羊水栓塞-王鋒

1、發(fā)生在手術(shù)室發(fā)生在手術(shù)室n2626歲歲, ,初產(chǎn)婦，因妊娠初產(chǎn)婦，因妊娠3939周，頭盆不周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，n胎兒取出后，產(chǎn)婦突感胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困寒戰(zhàn)，呼吸困難，難，nBPBP：10010050mmHg50mmHg，血氧飽和度下降，血氧飽和度下降，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮宮出血不止出血不止發(fā)生在待產(chǎn)室發(fā)生在待產(chǎn)室n3535歲歲, ,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠7+7+月，發(fā)現(xiàn)胎月，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn)術(shù)，兒畸形行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后手術(shù)順利，術(shù)后3535

2、小時發(fā)動宮縮，宮小時發(fā)動宮縮，宮口開口開3cm3cm時自然破膜，宮縮較強(qiáng)，患時自然破膜，宮縮較強(qiáng)，患者出現(xiàn)者出現(xiàn)煩躁不安，口唇紫紺，予面罩煩躁不安，口唇紫紺，予面罩吸氧后無效，吸氧后無效，5 5分鐘后突然發(fā)生心跳分鐘后突然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)氣管插管、心肺復(fù)蘇后呼吸驟停，經(jīng)氣管插管、心肺復(fù)蘇后未能搶救成功。未能搶救成功。發(fā)生在產(chǎn)房發(fā)生在產(chǎn)房3636歲歲, ,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠3939周臨產(chǎn)入院，周臨產(chǎn)入院，入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮縮較強(qiáng)，順利入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮縮較強(qiáng)，順利娩出一活嬰，會陰娩出一活嬰，會陰I I度裂傷，軟產(chǎn)道未度裂傷，軟產(chǎn)道未見其他裂傷。產(chǎn)后陰道出血較多，予宮見其他裂

3、傷。產(chǎn)后陰道出血較多，予宮縮劑及輸血治療，但仍有反復(fù)陰道縮劑及輸血治療，但仍有反復(fù)陰道出血，出血，不凝不凝，測血氧，測血氧97%97%，BPBP：96/56mmHg96/56mmHg，后，后產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁焦慮、煩躁，隨后迅速發(fā)生呼，隨后迅速發(fā)生呼吸心跳驟停。吸心跳驟停。問題：問題： 可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？ 為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？發(fā)生的原因是什么？ 應(yīng)該如何處理？應(yīng)該如何處理？羊水栓塞羊水栓塞 內(nèi)內(nèi) 容容Pathophysiology ) 一、定義一、定義 (definition)二、病因二、病因 (etiology)病

4、 因 有形顆粒物質(zhì) 母體循環(huán) 肺動脈栓塞 羊水 作為致敏原 母親過敏性休克 促凝物質(zhì) 母血 DIC 病病 因因 一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水進(jìn)入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管 羊水栓塞病 因 二、宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮（包括催產(chǎn) 素運用不當(dāng)） 羊膜腔內(nèi)壓力靜脈壓 羊水被擠入已破損的小靜脈血管內(nèi) 羊水栓塞羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān)病 因 三、子宮體或子宮頸有病理開放的血竇 多胎經(jīng)產(chǎn)婦 宮體宮頸彈力纖維 損傷、發(fā)育不良 高齡初產(chǎn)婦 宮頸堅硬不易擴(kuò)張 宮縮過強(qiáng) 胎盤早剝 羊水進(jìn)入 血管、胎盤邊緣血竇破裂 母體循環(huán) 前置胎盤 導(dǎo)致羊水 栓塞 剖宮產(chǎn) 子宮切口靜脈血竇大量開放影響

