三甲評(píng)審文件盒資料--終稿

1、LOGO醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)療資料準(zhǔn)備南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色v采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法v真正體現(xiàn)以病人為中心真正體現(xiàn)以病人為中心v強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用強(qiáng)調(diào)職能部門的重要作用v強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過(guò)程痕跡強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過(guò)程痕跡v強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性v強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)評(píng)審的著眼點(diǎn)評(píng)審的著眼點(diǎn)v提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；v功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；v醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。醫(yī)院管理能

2、力與水平及在區(qū)域的位置。結(jié)果評(píng)判的原則結(jié)果評(píng)判的原則v 醫(yī)院管理醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問(wèn)題解決的有的系統(tǒng)性、反應(yīng)的及時(shí)性、問(wèn)題解決的有效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性效性、總體發(fā)展的協(xié)調(diào)性v 醫(yī)院管理信息整合、應(yīng)急與決策支持能力醫(yī)院管理信息整合、應(yīng)急與決策支持能力v 常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見性常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見性v 醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)審是否運(yùn)動(dòng)式、突擊式，醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)審是否運(yùn)動(dòng)式、突擊式，有無(wú)弄虛作假有無(wú)弄虛作假v 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到醫(yī)療質(zhì)量、安全管理能否達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低的最低的目標(biāo)目標(biāo)v 醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性結(jié)果判斷的方

3、法結(jié)果判斷的方法v評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過(guò)錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制：是系統(tǒng)過(guò)錯(cuò)還是個(gè)人責(zé)任；是制度規(guī)范問(wèn)題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是度規(guī)范問(wèn)題還是執(zhí)行不力；是經(jīng)?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是偶爾發(fā)生。偶爾發(fā)生。v圍繞圍繞三個(gè)層面三個(gè)層面：是否屬標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容；是否構(gòu)：是否屬標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容；是否構(gòu)成對(duì)結(jié)果的影響；醫(yī)院能否預(yù)防類似事件再次發(fā)成對(duì)結(jié)果的影響；醫(yī)院能否預(yù)防類似事件再次發(fā)生。生。 v回答回答三個(gè)問(wèn)題三個(gè)問(wèn)題：當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)：當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎發(fā)生嗎? ?當(dāng)這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)楫?dāng)這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生嗎？當(dāng)原因糾正或排除以

4、后，相同因素再次發(fā)生嗎？當(dāng)原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否否”，則為不符合標(biāo)準(zhǔn)。則為不符合標(biāo)準(zhǔn)。主要類別主要類別：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職：規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等核查要求核查要求：1.1.標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別； 2.2.現(xiàn)場(chǎng)核查所需要提供的；現(xiàn)場(chǎng)核查所需要提供的； 3.3.各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；各類別之間有關(guān)聯(lián)性的；查閱資料查閱資料主要關(guān)注點(diǎn)主要關(guān)注點(diǎn)： 1.可行性可行性(回答：有沒(méi)有、行不行、實(shí)不實(shí)）回答：有沒(méi)有、行不行、實(shí)不實(shí)） 2.

5、統(tǒng)一性（回答：如何做）統(tǒng)一性（回答：如何做） 3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）時(shí)限要求時(shí)限要求： 1.原則上為本評(píng)審年度內(nèi)；原則上為本評(píng)審年度內(nèi)； 2.檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、效果評(píng)估以現(xiàn)有的資料；檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、效果評(píng)估以現(xiàn)有的資料； 3.補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格；補(bǔ)以往記錄、總結(jié)的情形視為不合格； 4.病歷、臺(tái)賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三病歷、臺(tái)賬、分析統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料時(shí)限為近三年年跟蹤核實(shí)跟蹤核實(shí)v 以以事件當(dāng)事人事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門門各環(huán)節(jié)各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生

6、的效力，工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門或標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。人員的效能進(jìn)行評(píng)估。 每個(gè)人每個(gè)人 每個(gè)流程每個(gè)流程 每個(gè)項(xiàng)目每個(gè)項(xiàng)目 每件事情每件事情 每個(gè)操作每個(gè)操作文件盒一（人員技術(shù)檔案）文件盒一（人員技術(shù)檔案）畢業(yè)證畢業(yè)證學(xué)位證學(xué)位證醫(yī)師資格證醫(yī)師資格證教師資格證教師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、高級(jí)）稱證書（初、

7、中、高級(jí)）身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件各類獲獎(jiǎng)證書各類獲獎(jiǎng)證書教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料一一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)新進(jìn)人員及時(shí)更新人員及時(shí)更新），內(nèi)容包括：），內(nèi)容包括：二、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見參考附表），主要二、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（見參考附表），主要內(nèi)容內(nèi)容：帶頭人的教育及履職經(jīng)歷帶頭人的教育及履職經(jīng)歷主持課題名稱及基金編號(hào)主持課題名稱及基金編號(hào)近年來(lái)發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作近年來(lái)發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作在相關(guān)專業(yè)委員會(huì)、期刊、編委會(huì)任職情況在相關(guān)專業(yè)委員會(huì)、期刊、編委會(huì)任職情況學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹學(xué)科特色以及在國(guó)際、國(guó)家

