一例肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移患者的護理查房

1、 2016-03-23 相關(guān)知識案例分析概述病因肺癌的播散轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)診斷治療概述肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位病因1.吸煙吸煙 目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素。2.職業(yè)和環(huán)境接觸職業(yè)和環(huán)境接觸 肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。3.電離輻射電離輻射 肺臟是對放射線較為敏感的器官。4.既往肺部慢性感染既往肺部慢性感染 如肺結(jié)核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5.遺傳等因素遺傳等因素 家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低

2、，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。6.大氣污染大氣污染 大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進，起協(xié)同作用。肺癌的播散轉(zhuǎn)移1.直接擴散直接擴散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細胞脫落進入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結(jié)，然后到達肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁

3、淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤和轉(zhuǎn)移癥狀。（一）局部癥狀（一）局部癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀。1.咳嗽咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%75%。2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。3.胸痛胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。4.胸悶、氣急胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功能較差的病人。5.聲音嘶啞聲音嘶啞有5%18%的肺癌患者以聲嘶為第一主

4、訴，通常伴隨有咳嗽。（二）全身癥狀（二）全身癥狀1.發(fā)熱發(fā)熱以此首發(fā)癥狀者占20%30%。肺癌所致的發(fā)熱原因有兩種，一為炎性發(fā)熱，但多在38左右，很少超過39，常反復發(fā)作。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機體吸收所致，此種發(fā)熱抗炎藥物治療無效，激素類或吲哚類藥物有一定療效。2.消瘦和惡病質(zhì)消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引起消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細胞因子水平增高，可引起嚴重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)。（三）肺外癥狀（三）肺外癥狀1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征3.其他表現(xiàn)（其他表現(xiàn)

5、（1）皮膚病變）皮膚病變 （2）心血管系統(tǒng)）心血管系統(tǒng) 各種類型的肺癌均可凝血機制異常（3）血液學系統(tǒng)）血液學系統(tǒng) 可有慢性貧血、紫癜、紅細胞增多、類白血病樣反應(yīng)。（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)2.胸膜受侵和胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移胸膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，包括直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。3.腎臟轉(zhuǎn)移腎臟轉(zhuǎn)移死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為腰痛及腎功能不全4.骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等5.消化道轉(zhuǎn)移消化道轉(zhuǎn)移6.上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀8.心臟受

6、侵和轉(zhuǎn)移心臟受侵和轉(zhuǎn)移9.周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷1.X線檢查線檢查通過X線檢查可以了解肺癌的部位和大小。2.支氣管鏡檢查通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變情況。3.細胞學檢查細胞學檢查痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。4.ECT檢查檢查ECT骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。5.剖胸探查術(shù)剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。6.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其他方法又不能獲得病理診斷的病人。治療1.化學療法2.放射療法3.手術(shù)治療鑒別肺結(jié)

7、核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于青年病人，病程較長，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有散在的結(jié)核灶灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術(shù)。一般資料姓名： 邢其圣 住院號： 0858755 性別： 男 床號： 13床 職業(yè)： 自由職

8、業(yè) 年齡： 42歲 民族： 漢族 籍貫： 江蘇南京 入院日期： 2016-02-25 主訴：腰部疼痛20天余，PETCT發(fā)現(xiàn)肺占位7天現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查實驗室檢查及器械檢查現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者20天前開始出現(xiàn)腰部疼痛不適，無頭痛不適，無血尿，伴胸部隱痛不適，經(jīng)外院對癥治療后，患者癥狀無明顯改善。為進一步診治入住我院腫瘤科，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中帶血絲，偶遇胸悶氣喘家族史：其父因“胃癌”去世，否認其他遺傳病病史否認既往史、個人史體格檢查T 36.4 P 72 次/分 R 16 次/分 Bp 130 / 109 mmHg 神志清，精神可，右側(cè)顳部可觸及一

9、類圓形軟組織樣包塊，直徑約8cm，質(zhì)軟，活動性差，無壓痛。右側(cè)大腿后外側(cè)可及包塊，活動性差，四肢肌力肌張力正常，雙下肢無水腫。實驗室及器械檢查PETCT(2016-02-19，外院）：1、右下肺縱膈旁肺癌，伴全肺野血行轉(zhuǎn)移及癌性淋巴管浸潤；兩側(cè)胸膜增厚，不排除胸膜轉(zhuǎn)移。2、頭顱右側(cè)顳部軟組織轉(zhuǎn)移性腫瘤。3、胸椎多個椎體及附件轉(zhuǎn)移性腫瘤；4、左腎結(jié)石；5、前列腺鈣化；6、右側(cè)大腿后外側(cè)、股二頭肌轉(zhuǎn)移性腫瘤。 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 16.46*109/L、紅細胞計數(shù) 4.16*1012/L、中性粒細胞 88.70%、中性粒細胞計數(shù) 14.60*109/L、血紅蛋白 120g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原

