第三篇 第三章 心律失常2012

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章心律失常心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）學(xué)時數(shù)：4學(xué)時1. 掌握常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則。2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療。3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)理和射頻消融治療方法。講授目的和要求 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末梢浦室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末梢浦肯野纖維網(wǎng)。肯野纖維網(wǎng)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)正常心電圖各段的意義正正為正正正為正負(fù)正為右負(fù)正為

2、右正負(fù)為左正負(fù)為左 心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)?，F(xiàn)。傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供n傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。n竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%60%來源于右來源于右冠狀動脈，冠狀動脈，40%40%來源于左冠回旋支。來源于左冠回旋支。n房室結(jié)動脈

3、房室結(jié)動脈80%80%來于右冠狀動脈，來于右冠狀動脈，20%20%來源來源于左冠狀動脈。于左冠狀動脈。心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制n沖動形成異常沖動形成異常 1 1、自律性增高、自律性增高 2 2、觸發(fā)活動、觸發(fā)活動n沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 1 1、傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯 2 2、折返、折返 折返機(jī)制折返機(jī)制發(fā)生折返的條件：發(fā)生折返的條件：n存在折返環(huán)存在折返環(huán)n其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯n另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動的通道再次激動 折返n按發(fā)生時心率快慢分類按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常快速心律失常 緩慢性心律失

4、常緩慢性心律失常n按心律失常發(fā)生原理分類按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常心律失常的分類心律失常的分類心律失常的原因心律失常的原因n器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n藥物中毒藥物中毒n心臟以外的疾病心臟以外的疾病n自主神經(jīng)異常自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀心律失常的癥狀主要取決于：主要取決于：n心率心率n心律心律n基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)心臟病n心律失常類型心律失常類型心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法n病史病史n體格檢查體格檢查n心電圖心電圖n動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖n食道心房調(diào)搏食道心房調(diào)搏n心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查心律失常的治療心律失常的治療n病

5、因、病理治療病因、病理治療n藥物治療藥物治療n電復(fù)律、除顫電復(fù)律、除顫n手術(shù)手術(shù)n起搏器起搏器 竇性心律失常竇性心律失常 竇性心動過速竇性心動過速n竇性心律的頻率超過竇性心律的頻率超過100100次次/ /分稱竇速。可見于生分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起。理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起。n心電圖上心電圖上P P波在波在導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，aVRaVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率100100次次/ /分。多為分。多為101101180180次次/ /分分n一般針對原發(fā)病及誘因治療。一般針對原發(fā)病及誘因治療。特征：特征： 竇性竇性P P波規(guī)律出現(xiàn)，波規(guī)律出現(xiàn)，PPPP間期

6、間期0.60S0.60S。頻率為頻率為101101180180次次/ /分。分。逐漸加快逐漸減慢。逐漸加快逐漸減慢。刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢刺激迷走神經(jīng)可使頻率減慢。竇性心動過速竇性心動過速 竇性心動過速竇性心動過速原因原因n生理性（運(yùn)動、煙、酒、茶）生理性（運(yùn)動、煙、酒、茶） n 病理性病理性 心外因素：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克心外因素：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克 心源性：心肌缺血、心力衰竭心源性：心肌缺血、心力衰竭 竇性心動過速治療竇性心動過速治療 1 1、去除病因、去除病因 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 2 2、去除誘因、去除誘因 3 3、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑 4 4、減慢心率、減慢心率 阻滯劑（倍他洛克、

7、心得安）阻滯劑（倍他洛克、心得安）特征：特征：竇性竇性P P波頻波頻率率60 0.12s0.12s 常伴有竇緩常伴有竇緩n與呼吸有關(guān)：青少年，無臨床意義與呼吸有關(guān)：青少年，無臨床意義n與呼吸無關(guān)：與心室收縮排血有關(guān)與呼吸無關(guān)：與心室收縮排血有關(guān)竇性心動過緩竇性心動過緩病因病因n常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)。常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)。n心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、 甲甲減，阻塞性黃疸。減，阻塞性黃疸。n心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死。心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死。n藥物因素：藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺受

8、體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮、洋地黃等。碘酮、洋地黃等。竇性心動過緩竇性心動過緩 1、無癥狀、無癥狀-無需治療無需治療 2、有癥狀、有癥狀 藥物藥物 阿托品阿托品 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 中藥中藥 心臟起搏器心臟起搏器 竇性停搏竇性停搏n由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動。由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動。n常見于竇房結(jié)變性與纖維化、常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMIAMI、腦血管意外、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥。及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥。n迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏。停搏。特征：特征

9、： 在規(guī)律的竇性在規(guī)律的竇性P-PP-P中，中，突然有一長間歇無突然有一長間歇無P P波波( (常常22秒秒) )，長的，長的P-PP-P與與短的短的P-PP-P不成倍數(shù)不成倍數(shù)關(guān)系。關(guān)系。竇性停搏竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ SSS）是由竇房）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。腦等重要臟器供血不足的癥狀。SSS 原因原因n冠心

10、病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥及炎癥n迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物。藥物。SSS心電圖特征心電圖特征n持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次次/分）分）n竇性停搏、竇房阻滯竇性停搏、竇房阻滯n常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯常同時合并房室傳導(dǎo)阻滯n心動過緩心動過緩心動過速綜合征：慢心動過速綜合征：慢快快綜合征。綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 心率慢心率慢 頭暈、乏力、頭暈、乏力、 暈厥（阿暈厥（阿-斯綜合征