8、、省內(nèi)或地區(qū)的影響力學(xué)科特色以及在國(guó)際、國(guó)家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力近年來(lái)主辦或承辦的國(guó)家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議近年來(lái)主辦或承辦的國(guó)家級(jí)、省級(jí)或市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議或活動(dòng)或活動(dòng)三線三線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）二線二線（專業(yè)方向）（專業(yè)方向）（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）二線二線（專業(yè)方向）（專業(yè)方向）（職稱）（職稱）（姓名（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名（姓名）一線一線（職稱）（職稱）（姓名）（姓名）總住院總住院（職稱）（職稱）（姓

9、名）（姓名）三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)三、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu) 及時(shí)更新名單及時(shí)更新名單四、人員花名冊(cè)（見參考附表）四、人員花名冊(cè)（見參考附表）文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）文件盒二（科室設(shè)施設(shè)備清單）一、設(shè)施設(shè)備清單（見參考附表，一、設(shè)施設(shè)備清單（見參考附表，及時(shí)更新及時(shí)更新）（設(shè)備名稱、臺(tái)次、購(gòu)置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)、（設(shè)備名稱、臺(tái)次、購(gòu)置時(shí)間、產(chǎn)地、價(jià)格、型號(hào)、功能等）功能等）文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）文件盒二（設(shè)施設(shè)備清單）二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)二、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）一、診療指南一、診療

10、指南二、技術(shù)規(guī)范二、技術(shù)規(guī)范三、考核標(biāo)準(zhǔn)三、考核標(biāo)準(zhǔn)四、違規(guī)登記本四、違規(guī)登記本文件盒三文件盒三( (醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄) )一、診療指南一、診療指南 各科室選擇各科室選擇至少十個(gè)常見病至少十個(gè)常見病種種制作指南，制制作指南，制作成冊(cè)，作成冊(cè)，及時(shí)及時(shí)更更新新、修訂，作為、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。主要內(nèi)容。二、技術(shù)規(guī)范二、技術(shù)規(guī)范 主要體現(xiàn)本科主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣室常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。泛的技術(shù)、操作。三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全三、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、研究生、

11、專科技能培訓(xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培科醫(yī)師培訓(xùn)、研究生、?？萍寄芘嘤?xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含三部分內(nèi)容：三部分內(nèi)容：1 1、臨床基本技術(shù)考核規(guī)范臨床基本技術(shù)考核規(guī)范 如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)2 2、專科操作技術(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)（科室參照院級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作）行制作） 如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術(shù)如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術(shù) 麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù)麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù) v3、培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診、培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者斷

12、、治療；科室危重患者警示癥狀、體征警示癥狀、體征的識(shí)別的識(shí)別與處理與處理v 如頭痛、胸痛如頭痛、胸痛v類別：類別：v1、入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來(lái)科前應(yīng)進(jìn)行科、入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來(lái)科前應(yīng)進(jìn)行科室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、警示癥狀、體征體征的識(shí)別培訓(xùn)，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師的識(shí)別培訓(xùn)，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師v 2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓(xùn)醫(yī)師、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修生等進(jìn)修生等四、違規(guī)登記本四、違規(guī)登記本 1 1、登記范疇登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，：科室在日常醫(yī)療工作中，對(duì)違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登對(duì)違反診

13、療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登記。記。 2 2、登記內(nèi)容登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)分析發(fā)生原因及補(bǔ)救措施分析發(fā)生原因及補(bǔ)救措施科室處罰情況及整改意見科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)定持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)定組長(zhǎng)（第一責(zé)任組長(zhǎng)（第一責(zé)任人）：科主任人）：科主任副組長(zhǎng)：科室副主任副組長(zhǎng)：科室副主任（未設(shè)置科室副主任（未設(shè)置科室副主任的科室由科室主任指的科室由科室主任指定人員擔(dān)任）定人員擔(dān)任）組員組員病歷質(zhì)量控制和病歷質(zhì)量控制和單病種、臨床路單病種、臨床路徑實(shí)施管理徑實(shí)施管理核心制度核心制度落實(shí)落實(shí)院感管理院感管理合理檢查、合合理檢查、合理診療、理診療、 合理合理用藥用藥出入院、門診出入院

14、、門診資料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療類）（醫(yī)療類）人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名一、科室醫(yī)療質(zhì)量一、科室醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組安全與管理小組成員名單，框架成員名單，框架及分工及分工文件盒四文件盒四( (醫(yī)療質(zhì)量安全管理醫(yī)療質(zhì)量安全管理) )1 1、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科、醫(yī)務(wù)部已經(jīng)根據(jù)評(píng)審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作2 2、注意應(yīng)體現(xiàn)科室自身的工作特點(diǎn)，、注意應(yīng)體現(xiàn)科室自身的工作特點(diǎn)，在在盡量盡量參考參考全院模板全院模板的前提下，的前提下，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃制訂科室自

