呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎長(zhǎng)征培訓(xùn)ppt課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ventilator-associated ventilator-associated pneumonia,VAPpneumonia,VAP 上海長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科上海長(zhǎng)海醫(yī)院胸心外科 張偉英張偉英u呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ventilator-associated ventilator-associated pneumoniapneumonia，VAPVAP是指原無(wú)肺部感染的患者是指原無(wú)肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48h48h以后，或在拔管以后，或在拔管48h48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)內(nèi)發(fā)生的

2、肺部感染，是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥。械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義VAP發(fā)生的發(fā)病機(jī)制intubationAltered host defensesTracheal colonizationIncreased nosocomial pneumoniaVAP的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制防御功能受損防御功能受損定植于口咽部病原體的誤吸定植于口咽部病原體的誤吸胃食管反流胃食管反流呼吸機(jī)管路內(nèi)細(xì)菌繁衍呼吸機(jī)管路內(nèi)細(xì)菌繁衍氣管插管內(nèi)外表細(xì)菌生物被膜構(gòu)成氣管插管內(nèi)外表細(xì)菌生物被膜構(gòu)成院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部

3、屏障，破壞氣道自然防御功能；壞氣道自然防御功能；氣管插管減弱氣道纖毛去除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容易氣管插管減弱氣道纖毛去除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容易導(dǎo)致下呼吸道感染；導(dǎo)致下呼吸道感染；插管本身抑制吞咽活動(dòng)，易使胃液反流；插管本身抑制吞咽活動(dòng)，易使胃液反流；易并發(fā)鼻竇炎，添加下呼吸道吸入和感染時(shí)機(jī)；易并發(fā)鼻竇炎，添加下呼吸道吸入和感染時(shí)機(jī)；嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷影響部分氣道的防御功能。嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷影響部分氣道的防御功能。1.1.防御功能受損防御功能受損口咽部有革蘭陰性細(xì)菌定植者中有口咽部有革蘭陰性細(xì)菌定植者中有23%23%發(fā)發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，而無(wú)革蘭陰性細(xì)菌定生醫(yī)院獲得性肺炎，而無(wú)革蘭陰性細(xì)菌定植者僅植者僅3.

4、 3% 3. 3% 發(fā)生發(fā)生VAPVAP。2.2.定植于口咽部病原體的誤吸定植于口咽部病原體的誤吸研討發(fā)現(xiàn)：研討發(fā)現(xiàn)：50%50%病例胃腔內(nèi)分別到病原體早于病例胃腔內(nèi)分別到病原體早于下呼吸道分別到一樣的病原體，提示病原體來(lái)下呼吸道分別到一樣的病原體，提示病原體來(lái)自胃腔；自胃腔；80%80%患者在出現(xiàn)患者在出現(xiàn)VAPVAP前胃十二指腸已有一樣病前胃十二指腸已有一樣病原體定植；原體定植；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是VAPVAP的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。3.3.胃食管反流胃食管反流7d改換呼吸機(jī)管路的患者要比改換呼吸機(jī)管路的患者要比1d或或2d改換者改換者VAP的發(fā)生率低；的發(fā)生率低；氣管插管患者聲門(mén)

5、下導(dǎo)管球囊上方積液氣管插管患者聲門(mén)下導(dǎo)管球囊上方積液是細(xì)菌繁衍的重要場(chǎng)所。是細(xì)菌繁衍的重要場(chǎng)所。4.4.呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路聚氯乙烯資料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在聚氯乙烯資料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其外表黏附增殖，大量分泌胞外多糖構(gòu)成其外表黏附增殖，大量分泌胞外多糖構(gòu)成細(xì)菌生物被膜；細(xì)菌生物被膜；細(xì)菌生物被膜很能夠成為肺部細(xì)菌再定植細(xì)菌生物被膜很能夠成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來(lái)源。或感染病原體的重要來(lái)源。5.5.氣管導(dǎo)管內(nèi)外表細(xì)菌生物被膜構(gòu)成氣管導(dǎo)管內(nèi)外表細(xì)菌生物被膜構(gòu)成6.6.院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染VAP的診斷規(guī)范的診斷規(guī)范機(jī)械通氣機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎癥，與機(jī)械通氣前胸片比較

6、，出后發(fā)生的肺炎癥，與機(jī)械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實(shí)變征和或現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實(shí)變征和或濕性羅音，并具備以下條件之一者：濕性羅音，并具備以下條件之一者：血血WBC10.0*109或或37.5，呼吸道分泌物增多且膿性；，呼吸道分泌物增多且膿性；起病后從支氣管中分別到新的病原體。起病后從支氣管中分別到新的病原體。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南方中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南方案案VAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷u方法一痰培育：以無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)方法一痰培育：以無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管汲取分泌物行細(xì)菌定量培育，如分別

