung Disease 200872Case Management DOT: Directly observed therapy 5By 2005, as reported by the government, the coverage of DOTS in China reached 100%.Sputum smear-positive (SS+) cases: DOT by health workers73Drug resistance6pMDR-TB: Multidrug-resistant TBpXDR-TB: Extensivel

32、y drug-resistant TB7475Percentage of new TB cases with MDR-TBGlobal Tuberculosis Control 2012. WHO76Percentage of previously treated TB cases with MDR-TBGlobal Tuberculosis Control 2012. WHO77Number of MDR-TB cases estimated to occur among notified pulmonary TB cases, 2011Absolute number is huge!Glo

33、bal Tuberculosis Control 2012. WHO78Free policy for TB control Free diagnosis Free treatment79 Economic burden on patients780Preventive use of hepatoprotectant8uTo prevent ATLI, physicians in China routinely prescribe hepatoprotectants to TB patients.(Saukkonen, Cohn et al. 2006, Kwon, Lee et al. 2012) p Herbal preparationsp Manufactur