15、己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃3 3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記錄，分析整理成冊(cè)。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、錄，分析整理成冊(cè)。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等手術(shù)安全管理等如何準(zhǔn)備？如何準(zhǔn)備？二、科室工作制二、科室工作制度、工作計(jì)劃度、工作計(jì)劃 參照醫(yī)院醫(yī)療參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施工全管理實(shí)施工作計(jì)劃，制作計(jì)劃，制定本科室工作定本科室工作年度年度計(jì)劃計(jì)劃三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)三、科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 參照醫(yī)院參照醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理實(shí)施方案全管理實(shí)施方案與考核辦法與考核辦法

16、，制定本科室的質(zhì)制定本科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)量考核標(biāo)準(zhǔn)四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會(huì)議記錄（每月至少一次）（每月至少一次）五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄自查及分析整改記錄自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？如何準(zhǔn)備？ 1 1、各種醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作、各種醫(yī)療差錯(cuò)、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。等

17、。 2 2、必須對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。、必須對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。 3 3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個(gè)科室應(yīng)保證至少登記進(jìn)行登記。每個(gè)科室應(yīng)保證至少登記2-32-3個(gè)可核實(shí)的案例個(gè)可核實(shí)的案例（評(píng)審周期（評(píng)審周期1 1年內(nèi)）。年內(nèi)）。文件盒五文件盒五( (督察監(jiān)管記錄督察監(jiān)管記錄) )內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等部門進(jìn)行督察時(shí)下發(fā)的相部、護(hù)理部、院感科等部門進(jìn)行督察時(shí)下發(fā)的相關(guān)文書。關(guān)文

18、書。各科室針對(duì)督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果各科室針對(duì)督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)。改進(jìn)。文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）文件盒六（科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核）一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要求、工作總結(jié)一、科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核要求、工作總結(jié) 1 1、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃 （1 1）院外、院級(jí)培訓(xùn)：按年度制定整體計(jì)劃，包含進(jìn)）院外、院級(jí)培訓(xùn)：按年度制定整體計(jì)劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)等修學(xué)習(xí)計(jì)劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)等 （2 2）科室培訓(xùn)：）科室培訓(xùn)：每月至少一次每月至少一次，需要含，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識(shí)、院感、輸血制度、合理用藥

19、、科室規(guī)章制度、消防知識(shí)、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)病種新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。等。 2 2、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPTPPT、培訓(xùn)時(shí)、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）。間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）。 3 3、至少每半年度對(duì)科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工、至少每半年度對(duì)科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評(píng)價(jià)科室以上工作開展的效果。作總結(jié)，定期評(píng)價(jià)科室以上工作開展的效果。二、培訓(xùn)課件二、培訓(xùn)課件 培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)

20、課件，在科內(nèi)統(tǒng)培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，一存檔，PPTPPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊(cè)?；蛘n件可以按年度分類打印，裝訂成冊(cè)。三、學(xué)習(xí)記錄本三、學(xué)習(xí)記錄本 重點(diǎn)體現(xiàn)：重點(diǎn)體現(xiàn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱 形式即可）形式即可）參加人員的簽名參加人員的簽名參加時(shí)間及地點(diǎn)參加時(shí)間及地點(diǎn)主持人主持人講者講者四、培訓(xùn)內(nèi)容四、培訓(xùn)內(nèi)容 1 1、院級(jí)三基理論與技能考核院級(jí)三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)部：需要到醫(yī)務(wù)部515515辦公室復(fù)印成績(jī)存檔；辦公室復(fù)印成績(jī)存檔； 2 2、科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度：每季度一次，主要對(duì)象：住院醫(yī)師、

21、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修一次，主要對(duì)象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。 3 3、專業(yè)技能考核專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的：每季度一次，制定本專業(yè)的重點(diǎn)技能培訓(xùn)及考核重點(diǎn)技能培訓(xùn)及考核五、繼續(xù)教育登記五、繼續(xù)教育登記 包括包括院內(nèi)繼續(xù)教育登院內(nèi)繼續(xù)教育登記記和和院外繼續(xù)教育登記院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的可附錄參加繼續(xù)教育的邀請(qǐng)函。邀請(qǐng)函。六、學(xué)術(shù)學(xué)分證六、學(xué)術(shù)學(xué)分證 根據(jù)上述登記的情況，根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件和院外

22、的繼續(xù)教育登記和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊(cè)。表整理裝訂成冊(cè)。文件盒七（日常工作記錄本）文件盒七（日常工作記錄本）1 1、請(qǐng)將以下、請(qǐng)將以下1111個(gè)登記本放入盒內(nèi)：個(gè)登記本放入盒內(nèi)：2 2、主要內(nèi)容：、主要內(nèi)容：（1 1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前多數(shù)科室是由：目前多數(shù)科室是由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)，無(wú)需重復(fù)登記。護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)，無(wú)需重復(fù)登記。（2 2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記表轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記表：與文件盒與文件盒2121中雙向轉(zhuǎn)診登中雙向轉(zhuǎn)診登記表需要的內(nèi)容是一致的，也無(wú)需重復(fù)登記，記表需要的內(nèi)容是一致的，也無(wú)需重復(fù)登記，（3 3）疑難病歷討論記錄本疑難

