急性有機磷農(nóng)藥中毒 (5)

1、概 述l有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最多的一類廣譜高效殺蟲劑。l品種多、毒性強、殺蟲范圍廣。l對人畜均有毒性。l中毒發(fā)病率高，每年約57萬人，占整個農(nóng)藥中毒的首位，病死率達10%以上。l農(nóng)村高于城市，生活性中毒高于職業(yè)性中毒，中、重度高于輕度。理化特性有機磷農(nóng)藥呈棕色油狀物或結(jié)晶狀，有強烈的蒜臭味，具有脂溶性和揮發(fā)性，難溶于水，對光、熱、酸、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解失效?；净瘜W結(jié)構(gòu)相似：根據(jù)毒性大小分四類l劇毒類：LD5080)是診斷有機磷中毒的特異性指標。u判斷中毒程度、指導用藥、觀察療效和預后估計的重要參考指標。u測定方法：羥胺比色法、DTNB比色法、檢壓法、PH法和BTB紙片法。l有機磷農(nóng)藥鑒

2、定：剩余毒物、嘔吐物。l尿中代謝產(chǎn)物測定。診斷診斷l(xiāng)接觸史l典型癥狀+特殊大蒜臭味l全血chE活力降低。70%l阿托品試驗l鑒別診斷：排除中暑、嗎啡、巴比妥類及其它農(nóng)藥中毒（氨基甲酸酯類、擬除蟲萄酯類和有機氮類）。 中毒程度中毒程度 l輕度：輕度M樣癥狀+中樞癥狀。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、多汗、無力、瞳孔縮小。chE活性為正常值的50-70%。l中度：輕度癥狀加重+N樣癥狀。瞳孔更小、呼吸困難、大汗、流涎、肌顫、肌無力，意識輕度改變 。ChE活性30-50%。l重度：上述癥狀更重。瞳孔針尖樣、深昏迷、大汗淋漓、肌顫、呼吸極度困難、心跳緩慢、血壓下降、大小便失禁。肺、腦水腫、呼吸麻痹、呼衰。Ch

3、E活性30%。急救原則：u切斷毒源，治本為主；標本兼治，以表保本。急救措施： u迅速切斷毒源，清除毒物，防止繼續(xù)中毒。u立即注射抗毒劑（抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑），標本兼治。u維持呼吸循環(huán)功能。u綜合對癥。治療治療一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)中毒1.脫離毒源，更換衣物，清洗皮膚、毛發(fā)。2.洗胃：搶救口服中毒成功及預防復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。越早越好，反復多次。3.胃內(nèi)注入吸附劑：活性炭10-20g4.導瀉：硫酸鈉（鎂）、甘露醇。禁用油類。二）立即注射抗毒劑： 1、抗膽堿藥的應用 生理拮抗劑，能與Ach爭奪ChR，阻斷Ach與ChR的結(jié)合，對抗和緩解中毒癥狀。治“標”。外周性：阿托品、山莨菪堿、樟柳堿等中

4、樞性：苯那辛、東莨菪堿、開馬君等新型抗膽堿藥：長效托寧阿托品能阻斷Ach與M-chR的結(jié)合，迅速消除和緩解M樣癥狀。具有較弱的促醒和抗中樞呼吸抑制作用。對N樣癥狀和ChE復活無作用。用藥原則：早期足量、維持用藥，盡快達到阿托品化或使M-樣癥狀消失。 用法：首次輕度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。阿托品化前每1020分重復一次半量。半衰期12h。病情好轉(zhuǎn)或阿托品化后，12mg小劑量維持，26h一次。維持用藥時間：輕度12d、中度23d、重度35d或癥狀消失或ChE活性60%以上，停藥觀察。阿托品化指征：瞳孔較前擴大，面紅、口干、皮膚干、肺部羅音消失、心率

5、加快。阿托品中毒與阿托品用量不足鑒別 阿托品中毒 阿托品用量不足 體溫 明顯上升 正常脈搏 明顯加快 稍快或減慢瞳孔 散大 正常或縮小神智 譫妄狂躁 淡漠、昏迷皮膚 紅而無汗 濕冷多汗呼吸道 分泌物減少 增多膀胱 尿潴留 尿頻 四肢肌肉 抽搐抓空 肌顫 停阿托品 病情好轉(zhuǎn) 病情加重 2、復能劑 (重活化劑)的應用：復能劑：能使被有機磷抑制的ChE重新恢復活性。是治“本”藥。重活化原理：非重活化作用：直接阻滯N受體，抗N-樣癥狀和促醒。降低M受體對Ach敏感性，具有阿托品樣作用。抑制ChE抑制劑失活。抑制Ach釋放。復能劑對“老化”的中毒酶無復活作用，對M-癥狀作用好，對N-癥狀作用差。常用復能