7、細(xì)菌管汲取分泌物行細(xì)菌定量培育，如分別細(xì)菌濃度濃度105cfu/ml105cfu/ml，那么可診斷。，那么可診斷。u敏感度敏感度93%93%，特異度，特異度80%80%。VAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷u方法二：經(jīng)氣管鏡維護(hù)性毛刷刷取分泌物定量培方法二：經(jīng)氣管鏡維護(hù)性毛刷刷取分泌物定量培育，以育，以103cfu/ml103cfu/ml為診斷規(guī)范，是為診斷規(guī)范，是VAPVAP最可靠的最可靠的診斷方法。診斷方法。u在未用抗生素時(shí)，其特異度為在未用抗生素時(shí)，其特異度為90%90%，但敏感度僅，但敏感度僅為為40%60%40%60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)先運(yùn)用了抗生

8、素，其敏感性那么更低。先運(yùn)用了抗生素，其敏感性那么更低。VAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷u方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可抑方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可抑制氣管鏡維護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺陷，以分制氣管鏡維護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺陷，以分別細(xì)菌別細(xì)菌104cfu/ml104cfu/ml為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。u敏感度和特異度為敏感度和特異度為50%90% 50%90% ，其陰性培育結(jié)，其陰性培育結(jié)果對(duì)確認(rèn)無(wú)菌肺組織的敏感度為果對(duì)確認(rèn)無(wú)菌肺組織的敏感度為63%63%，特異度，特異度為為96%96%，故在排除，故在排除VAPVAP時(shí)有重要作用。時(shí)有重要作用。VAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷u方法四

9、：陽(yáng)性的膿液或血培育結(jié)果，此法方法四：陽(yáng)性的膿液或血培育結(jié)果，此法敏感性低敏感性低, ,但特異性高。但特異性高。u以上以上4 4種方法滿足其一即可。種方法滿足其一即可。VAP的組織學(xué)診斷的組織學(xué)診斷u經(jīng)皮肺穿刺活檢和開(kāi)放性肺活檢，確診率很高經(jīng)皮肺穿刺活檢和開(kāi)放性肺活檢，確診率很高, ,是診斷肺炎的金規(guī)范，但二者均為創(chuàng)傷性檢是診斷肺炎的金規(guī)范，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對(duì)較多，且不能早期診斷。查，并發(fā)癥相對(duì)較多，且不能早期診斷。u普通僅用于經(jīng)初始治療無(wú)效，用其他方法均未普通僅用于經(jīng)初始治療無(wú)效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。能明確診斷，且病情允許的患者。u即使作活檢或尸檢，也不

10、能夠在肺炎的早期進(jìn)即使作活檢或尸檢，也不能夠在肺炎的早期進(jìn)展，抗生素的初始閱歷治療將影響后來(lái)的組織展，抗生素的初始閱歷治療將影響后來(lái)的組織病理學(xué)檢查和定量培育。病理學(xué)檢查和定量培育。VAP治療：抗感染治療：抗感染最重要的治療。最重要的治療。早期正確的抗生素治療可以使早期正確的抗生素治療可以使VAPVAP患者的病死患者的病死率至少下降一半；率至少下降一半；VAPVAP最初閱歷性抗生素治療缺乏或不合理是影最初閱歷性抗生素治療缺乏或不合理是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)要素。VAP治療：抗感染治療：抗感染VAP患者在獲得培育結(jié)果之前，早期足夠的抗患者在獲得培育結(jié)果之前，早期足夠的抗生素治療

11、可改善患者預(yù)后。生素治療可改善患者預(yù)后。最初閱歷性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以最初閱歷性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋一切能夠致病菌，包括革蘭陰性菌和確保覆蓋一切能夠致病菌，包括革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌，以提高初次用藥勝利率。陽(yáng)性菌，以提高初次用藥勝利率。VAP治療：抗感染治療：抗感染由于臨床疑為由于臨床疑為VAPVAP的危重患者事先經(jīng)常用過(guò)抗的危重患者事先經(jīng)常用過(guò)抗生素治療，因此在獲得培育結(jié)果之前選用閱歷生素治療，因此在獲得培育結(jié)果之前選用閱歷性治療方案時(shí)應(yīng)思索細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的性治療方案時(shí)應(yīng)思索細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的能夠。能夠。最初的超廣譜治療在最初的超廣譜治療在2472h2472

12、h后即有能夠改用后即有能夠改用窄譜治療。窄譜治療。VAP治療：積極治療原發(fā)病治療：積極治療原發(fā)病危重癥治療的根本危重癥治療的根本只需原發(fā)病得以解除，抗感染治療才干有效只需原發(fā)病得以解除，抗感染治療才干有效進(jìn)展。進(jìn)展。VAP治療：免疫治療治療：免疫治療巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素作為感染治作為感染治療的輔助免疫調(diào)理劑，已引起了廣泛的注重。療的輔助免疫調(diào)理劑，已引起了廣泛的注重。胸腺肽胸腺肽11是一種免疫加強(qiáng)劑，結(jié)合抗生素治療是一種免疫加強(qiáng)劑，結(jié)合抗生素治療嚴(yán)重感染在臨床上獲得了很好的效果。嚴(yán)重感染在臨床上獲得了很好的效果?；蛑委煟赫{(diào)理宿主的防御才干，潛在優(yōu)點(diǎn)是基因治