5、因素和保護(hù)因素2016年美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會羊水栓塞診斷和處理指南指出：羊水栓塞具有不可預(yù)見性和罕見性，所以臨床診斷上有困難，也沒有高危因素，所以也沒有診斷上的標(biāo)準(zhǔn)化。目前認(rèn)為影響因素包括年齡35歲，剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、前置胎盤、子癇前期、羊水過多、宮頸裂傷等； 保護(hù)因素包括年齡20歲、產(chǎn)程長，所以應(yīng)該對產(chǎn)程進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂?。影響因素和保護(hù)因素n宮縮過強(qiáng)是誘因嗎？n王謝桐教授：王謝桐教授：發(fā)動宮縮的時候，宮腔壓力會大于40mm汞柱，由于這個時候?qū)m腔有壓力，子宮的血管都在閉鎖著，羊水是進(jìn)不去的。所以說宮縮過強(qiáng)，并不是把羊水?dāng)D到血管里面去的原因。那么為什么經(jīng)常會見到患者發(fā)生宮縮，然后可能會伴隨著羊水栓

6、塞的發(fā)生，那么到底宮縮過強(qiáng)是羊水栓塞的原因，還是結(jié)果？n大量的文獻(xiàn)包括威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，包括美國的ACOG的指南里面都是這樣認(rèn)為：宮縮過強(qiáng)是羊水栓塞的結(jié)果而不是羊水栓塞的誘因。因為在羊水栓塞發(fā)生的時候，會導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌升高，兒茶酚胺會導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)，所以說宮縮過強(qiáng)是羊水栓塞發(fā)生的結(jié)果而不是誘因。影響因素和保護(hù)因素藥物引產(chǎn)與羊水栓塞的發(fā)生是否有關(guān)聯(lián)？在2016年美國母胎醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的指南里，就藥物性引產(chǎn)和羊水栓塞之間的關(guān)系，它的文獻(xiàn)報道是不一致的。三、病理生理三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞機(jī)械阻塞較小

7、的肺較小的肺血管血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管啟動凝血系統(tǒng)啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)反射性興奮反射性興奮肺小血管痙攣肺小血管痙攣加重加重羊水內(nèi)抗原型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣小支氣管痙攣支氣管分泌物支氣管分泌物肺通氣、換氣肺通氣、換氣肺小血管痙攣肺小血管痙攣反射性反射性急性右心衰急性右心衰肺組織產(chǎn)生、肺組織產(chǎn)生、釋放釋放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5 5羥色羥色氨等血管活性氨等血管活性物質(zhì)物質(zhì)刺激羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液

8、的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物腎缺血、缺氧腎缺血、缺氧DICDIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管血栓堵塞腎內(nèi)小血管羊水栓塞調(diào)查分析n時機(jī) - 產(chǎn)時 70%。 - 產(chǎn)后 11%。 - 剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%。n可發(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人。n可發(fā)生在人工破膜后。n這些患者中出現(xiàn)低血壓100%，肺水腫/呼窘93%，心跳驟停87%，發(fā)紺83%，凝血異常83%，呼吸困難49%，抽搐48%，胎窘50.3%。N=60N=60發(fā)生例數(shù)發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血母體出血39391 1低血壓低血壓38385 5呼吸短促呼吸短促37371212出血不止出血不止37370 0不安、煩躁麻木、針刺感不安、

9、煩躁麻木、針刺感28281818胎兒窘迫胎兒窘迫26261212心跳停止心跳停止24245 5心律失常心律失常16163 3抽搐抽搐9 94 4四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)n羊水栓塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：n典型的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關(guān)的；n戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動，猶如“末日”來臨的感覺，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無脈搏性的電活動（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導(dǎo)致胎心減速、變異消失、晚期心動過緩而危及胎兒生命。n 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) (Clinical m

10、anifestation)n羊水栓塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：n典型的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關(guān)的；n戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動，猶如“末日”來臨的感覺，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無脈搏性的電活動（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導(dǎo)致胎心減速、變異消失、晚期心動過緩而危及胎兒生命。n 典型癥狀典型癥狀發(fā)病急劇且兇險，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙。病程分三個階段：1、心肺功能衰竭；2、凝血功能障礙；3、多系統(tǒng)臟器損傷。第一階段n時間時間：產(chǎn)程中、分娩前后短時間內(nèi)，尤其是在剛剛破膜后不久n前驅(qū)癥狀前