6、劑：單肟類：氯磷定、解磷定、黃磷定、酰胺磷定。 雙肟類：雙復磷、雙解磷、雙吡啶雙肟。常見肟類復能劑性能比較藥物名稱藥物名稱 氯磷定氯磷定 解磷定解磷定 雙復磷雙復磷 雙解磷雙解磷分子量 172.6 264.1 359.2 446.2含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0毒性(鼠LD50 VI mg/kg) 11611 17959 12910 726.7水中溶解度(%) 50 5 25 33給藥方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV透過血腦屏障 不易 不易 部分 不易半衰期（分鐘） 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 較強 弱 強 強阿托品樣作用 副作用

7、 輕 中 中 重 各復能劑對中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用強度隨不同農(nóng)藥而異。用藥原則：早期足量，盡快達到有效血藥濃度。并維持用藥。常用復能劑首次劑量（g） 解磷定 氯磷定 雙復磷 雙解磷輕度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75IM/IV起效快，不宜VD。半衰期約12h。根據(jù)病情和藥物半衰期重復用首劑半量。ChE活性60%以上或癥狀消失，停藥觀察。注意：靜注過快或量大可引起呼吸抑制。3.解磷及苯克磷注射

8、液的應用：解磷及苯克磷注射液均由兩個不同作用特點的抗膽堿藥和一個作用較強的復能劑組成。每支解磷含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg。每支苯克磷含苯甲托品2mg、開馬君8mg、雙復磷30mg。具有抗膽堿藥和復能劑的雙重作用。標本兼治。抗毒作用快、強、全，維持時間長，使用方便。首次輕度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小時重復一次半量。同時伍用復能劑。癥狀消失或清醒后停用。必要時單用抗膽堿藥或復能劑。4.抗毒劑應用原則u早期u足量u重復：毒物在體內(nèi)存留時間長（24-48h）,抗毒劑半衰期短（1-2h）u聯(lián)合：各種抗毒劑各有其特點和局限性u給藥途徑合理：肌注或靜注，不宜VD。u根據(jù)酶

9、活力停藥：癥狀消失、ChE60%，停藥觀察。 5.聯(lián)合用藥方法注：注：必要時重復使用4-6ml IM 2-4ml2-4ml IM 1-2ml12ml I M解磷注射液首劑0.5-1.0g IM每24h一次0.5-1.0g IM每26h一次0.5g IM每28h一次氯磷定維持量1.0-1.5g IM/IV0.5-1.0g IM0.5g IM氯磷定首劑IM/IV 12mg每16h一次IM/IV 12mg每26h一次IM 0.5mg 每26h一次阿托品化后維持量IV 515mg515min一次IV 35mg15min一次IM/IV 13mg1530min一次阿托品首劑重度中毒重度中毒中度中毒中度中毒

10、輕度中毒輕度中毒三）血液置換及血液凈化l血液置換：輸新鮮血（補充ChE）l吸附療法l血液灌流：可清除血中游離毒物及與蛋白結(jié)合的毒物。對磷?；疌hE不能清除。四)綜合對癥、防治并發(fā)癥l維持呼吸循環(huán)功能。l防治腦水腫。l糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。l保護肝、腎功能。l預防肺部感染。1.肺水腫w原因：wM-樣作用，腺體分泌增加。w醫(yī)源性：阿托品中毒、靜注超量低滲阿托品。w大量低滲洗胃液吸收、輸液過快或過量。w處理： 迅速達到阿托品化或減輕循環(huán)負荷。2.中間期肌無力綜合癥（IMS）： 概念：急性中毒經(jīng)治療癥狀緩解后14天，突發(fā)以呼吸肌、頸屈肌及四肢近斷肌肉和顱神經(jīng)支配的肌肉麻痹或無力為特征的一組綜合

11、癥。出現(xiàn)在膽堿能危象消失后、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生之前。表現(xiàn)：抬頭無力、上肢上舉困難，胸悶、氣憋、進行性吸氣性呼吸困難。累及顱神經(jīng)者，吞咽困難、眼瞼下垂、眼球活動障礙、聲音嘶啞等。原因：復能劑用量不足。農(nóng)藥品種有關(guān)。治療：正確合理的機械通氣。突擊量氯磷定治療。氯磷定1g im q1h，連用3次，而后1g q2h，連用3次，然后1g q4h至24h。24h后根據(jù)病情q4-6h，連用2-3d。每日總量12g。3、遲發(fā)性神經(jīng)癥狀 1）周圍神經(jīng)癥狀：四肢感覺及運動障礙，肌肉無力。 2）中樞神經(jīng)癥狀：類似神經(jīng)衰弱的癥狀，少數(shù)發(fā)生中毒性腦病或顱神經(jīng)障礙。 原因：神經(jīng)靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。與ChE無關(guān)。 恢復期612個月。4、反跳與猝死l概念：急性有機磷