23、病歷討論記錄本，包含重大手術(shù)討論記錄、，包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）按格式要求書寫）（4 4）死亡病歷討論記錄本死亡病歷討論記錄本 注意：注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時(shí)討論、登記必須在患者死亡后一周內(nèi)及時(shí)討論、登記（5 5）醫(yī)師交接班記錄本醫(yī)師交接班記錄本（6 6）危重病人交接班記錄本危重病人交接班記錄本 注意：注意：按新電子版記錄按新電子版記錄 避免套話、空話，如：避免套話、空話，如：“注意生命體注意生命體征征”、“注意觀察注意觀察” 交接班時(shí)間要精確到時(shí)、分交接班時(shí)間要精確到時(shí)、分（7 7）

24、危急值報(bào)告處理登記本危急值報(bào)告處理登記本 注意：注意： 危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班護(hù)士危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班護(hù)士要要按報(bào)按報(bào)告時(shí)間告時(shí)間及時(shí)登記，并報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)處理；（不能填及時(shí)登記，并報(bào)告值班醫(yī)生及時(shí)處理；（不能填“已報(bào)告醫(yī)師已報(bào)告醫(yī)師”，應(yīng)該，應(yīng)該 “ “已接收?qǐng)?bào)告醫(yī)師并按醫(yī)囑處已接收?qǐng)?bào)告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理理”） 值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡(jiǎn)要處理措施及簽值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡(jiǎn)要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病危急值處理病志志”。 對(duì)于對(duì)于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記部分

25、科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記危急值報(bào)告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎危急值報(bào)告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內(nèi)科的腎功能指標(biāo)。內(nèi)科的腎功能指標(biāo)。（8 8）醫(yī)師派班本醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班：需按醫(yī)務(wù)部制定的新格式統(tǒng)一派班（9 9）超過(guò)超過(guò)3030天住院患者登記本（重點(diǎn)）天住院患者登記本（重點(diǎn)） 注意：注意： 重點(diǎn)記錄重點(diǎn)記錄患者長(zhǎng)時(shí)間住院原因和后續(xù)治療方案患者長(zhǎng)時(shí)間住院原因和后續(xù)治療方案 一式三份，一份交醫(yī)務(wù)部（包括電子版），一一式三份，一份交醫(yī)務(wù)部（包括電子版），一份交護(hù)理部，一份由科室存檔。份交護(hù)理部，一份由科室存檔。（1010）出院指導(dǎo)與隨

26、訪記錄本出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：20132013年年6 6月之前均為手工登記；月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，20132013年年6 6月以后月以后必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按按月度統(tǒng)計(jì)月度統(tǒng)計(jì)沒(méi)有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；沒(méi)有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護(hù)師或醫(yī)療隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護(hù)師或醫(yī)療小組組長(zhǎng)小組組長(zhǎng) 科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。工作記錄中。（1111）毒

27、麻精藥品管理登記本：）毒麻精藥品管理登記本： 護(hù)理部已經(jīng)負(fù)責(zé)登記，整個(gè)科室醫(yī)療、護(hù)理護(hù)理部已經(jīng)負(fù)責(zé)登記，整個(gè)科室醫(yī)療、護(hù)理無(wú)需重復(fù)登記。無(wú)需重復(fù)登記。 注意：注意： 禁止多人合用一支毒麻藥品禁止多人合用一支毒麻藥品 科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動(dòng)能頻繁變動(dòng) 科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)毒麻藥品進(jìn)行監(jiān)督管理科主任及護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)毒麻藥品進(jìn)行監(jiān)督管理文件盒八（抗菌藥物管理）文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎(jiǎng)罰一、院級(jí)抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎(jiǎng)罰制度制度二、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料二、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料三、抗菌藥物處方權(quán)登記

28、三、抗菌藥物處方權(quán)登記四、自查情況結(jié)果、分析整改意見、追蹤整改效果四、自查情況結(jié)果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）（每月一次）五、獎(jiǎng)懲措施五、獎(jiǎng)懲措施三、抗菌藥物處方權(quán)三、抗菌藥物處方權(quán)登記（在文件盒登記（在文件盒1 1中中體現(xiàn)也可），如有體現(xiàn)也可），如有特殊級(jí)別抗生素使特殊級(jí)別抗生素使用人員，必須附錄用人員，必須附錄授權(quán)特殊級(jí)別抗生授權(quán)特殊級(jí)別抗生素的紅頭文件。素的紅頭文件。四、科室自查情況四、科室自查情況（參考表，（參考表，至少至少每季度一次每季度一次）五、科室檢查結(jié)五、科室檢查結(jié)果反饋、科室果反饋、科室整改意見、整整改意見、整改成效（參考改成效（參考表表，每月一次每月一次）六、獎(jiǎng)