11、驅(qū)癥狀：煩躁不安、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、氣急n暴發(fā)型暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀后很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，心率快，脈速而弱、血壓下降，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，有肺水腫則咳粉紅色泡沫痰，少數(shù)尖叫一聲血壓消失迅速死亡。-占1/3，后出現(xiàn)凝血功能障礙。n緩慢型緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才發(fā)現(xiàn)。第二階段n表現(xiàn)為：產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，其他部位的出血。n尤其是胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全身表現(xiàn)有宮腔積血、血不凝、休克，出血量與休克深度不符。n如遇有產(chǎn)后出現(xiàn)原因不明的休克患者有出血，血不凝時，應(yīng)多考慮羊水栓塞的可能性，在休克、出血的同時，常伴有少

12、尿或無尿現(xiàn)象。第三階段n腎功能衰竭n腦缺氧-腦水腫n其他臟器衰竭n此三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時不會全部出現(xiàn)。n胎兒娩出前發(fā)?。悍嗡ㄈ⒎胃邏?、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征。n胎兒娩出后發(fā)?。撼鲅⒀翰荒秊橹饕卣?，很少有心肺功能衰竭。五、診斷五、診斷 (diagnosis)n羊水栓塞是臨床診斷，而不是實驗室診斷。n如果是發(fā)生在產(chǎn)時，或者是在產(chǎn)后半小時以內(nèi)患者出現(xiàn)低血氧、低血壓和凝血功能障礙等癥狀時，尤其是在其他的原因所不能解釋的情況下，我們就應(yīng)該高度懷疑它是羊水栓塞。n早期診斷對臨床早期治療和降低孕產(chǎn)婦的死亡率至關(guān)重要。五、診斷五、診斷 (diagnosis)n臨床表現(xiàn)：

13、臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克、出血病史、不明原因的休克、出血n輔助檢查：輔助檢查： ：下腔靜脈、末梢靜脈血下腔靜脈、末梢靜脈血 ：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 ：心電圖、彩色多普勒：右房、心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量右室擴(kuò)大、心排除量、心肌勞損、心肌勞損 ： 羊水栓塞的鑒別診斷羊水栓塞的鑒別診斷n猝死的鑒別診斷猝死的鑒別診斷n肺栓塞：有病史可尋，無羊水栓塞高危因素。肺栓塞：有病史可尋，無羊水栓塞高危因素。n腦栓塞：見于心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或附壁血栓脫腦栓塞：見于心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或附壁血栓脫落，

14、也可見于腦血管內(nèi)血栓形成，多見于高血壓或落，也可見于腦血管內(nèi)血栓形成，多見于高血壓或血液粘滯患者，或曾有小中風(fēng)發(fā)作者，有頭暈、肢血液粘滯患者，或曾有小中風(fēng)發(fā)作者，有頭暈、肢體不靈活等先兆癥狀。體不靈活等先兆癥狀。n腦血管意外見于腦梗塞及腦出血。腦血管意外見于腦梗塞及腦出血。n大面積心梗有劇烈胸痛。大面積心梗有劇烈胸痛。突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別診斷突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別診斷n急性肺水腫：急性肺水腫： 誘因，臨床表現(xiàn)，早期血壓無變化或上升誘因，臨床表現(xiàn)，早期血壓無變化或上升n急性心衰：急性心衰： 心臟病史，臨床表現(xiàn)，血壓無變化或上升心臟病史，臨床表現(xiàn)，血壓無變化或上升n自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸： 體征：患