10、 4.1 ng/mL病程02-25 腰部疼痛20天余，PETCT發(fā)現(xiàn)肺占位7天入住我院腫瘤科。神志清，精神可，飲食睡眠欠佳，病程中患者仍有腰部疼痛，有咳嗽，少量白色泡沫痰，痰中帶血絲，偶遇胸悶氣喘。癌痛，予西樂葆、奇曼丁止痛治療。03-01 患者昨晚突然出現(xiàn)胸悶氣喘加重，明顯呼吸困難，面罩吸氧5L/分，心電監(jiān)護示：心率130次/分，血壓波動在110/90mmHg上下，呼吸28-35次/分，血氣分析：PH：7.40，PCO2：39mmHg，PO2：67mmHg。有明顯咳嗽，干咳為主，偶伴痰中帶血。小便無法自行解出，大便干結(jié)。03-03 胸悶氣喘明顯，兩肺可聞及哮鳴音及濕羅音，呼吸困難不能耐受，面

11、罩吸氧5L/分下，血氧飽和度95%，心率130次/分。血氣分析：PH：7.40，PCO2：38mmHg，PO2：55mmHg。存在I型呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入我科進一步治療。03-04 間斷發(fā)熱，體溫不超過38.0，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式為：ST，參數(shù)為：IPAP 15cmH2O，EPAP 5cmH2O，F(xiàn) 16次/分，F(xiàn)iO2 50%，03-08 復查CT示：右下肺Ca伴肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，較前片（2016-2-26）明顯增多。右側(cè)大量胸腔積液，予胸腔穿刺引流。03-09 09:00予以雙腔鼻導管吸氧5l/min 右臀部可及一皮膚破潰，局部水泡，予以清創(chuàng)消毒并涂抹阿昔洛韋乳膏覆蓋無

12、粘性敷料保護。03-11 患者右側(cè)大量胸腔積液，予拔出后重置胸腔引流。03-16 20:00患者訴腹脹、胸悶難忍，予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療03-17 03:00癥狀好轉(zhuǎn)后改為鼻導管吸氧5L/min。 仍有發(fā)熱，最高體溫達38.5 患者今要求轉(zhuǎn)至南京市胸科醫(yī)院繼續(xù)治療，經(jīng)醫(yī)生同意后，予今日辦理轉(zhuǎn)院。 02-2603-0703-16護理問題低效性呼吸形態(tài)：與肺占位及肺結(jié)核有關(guān)恐懼、焦慮：與癌癥有關(guān)疼痛：與肺癌及其轉(zhuǎn)移有關(guān)體溫過高：與肺部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與高代謝及低攝入有關(guān)低效性呼吸形態(tài)護理目標：患者SPO296護理措施：1、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，ST模式：IPAP 1

13、5cmH2O，EPAP 5cmH2O，F(xiàn) 16次/分，F(xiàn)iO2 50%2、密切監(jiān)測生命體征，呼吸頻率,節(jié)律和深度3、配合醫(yī)師定時查血分析,觀察缺氧狀況是否得 到改善護理評價：03-06起大都SPO296恐懼、焦慮護理目標：患者情緒穩(wěn)定護理措施：1、營造安靜舒適的環(huán)境，盡量避免干擾2、多傾聽病人的主訴，給病人以適量的情緒宣泄3、告知患者目前的病情好轉(zhuǎn)的情況以減輕擔憂4、讓家屬多陪同并予以心理安慰5、適度保密患者的病情，護理評價：出院時病人情緒未能平穩(wěn)疼痛護理目標：患者主訴疼痛減輕護理措施：1、疼痛強烈是予以奇曼丁，地佐新鎮(zhèn)痛2、予以肢體功能鍛煉及電療法3、予以疼痛部位按摩護理評價：出院時疼痛仍持續(xù)存在體溫過高護理目標：體溫降至正常護理措施：1、遵醫(yī)囑予以替加環(huán)素+莫西沙星+伏立康唑”抗感染2、操作中注意無菌原則，做好手衛(wèi)生3、遵醫(yī)囑予以物理降溫護理評價：患者出院時仍間斷出現(xiàn)低熱皮膚完整性受損護理目標：皮膚破潰處好轉(zhuǎn)護理措施：1、加強翻身，減少破潰處壓迫2、及時予以清潔消毒，并予減壓敷料覆蓋3、遵醫(yī)囑予以阿昔洛