29、懲措施六、獎(jiǎng)懲措施1、 院級(jí)獎(jiǎng)懲文件2、 科內(nèi)獎(jiǎng)罰措施科室根據(jù)院級(jí)獎(jiǎng)罰文件，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人科室根據(jù)自查情況，是否落實(shí)獎(jiǎng)罰措施到人如：如某科室質(zhì)控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當(dāng)事人獎(jiǎng)金20元，并提供處理記錄。文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）文件盒九（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理）內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：一、管理文件、制度一、管理文件、制度二、分析報(bào)告、總結(jié)意見二、分析報(bào)告、總結(jié)意見三、按要求統(tǒng)計(jì)資料報(bào)表三、按要求統(tǒng)計(jì)資料報(bào)表四、臨床路徑、單病種登記本四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門督查、整改、反饋意見五、職能部門督查、整改、反饋意見一、包含：一、包含：制度、管

30、理辦法制度、管理辦法各臨床科室的臨床各臨床科室的臨床路徑與單病種。路徑與單病種。三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、三、統(tǒng)計(jì)資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非出徑率、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。的統(tǒng)計(jì)分析。文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：住院醫(yī)培規(guī)范化培訓(xùn)要求：一、一、醫(yī)院的規(guī)章、制度醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件三、住院醫(yī)師名冊(cè)三、住院醫(yī)師名冊(cè)四、住院

31、醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié)四、住院醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié)二、課程設(shè)計(jì)與二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課培訓(xùn)內(nèi)容、課件（參考表）件（參考表）三、住院醫(yī)師三、住院醫(yī)師名冊(cè)名冊(cè)（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外（包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊(cè)內(nèi)容包括：院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊(cè)內(nèi)容包括：住培醫(yī)師一般情況住培醫(yī)師一般情況指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)時(shí)間效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)考核成績(jī)（出科量化考核表、理論及技能考核考核成績(jī)（出科量化考核表、理論及技能考核成績(jī)）成績(jī)）住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè)住院醫(yī)師培訓(xùn)名冊(cè) （參考表）（參考表）出科量化考核表出科量化考核表（參考表）（參考表）文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）文件盒十一（進(jìn)修生培訓(xùn)）培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)內(nèi)容

32、：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（二、課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（可以參考可以參考“住院住院醫(yī)培醫(yī)培”）三、科室進(jìn)修醫(yī)師三、科室進(jìn)修醫(yī)師名冊(cè)名冊(cè) 名冊(cè)內(nèi)容包括：進(jìn)修醫(yī)師一般情況（進(jìn)修安名冊(cè)內(nèi)容包括：進(jìn)修醫(yī)師一般情況（進(jìn)修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)、考核排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時(shí)間、效果評(píng)價(jià)、考核成績(jī)（理論及技能考核）成績(jī)（理論及技能考核）四、年度總結(jié)四、年度總結(jié)文件盒十二（手術(shù)管理）文件盒十二（手術(shù)管理）1 1、圍手術(shù)期管理、圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期病人安全管理制度圍手術(shù)期病人安全管理制度手術(shù)病人識(shí)別標(biāo)識(shí)制度手術(shù)病人識(shí)別標(biāo)識(shí)制度術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度

33、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度2 2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)管理制高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)管理制度度3 3、手術(shù)管理制度、手術(shù)管理制度手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級(jí)授權(quán)手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級(jí)授權(quán)管理制度管理制度急診手術(shù)管理制度急診手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)管理非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)管理制度制度手術(shù)室工作制度手術(shù)室工作制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度4 4、科室制定本專業(yè)手術(shù)相、科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。流程。各科室應(yīng)有手術(shù)相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、各科室應(yīng)有手術(shù)相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、簽到記

34、錄簽到記錄一、手術(shù)相關(guān)制度一、手術(shù)相關(guān)制度二、科室成立手術(shù)管理小組二、科室成立手術(shù)管理小組1.1.小組成員及人員分工職責(zé)小組成員及人員分工職責(zé)2.2.制定年度計(jì)劃：年度手術(shù)臺(tái)次、制定年度計(jì)劃：年度手術(shù)臺(tái)次、/手術(shù)比率目手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。目標(biāo)。三、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案三、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案1.1.科室可結(jié)合實(shí)際情況從手術(shù)分級(jí)目錄中每級(jí)選擇科室可結(jié)合實(shí)際情況從手術(shù)分級(jí)目錄中每級(jí)選擇3-53-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核手術(shù)個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核手術(shù)2.2.科室可結(jié)合實(shí)際情況從高風(fēng)險(xiǎn)診療操作目錄中選科室可

35、結(jié)合實(shí)際情況從高風(fēng)險(xiǎn)診療操作目錄中選擇擇3-53-5個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核操作（目前只針對(duì)個(gè)手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核操作（目前只針對(duì)高級(jí)職稱進(jìn)行考核及授權(quán)）高級(jí)職稱進(jìn)行考核及授權(quán)）四、四、每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操每年度對(duì)本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作考核的記錄作考核的記錄 五、對(duì)本科室手術(shù)管理、五、對(duì)本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作高風(fēng)險(xiǎn)診療操作進(jìn)行季度進(jìn)行季度自查及分析總結(jié)自查及分析總結(jié)六、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：年度或者季度各級(jí)手術(shù)臺(tái)六、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：年度或者季度各級(jí)手術(shù)臺(tái)次、非計(jì)劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)次、非計(jì)劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺(tái)次生率