13、療：調(diào)理宿主的防御才干，潛在優(yōu)點(diǎn)是直接作用于感染細(xì)胞或組織，防止全身運(yùn)用蛋直接作用于感染細(xì)胞或組織，防止全身運(yùn)用蛋白質(zhì)能夠引起的副作用。白質(zhì)能夠引起的副作用。VAP治療：營(yíng)養(yǎng)支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)生發(fā)生VAPVAP重要的危險(xiǎn)因子：血潔白蛋白低于重要的危險(xiǎn)因子：血潔白蛋白低于2.2g/L2.2g/L營(yíng)養(yǎng)不良患者呼吸肌無(wú)力，很難停用呼吸機(jī)營(yíng)養(yǎng)不良患者呼吸肌無(wú)力，很難停用呼吸機(jī)VAP治療：營(yíng)養(yǎng)支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)展或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)展或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), ,糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)

14、和酸堿平衡。糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u半臥位，抬高床頭半臥位，抬高床頭30453045。u特別在認(rèn)識(shí)程度下降和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，特別在認(rèn)識(shí)程度下降和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高的角度應(yīng)運(yùn)用工具或病床標(biāo)床頭抬高的角度應(yīng)運(yùn)用工具或病床標(biāo)志進(jìn)展確認(rèn)，志進(jìn)展確認(rèn)，1/8h1/8h。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u口腔護(hù)理1次/26h；u建議用洗必泰或口腔沖洗。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u檢查每個(gè)患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前洗手檢查每個(gè)患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前洗手u氣管血管氣管血管VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u操作時(shí)留意遵守?zé)o菌原那么操作時(shí)留意遵守?zé)o菌原那么u必要時(shí)運(yùn)用手套必要時(shí)運(yùn)用手套VAP

15、的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u適當(dāng)?shù)闹雇?，鼓?lì)咳嗽；適當(dāng)?shù)闹雇?，鼓?lì)咳嗽；u胸部生理療法和呼吸鍛煉；胸部生理療法和呼吸鍛煉；u實(shí)行早期活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。實(shí)行早期活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u加強(qiáng)氣道濕化，管理分泌物粘度加強(qiáng)氣道濕化，管理分泌物粘度VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u氣管插管大小適宜氣管插管大小適宜u氣囊壓力氣囊壓力2530cmH2OVAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u定時(shí)口咽部和氣管內(nèi)吸引，普通定時(shí)口咽部和氣管內(nèi)吸引，普通1/4h1/4h，當(dāng)轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改動(dòng)患者體位或插管位置、氣道有運(yùn)患者、改動(dòng)患者體位或插管位置、氣道有分泌物時(shí)，應(yīng)吸引，引薦運(yùn)用封鎖式吸引系分泌物時(shí)，應(yīng)吸引，引

16、薦運(yùn)用封鎖式吸引系統(tǒng)。統(tǒng)。u對(duì)于插管時(shí)間對(duì)于對(duì)于插管時(shí)間對(duì)于3 3天的患者，天的患者，u 用聲門(mén)下可吸引導(dǎo)管直接吸引用聲門(mén)下可吸引導(dǎo)管直接吸引u 氣囊上分泌物。氣囊上分泌物。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u及時(shí)傾倒積水罐冷凝水；及時(shí)傾倒積水罐冷凝水；u呼吸機(jī)濕化水呼吸機(jī)濕化水24h24h需改換；需改換；u呼吸機(jī)管道改換間隔時(shí)間須呼吸機(jī)管道改換間隔時(shí)間須48h48h，除，除非管道內(nèi)有明顯的血液或分泌物污染。非管道內(nèi)有明顯的血液或分泌物污染。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u防止不用要的插管，可運(yùn)用無(wú)創(chuàng)通氣；防止不用要的插管，可運(yùn)用無(wú)創(chuàng)通氣；u履行每日喚醒方案，評(píng)價(jià)拔管時(shí)機(jī)；履行每日喚醒方案，評(píng)價(jià)拔管時(shí)機(jī)；u早拔管、或拔管后再插管。早拔管、或拔管后再插管。VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u每周至少一次呼吸道分泌物培育每周至少一次呼吸道分泌物培育+ +藥藥敏敏VAP的預(yù)防套餐的預(yù)防套餐u及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止細(xì)菌污染營(yíng)養(yǎng)液；及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止細(xì)菌污染營(yíng)養(yǎng)液；u管飼前檢查導(dǎo)管位置，防止大容量管飼管飼前檢查導(dǎo)管位置，防止大容量管飼，防止胃過(guò)度擴(kuò)張；，防止胃過(guò)度擴(kuò)張；u思索用細(xì)管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管超越幽門(mén)，營(yíng)思索用細(xì)管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管超越幽門(mén)，營(yíng)養(yǎng)液有營(yíng)養(yǎng)泵繼