11、）斯綜合征）n 心率快心率快 心悸、心絞痛心悸、心絞痛SSS SSS 診斷診斷n典型心電圖結(jié)合臨床癥狀典型心電圖結(jié)合臨床癥狀nHolterHoltern阿托品試驗：阿托品試驗：2mg iv, 15min902mg iv, 15min2000msSNRT2000ms SSSSSS治療治療 1、無癥狀無需治療無癥狀無需治療-隨訪隨訪 2 2、 病因治療病因治療 3 3、對癥提高竇房結(jié)功能、對癥提高竇房結(jié)功能 （阿托品、異丙）（阿托品、異丙） 4 4、心臟起搏器、心臟起搏器 5 5、起搏器、起搏器+ +抗心律失常藥物抗心律失常藥物1. 房性早搏2. 房性心動過速3. 心房撲動4.4. 心房顫動心房顫

12、動房性心律失常病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波, P/R0.12s P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P波后無QRS波(房早未下傳) 多有不完全代償間歇房性期前收縮治 療： 病因治療,戒除或減少煙、酒、咖啡 無癥狀時不需治療 有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑、洋地黃等房性期前收縮病 因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時心室率不快時可無癥狀 心室率快時可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心房撲動AF的心電圖特征的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)聯(lián)P P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲

13、動波（速連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F F波），頻率波），頻率250-350250-350次次/ /分。分。1. 原發(fā)病的治療2. 最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律3. 藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑 可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮 可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律心房撲動病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動、手術(shù)后。 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的快慢有關(guān)。 心室率慢時，可無癥狀 心室率快時可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險較高。分類：分類：陣發(fā)性:48h；永久性:6個月 體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對不整； 心律快慢不

14、一 脈搏短絀。 心房顫動1. P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；2. 心室率極不規(guī)則；3. QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎Ｐ姆款潉?房顫診斷房顫診斷三不一少是依據(jù)三不一少是依據(jù)心電特征較特義心電特征較特義陣發(fā)持久急慢性陣發(fā)持久急慢性無心病變稱孤立無心病變稱孤立治 療：一、急性房顫：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。1. 明顯血流動力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。2. 無血流動力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 。 心房顫動治 療：二、慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原 則

15、：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時間、心房大小等)，預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動二、預(yù)防栓塞并發(fā)癥有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素( (有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、左心房擴(kuò)大、冠心病等冠心病等) ) 長期抗凝，口服華法林，長期抗凝，口服華法林，INR:2.0-3.0INR:2.0-3.0 無栓塞的高危因素：無栓塞的高危因素： 阿斯匹林阿斯匹林 0.3g/0.3g/日日復(fù)律時抗凝復(fù)律時抗凝： 復(fù)律復(fù)律前華法令前華法

16、令3 3周，持續(xù)至復(fù)律后周，持續(xù)至復(fù)律后4 4周。周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 心房顫動 房顫治療房顫治療急性西地蘭首選急性西地蘭首選無效藥轉(zhuǎn)與電轉(zhuǎn)無效藥轉(zhuǎn)與電轉(zhuǎn)慢性通常用二酮慢性通常用二酮病因治療與消融病因治療與消融1. 交界性早搏2. 交界性心律3. 非陣發(fā)性結(jié)性心動過速4. 陣發(fā)性室上速房室交界性心律失常交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提早出現(xiàn)的：提早出現(xiàn)的QRSQRS波，波，QRSQRS波形可正?；蜃冃?，逆波形可正?；蜃冃危嫘行蠵 P波可位于波可位于QRSQRS波之前（波之前（PRPR0.12s0.12s）、之中或之）、之中或之后后(RP0.20s)

17、(RP0.20s) 通常不需治療。通常不需治療。房室交界性心律失常多為折返機(jī)制引起 分為 房室結(jié)折返性心動過速 房室折返性心動過速 房性心動過速 其中前二類占90%左右。 陣發(fā)性室上性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：1. 心率150250次/分，節(jié)律整齊；2. QRS形態(tài)可正?；蚧?. P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部4. 起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速臨床表現(xiàn)： 1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度。 心悸、暈眩、心絞痛、心衰

18、或休克。陣發(fā)性室上性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作1. 刺激迷走神經(jīng)：Valsalva動作等2. 腺苷與鈣通道阻滯劑3. 洋地黃4. IA、IC、III類抗心律失常藥5. 升壓藥：低血壓患者6. 直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動過速治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動過速心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維預(yù)激綜合征Wolff-Parkinson-White綜合征1.1. PR0.12s PR0.20S 每個竇性P波后均有ORS

19、波度房室傳導(dǎo)阻滯即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏 長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正?；蜓娱L) 。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率； 心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正常或畸形。III度房室傳導(dǎo)阻滯1. 病因治療。2. I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。3. 度型AVB 和度AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用。4. 如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起

20、搏治療。房室傳導(dǎo)阻滯的治療謝謝!快速性心律失常快速性心律失常n期前收縮期前收縮n心動過速心動過速n撲動撲動n顫動顫動緩慢性心律失常緩慢性心律失常n竇性緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常 竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏n傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻 滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯n逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。房性、交界性和室性逸搏心律。心律失常的分類心律失常的分類一、沖動的形成異常一、沖動的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速

21、、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律（二）異位心律 1. 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）。逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）。 2. 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、 顫顫動。動。二、沖動傳導(dǎo)異常二、沖動傳導(dǎo)異常 （一）生理性（一）生理性 干擾及房室分離干擾及房室分離 （二）病理性（二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳 導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 Phase 1 快速復(fù)極初期：鉀離子外流 Phase 0 快速上升鈉離子內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極 Phase 2 平臺期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流 Phase 3 快速復(fù)極末期: 鉀離子外流 Phase 4 靜息期5 Ph