36、、重大手術(shù)臺(tái)次（建議建立（建議建立EXCELEXCEL表）表）考核考核授權(quán)授權(quán)手術(shù)手術(shù)安全安全核查核查非非計(jì)計(jì)劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)自查自查持續(xù)改進(jìn)文件盒十三（臨床合理用血管理）文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范一、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范二、輸血登記本二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn)三、輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn)二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但二、輸血登記本：科室一般由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，但目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫 包含：包含：異體輸血異體輸血及及自體輸血自體輸血登記本登記本自體輸血登記本自體輸血登記本

37、：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)登記。做專項(xiàng)登記。三、自查情況三、自查情況（參考表）（參考表）四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）四、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)（參考表）文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百?gòu)垼堪購(gòu)埓参荒陥?bào)告床位年報(bào)告1010件）件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)四、醫(yī)療質(zhì)量與安

38、全不良事件登記表四、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、整改記錄五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、整改記錄六、藥物不良反應(yīng)事件登記本（部分科室目前由六、藥物不良反應(yīng)事件登記本（部分科室目前由護(hù)理部負(fù)護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)責(zé)任人，無(wú)需重復(fù)登記）責(zé)登記，請(qǐng)各科室落實(shí)責(zé)任人，無(wú)需重復(fù)登記）二、醫(yī)療安全不良事二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、件管理處置預(yù)案、工作流程工作流程 根據(jù)院級(jí)處理根據(jù)院級(jí)處理流程圖制作科室不流程圖制作科室不良事件上報(bào)、處理良事件上報(bào)、處理工作流程工作流程三、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）三、科室成立的小組、成員

39、名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（參考表）四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄五、上報(bào)不良事件討論分析、自查、總結(jié)、評(píng)價(jià)、整改記錄文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）文件盒十五（應(yīng)急預(yù)案與處理流程）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，內(nèi)容內(nèi)容：一、醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過(guò)敏性休克、心跳驟一、醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過(guò)敏性休克、心跳驟停等停等二、公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等二、公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等三、培訓(xùn)記錄（三、培訓(xùn)記錄（科室培訓(xùn)記錄在文件盒科室培訓(xùn)

40、記錄在文件盒6 6中包含中包含）四、科室年度應(yīng)急事件登記四、科室年度應(yīng)急事件登記五、提供案例說(shuō)明五、提供案例說(shuō)明四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包四、應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含含內(nèi)容內(nèi)容：應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過(guò)應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過(guò)事件的處理措施事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措施）施）五、案例說(shuō)明，主要包含五、案例說(shuō)明，主要包含內(nèi)容內(nèi)容：應(yīng)急事件上報(bào)、反饋表應(yīng)急事件上報(bào)、反饋表存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題整改措施整改措施措施落實(shí)情況措施落實(shí)情況效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）文件盒十六（病案質(zhì)量管理與病案歸檔）一、病例

41、管理制度、電子病例管理制度一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標(biāo)準(zhǔn)二、檢查標(biāo)準(zhǔn)三、自查情況三、自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行自控）（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行自控）四、檢查結(jié)果反饋、整改措施四、檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時(shí)進(jìn)行）（及時(shí)進(jìn)行）二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）二、檢查標(biāo)準(zhǔn)（本院使用的版本參考）三、自查情況（質(zhì)控三、自查情況（質(zhì)控員每周一次，抽取員每周一次，抽取每個(gè)醫(yī)療小組的每個(gè)醫(yī)療小組的12份在架病歷）份在架病歷）四、檢查結(jié)果反饋、整改措施四、檢查結(jié)果反饋、整改措施文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本一、醫(yī)療投訴登記本二、醫(yī)療糾紛

42、登記本二、醫(yī)療糾紛登記本 包含包含內(nèi)容內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人員、處理結(jié)果、：時(shí)間、地點(diǎn)、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)定科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)定文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)）文件盒十八（醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)） 門診人次門診人次 門診處方合格率門診處方合格率 住院人次住院人次 住院死亡例數(shù)住院死亡例數(shù) 平均住院日與平均住院費(fèi)平均住院日與平均住院費(fèi)用用 C/DC/D型患者比例型患者比例 I I級(jí)病案率級(jí)病案率 醫(yī)療不良事件發(fā)生率醫(yī)療不良事件發(fā)生率 III/IVIII/IV類手術(shù)比率類手術(shù)比率 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)