15、側(cè)膨隆，呼吸音低，叩診清，體征：患側(cè)膨隆，呼吸音低，叩診清，X片片與其他類型休克鑒別診斷與其他類型休克鑒別診斷n其他致敏原的過敏性休克：致敏原其他致敏原的過敏性休克：致敏原n出血性休克：出血量與休克正相關(guān)出血性休克：出血量與休克正相關(guān)n 感染性休克：感染原感染性休克：感染原與其他栓塞性疾病與其他栓塞性疾病n肺栓塞：下肢血栓或心臟栓塞肺栓塞：下肢血栓或心臟栓塞n空氣栓塞：手術(shù)產(chǎn)時注意空氣栓塞：手術(shù)產(chǎn)時注意與抽搐性疾病鑒別與抽搐性疾病鑒別n 子癇抽搐子癇抽搐：妊高征，血壓高，原無低氧血癥妊高征，血壓高，原無低氧血癥n 癲癇抽搐：癲癇抽搐：病史病史羊水栓塞與各鑒別診斷間臨床表現(xiàn)的異同六、處理六、處理

16、（management)n臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診診： 改善低氧血癥改善低氧血癥 抗過敏抗過敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治腎功能衰竭腎功能衰竭 預(yù)防感染預(yù)防感染 產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理（一）改善低氧血癥（一）改善低氧血癥 一、在新的羊水栓塞處理指南里指出：發(fā)生了這些諸如心肺衰竭的情況下，我們重點的處理目標(biāo)是高效的心肺復(fù)蘇，就是要有足夠的氧氣到達(dá)肺臟，有足夠的血液到達(dá)肺臟，那就需要通過心外按摩，正壓通氣。 二、如果在羊水栓塞發(fā)生的時候，患者出現(xiàn)了心跳驟停，但麻醉師不在身邊，在麻醉師趕來的過程中，我們要對患者使用氣囊面罩正壓通氣。

17、 不及時復(fù)蘇，改善缺氧，孕產(chǎn)婦可在不及時復(fù)蘇，改善缺氧，孕產(chǎn)婦可在10min內(nèi)死亡內(nèi)死亡（一）改善低氧血癥（一）改善低氧血癥：改善缺氧是搶救成功改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。罌粟鹼：罌粟鹼：首選，首選，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml/iv5%GS 10ml/iv，每，每15153030分鐘一次分鐘一次 （3 3）氨茶鹼：）氨茶鹼：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 緩慢緩

18、慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴數(shù)為佳滴數(shù)為佳（二）抗過敏（二）抗過敏：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗抗過敏過敏： 5001000mg ，先先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 20

19、mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克（三）抗休克多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.間羥胺間羥胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min 3.3.去甲腎上腺去甲腎上腺西地蘭西地蘭 0.20.20.4mg0.4mg加在加

20、在10%GS 20ML10%GS 20ML緩緩慢靜注慢靜注, ,必要時必要時4 46 6小時再給小時再給1 1次。次。 2.2.速尿速尿40mg40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷。 3.3.營養(yǎng)心肌藥營養(yǎng)心肌藥首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 靜脈滴注，靜脈滴注， 以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。（四）防治（四）防治DIC：肝素的使用存在爭議肝素的使用存在爭議：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。（五）防

21、治（五）防治腎功能衰竭腎功能衰竭：在血容量補(bǔ)足的情況下，在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿出現(xiàn)少尿：1.20%1.20%250ml250ml，靜滴，靜滴（10ml/min10ml/min） 2.2.202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv（六）（六）預(yù)防感染預(yù)防感染n應(yīng)用腎毒性小的廣應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素譜抗生素（七）產(chǎn)科處理（七）產(chǎn)科處理n羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，邊羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，邊救治邊排空子宮（剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)）救治邊排空子宮（剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)）n難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。n中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救搶救。關(guān)于子宮收縮制劑的應(yīng)用關(guān)于子宮收縮制劑的應(yīng)用n產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對宮縮劑不敏感，無論縮宮素、前列腺素或麥角宮縮劑不敏感，無論縮宮素、前列腺素或麥角制劑的使用都會收效甚少，同時可能將子宮血制劑的使用都會收效甚少，同時可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質(zhì)擠入母體循環(huán)而加重竇