43、測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（每月一次醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（每月一次，應(yīng)進(jìn)行分析，應(yīng)進(jìn)行分析）一、住院重點(diǎn)疾病一、住院重點(diǎn)疾?。?818種）種）1 1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)： （1 1）總例數(shù)總例數(shù) （2 2）死亡例數(shù)死亡例數(shù) （3 3）2 2周內(nèi)與周內(nèi)與1 1月內(nèi)再住院例數(shù)月內(nèi)再住院例數(shù) （4 4）平均住院日平均住院日 （5 5）平均住院費(fèi)用平均住院費(fèi)用 按每季度、每年度統(tǒng)計(jì)，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺(tái)調(diào)取。 網(wǎng)址：2:8080/bi-web/2 2、住院重點(diǎn)疾病、住院重點(diǎn)疾病（1818種種）：）：

44、（1 1）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （2 2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭 （3 3）腦出血和腦梗死）腦出血和腦梗死 （4 4）創(chuàng)傷性顱腦損傷）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （5 5）消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）消化道出血（無(wú)并發(fā)癥） （6 6）累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷）累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷 （7 7）細(xì)菌性肺炎）細(xì)菌性肺炎 （8 8）慢性阻塞性肺疾?。┞宰枞苑渭膊?（9 9）糖尿病伴短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥）糖尿病伴短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥2 2、住院重點(diǎn)疾病、住院重點(diǎn)疾病（1818種種）：）： （1010）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （1111）急性闌尾炎）急性闌尾炎 （1212）前列腺增生）前列腺增生 （131

45、3）腎衰竭）腎衰竭 （1414）敗血癥（成人）敗血癥（成人） （1515）高血壓癥（成人）高血壓癥（成人） （1616）急性胰腺炎）急性胰腺炎 （1717）惡性腫瘤術(shù)后化療）惡性腫瘤術(shù)后化療 （1818）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療二、住院重點(diǎn)手術(shù)（二、住院重點(diǎn)手術(shù)（1818種種）1 1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，、監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：包含以下數(shù)據(jù)： （1 1）手術(shù)總例數(shù)手術(shù)總例數(shù) （2 2）死亡率死亡率 （3 3）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率分子：分子：死亡例數(shù)死亡例數(shù) 術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)例數(shù) 100%分母：分母： 年齡年齡18歲的特定手術(shù)例數(shù)歲的特定手術(shù)例數(shù)

46、（1 1）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（2 2）椎板切除術(shù)或脊柱融合）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)相關(guān)手術(shù)（3 3）胰腺切除術(shù)）胰腺切除術(shù)（4 4）食管切除術(shù)）食管切除術(shù)（5 5）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（6 6）冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)）冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)（7 7）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（8 8）顱腦手術(shù)）顱腦手術(shù)（9 9）子宮切除術(shù)）子宮切除術(shù)（1010）剖宮產(chǎn)）剖宮產(chǎn)（1111）陰道分娩）陰道分娩（1212）乳腺手術(shù)）乳腺手術(shù)（1313）肺切除術(shù)）肺切除術(shù)（1414）胃切除術(shù)）胃切除術(shù)（1515）直腸切除術(shù)）直腸切除術(shù)（1616）腎與前列腺相關(guān)手術(shù)）腎與前列

47、腺相關(guān)手術(shù)（1717）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（1818）惡性腫瘤手術(shù)）惡性腫瘤手術(shù)2 2、住院重點(diǎn)手術(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)（1818種種）文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）文件盒十九（新技術(shù)、新項(xiàng)目管理）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理一、科室一、科室I、II類技術(shù)目錄類技術(shù)目錄二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本四、總結(jié)分析記錄四、總結(jié)分析記錄一、科室一、科室I、II類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）類技術(shù)目錄（電子版向醫(yī)務(wù)部存檔）二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從二、科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（從

48、2013年年開始資質(zhì)申請(qǐng)、審批的文件、資料）開始資質(zhì)申請(qǐng)、審批的文件、資料）三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本三、新技術(shù)新項(xiàng)目登記本四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄四、（按季度及年度）總結(jié)分析記錄文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對(duì)口支援管理）文件盒二十（雙向轉(zhuǎn)診與對(duì)口支援管理）一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程二、雙向轉(zhuǎn)診登記本二、雙向轉(zhuǎn)診登記本三、對(duì)口支援人員記錄三、對(duì)口支援人員記錄四、工作總結(jié)四、工作總結(jié)五、自查記錄五、自查記錄五、職能部門督查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施五、職能部門督查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程一、制度、實(shí)施方案、服務(wù)流程三、對(duì)口支援人員記錄：三、對(duì)口支援人員記

49、錄：造冊(cè)登記造冊(cè)登記人員名單人員名單對(duì)口支援對(duì)口支援申請(qǐng)表申請(qǐng)表考核表考核表四、工作總結(jié)四、工作總結(jié)（至少每季度一次）（至少每季度一次）： 內(nèi)容包含：內(nèi)容包含：主要總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、主要總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、雙向轉(zhuǎn)診病人的來(lái)源及去向、病種的特點(diǎn)。雙向轉(zhuǎn)診病人的來(lái)源及去向、病種的特點(diǎn)。 有利于科室市場(chǎng)拓展業(yè)務(wù)的展開及了解科室技術(shù)力量薄有利于科室市場(chǎng)拓展業(yè)務(wù)的展開及了解科室技術(shù)力量薄弱環(huán)節(jié)。弱環(huán)節(jié)。五、自查記錄五、自查記錄（至少每季度一次）（至少每季度一次） 內(nèi)容包含：內(nèi)容包含：重點(diǎn)檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按重點(diǎn)檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按規(guī)范實(shí)施、雙診手

50、續(xù)是否齊全等。規(guī)范實(shí)施、雙診手續(xù)是否齊全等。文件盒二十一（醫(yī)療文件）文件盒二十一（醫(yī)療文件）一、衛(wèi)計(jì)委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關(guān)的一、衛(wèi)計(jì)委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關(guān)的管理文件管理文件二、各項(xiàng)醫(yī)療法律、法規(guī)二、各項(xiàng)醫(yī)療法律、法規(guī)三、醫(yī)院下發(fā)各項(xiàng)文件、通知三、醫(yī)院下發(fā)各項(xiàng)文件、通知一、科室一、科室規(guī)章制度規(guī)章制度二、科室二、科室崗位職責(zé)崗位職責(zé)三、科室特殊區(qū)域三、科室特殊區(qū)域管理要求管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間）談話間）以上均需統(tǒng)一制作后以上均需統(tǒng)一制作后上墻上墻文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責(zé)）文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責(zé)）一、重點(diǎn)病種的管理流程、

51、科室職責(zé)、規(guī)范一、重點(diǎn)病種的管理流程、科室職責(zé)、規(guī)范二、管理小組及相關(guān)職責(zé)二、管理小組及相關(guān)職責(zé)三、重點(diǎn)病種三、重點(diǎn)病種登記本登記本四、重點(diǎn)病種四、重點(diǎn)病種統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)報(bào)表五、五、總結(jié)分析、自查整改報(bào)告總結(jié)分析、自查整改報(bào)告六、案例說(shuō)明六、案例說(shuō)明文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）一、一、重點(diǎn)病種登記重點(diǎn)病種登記包含以下包含以下8 8類類：（1 1）累計(jì)身體多個(gè)部位的急性損傷）累計(jì)身體多個(gè)部位的急性損傷（2 2）急性腦出血和腦梗死）急性腦出血和腦梗死（3 3）急性心肌梗死）急性心肌梗死（4 4）急性心力衰竭）急性心力衰竭（5 5）創(chuàng)傷性顱腦損傷）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （6 6）

52、急性上消化道出血）急性上消化道出血（7 7）急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭（8 8）高危孕產(chǎn)婦病人）高危孕產(chǎn)婦病人文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）文件盒二十三（重點(diǎn)病種管理）二、科室成立重點(diǎn)病種專項(xiàng)管理小組及相關(guān)職責(zé)二、科室成立重點(diǎn)病種專項(xiàng)管理小組及相關(guān)職責(zé)三、重點(diǎn)病種登記本（參考附表）三、重點(diǎn)病種登記本（參考附表）四、（按月度）統(tǒng)計(jì)報(bào)表：四、（按月度）統(tǒng)計(jì)報(bào)表： 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動(dòng)出院例數(shù)、：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動(dòng)出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、搶救成功率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、1月月內(nèi)再住院例數(shù)內(nèi)再住院例數(shù)五、（按季度及年度）總結(jié)分析、自查整改報(bào)告五、（按

53、季度及年度）總結(jié)分析、自查整改報(bào)告六、（按年度）案例分析說(shuō)明六、（按年度）案例分析說(shuō)明 說(shuō)明內(nèi)容說(shuō)明內(nèi)容：通過(guò)一個(gè)實(shí)例，說(shuō)明科室通過(guò)專項(xiàng)管：通過(guò)一個(gè)實(shí)例，說(shuō)明科室通過(guò)專項(xiàng)管理，以上統(tǒng)計(jì)指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高理，以上統(tǒng)計(jì)指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高文件盒二十四（特殊病人管理）文件盒二十四（特殊病人管理）一、一、“綠色通道綠色通道”患者患者二、二、“三無(wú)人員三無(wú)人員”患者患者三、三、 特色項(xiàng)目患者：特色項(xiàng)目患者： 罕見病例、公益病例、罕見病例、公益病例、VIP病例病例醫(yī)技片醫(yī)技片（共同部分）（共同部分）1 1、醫(yī)技片各學(xué)科資料準(zhǔn)備不同于臨床科室，請(qǐng)統(tǒng)一、醫(yī)技片各學(xué)科資料準(zhǔn)備不同于臨床科室，請(qǐng)統(tǒng)一按按照照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于各學(xué)科的評(píng)審條款要求對(duì)于各學(xué)科的評(píng)審條款要求準(zhǔn)備資料。資料盒的名稱及內(nèi)容與相應(yīng)條款對(duì)應(yīng)。準(zhǔn)備資料。資料盒的名稱及內(nèi)容與相應(yīng)條款對(duì)應(yīng)。2