APACHE評(píng)分系統(tǒng)學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1APACHE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)第一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第1頁/共86頁第二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 APACHE-的改進(jìn)、應(yīng)用和局限 APACHE-的產(chǎn)生和局限 PACHE-的主要變化內(nèi)容 APACHE-的主要改動(dòng)第2頁/共86頁第三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。急性生理和慢性健康評(píng)分 急性生理學(xué)評(píng)分(acute physiology core，APS)，反映急性疾病嚴(yán)重程度,它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ) 慢性健康評(píng)分(chronic health score, CHS)患病前的慢性健康狀況 第3頁/共86頁第四頁，

2、編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測的評(píng)分方法 第4頁/共86頁第五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 1978年在美國健康治療財(cái)政署的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評(píng)分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對(duì)2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-) 第5頁/共86頁第六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第6頁/共86頁第七頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第7頁/共86頁第八頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 Knaus等將APA

3、CHE-用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn) APACHE-分值與病死率及每一組患者接受治療 的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個(gè)體患者存活率 或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11% APACHE-適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而 不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的 預(yù)測 數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，項(xiàng)目太多，不易推廣，且某些項(xiàng) 目記分欠明確或權(quán)重欠妥 第8頁/共86頁第九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APCHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。Knaus小組對(duì)全美13個(gè)ICU的5030份病例確認(rèn) 數(shù)據(jù)庫的研究，經(jīng)過4年的修改，對(duì)APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APA

4、CHE-的修改本APACHE-。PACHE-公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值第9頁/共86頁第十頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測 有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、 白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34 項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用 對(duì)急性腎衰竭和昏迷給予更高的分值 APS 記錄患者入ICU 后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短 檢測時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響 根據(jù)ICU最初24小時(shí)的指標(biāo)按公式計(jì)算患者的預(yù)后 CHS也進(jìn)行了相應(yīng)改動(dòng)，將年齡和既往健康狀況換 算成具體的分值,取消了AD的等級(jí)；反映年齡、 免疫缺陷以及慢性心、肺、腎或肝臟疾病的

5、影響 加入了手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評(píng)分第10頁/共86頁第十一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 APACHE-要求12項(xiàng)APS必須全部獲得 ,以排除因?qū)⑺眳?shù)項(xiàng)視為正常所帶來的誤差。APACHE-簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng) 第11頁/共86頁第十二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第12頁/共86頁第十三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第13頁/共86頁第十四頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 中國病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 第14頁/共86頁第十五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度（）413940.

6、938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均動(dòng)脈壓（mmHg） 16013015911012970109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）FiO2 50035049920034970617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血清鈉(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清鉀(mol/L)766.95.55.9

7、3.55.433.42.52.92.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.93045.92029.920WBC（以1000計(jì)）402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915格拉斯哥昏迷評(píng)分 （GCS） 中國病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 第15頁/共86頁第十六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。項(xiàng)目 評(píng)分 睜眼（E） 自己睜眼 4 呼叫時(shí)睜眼 3 疼痛刺激時(shí)睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 言語反應(yīng)（V） 正常 5 有錯(cuò)語 4 詞不達(dá)意 3 不能理解 2 無語言 1 非偏癱

8、側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 正常（服從命令） 6 疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手 5 疼痛時(shí)逃避反應(yīng) 4 疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài) 2 無運(yùn)動(dòng) 1 Glasgow評(píng)分Glasgow積分E十V十MAPS部分=11項(xiàng)生理評(píng)分總和 +（15-GCS）第16頁/共86頁第十七頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第17頁/共86頁第十八頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第18頁/共86頁第十九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第19頁/共86頁第二十頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。項(xiàng)目 評(píng)分 睜眼（E） 自己睜眼 4 呼叫時(shí)睜眼 3 疼痛刺激時(shí)睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 插管患者“語言 ”（V） 定向力好5 介于兩

9、者之間3 無反應(yīng)1 非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 正常（服從命令） 6 疼痛時(shí)能撥開醫(yī)生的手 5 疼痛時(shí)逃避反應(yīng) 4 疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài) 2 無運(yùn)動(dòng) 1 第20頁/共86頁第二十一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第21頁/共86頁第二十二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第22頁/共86頁第二十三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第23頁/共86頁第二十四頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第24頁/共86頁第二十五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第25頁/共86頁第二十六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第26頁/共86頁第二十七頁，編輯于星

10、期五：二十點(diǎn) 一分。第27頁/共86頁第二十八頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 第28頁/共86頁第二十九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第29頁/共86頁第三十頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHEII 評(píng)分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + 第30頁/共86頁第三十一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第31頁/共86頁第三十二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 下列原因所致呼吸功能不全或呼吸衰竭： 哮喘或過敏 2.108 COPD 0.367 非心源性肺水腫 0.251 呼吸驟停以后 0.168 誤吸或

11、中毒 0.142 肺栓塞 0.128 感染 0 腫瘤 0.891 第32頁/共86頁第三十三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 下列原因所致心血管功能不全或衰竭： 高血壓 1.798 心率紊亂 1.368 充血性心力衰竭 0.424 失血性或低容量性休克 0.493 冠狀動(dòng)脈疾患 0.191 敗血癥 0.113 心跳驟停以后 0.393 心源性休克 0.259 胸或腹腔動(dòng)脈瘤 0.731 第33頁/共86頁第三十四頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ）

12、病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 創(chuàng)傷： 多發(fā)傷 1.228 頭部外傷 0.517 第34頁/共86頁第三十五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)： 癲癇發(fā)作 0.584 顱內(nèi)出血 0.723 第35頁/共86頁第三十六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 其它： 藥物過量 3.353 糖尿病酮癥酸中毒 1.507 胃腸道出血 0.334 第36頁/共86頁第三十七頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非

13、手術(shù)類（非手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 未包括在上述范圍的病種，按照入院 （或入 ICU）的主要原因所涉及的器官系統(tǒng)計(jì)分： 心管系統(tǒng) 0.470 呼吸系統(tǒng) 0.890 神經(jīng)系統(tǒng) 0.759 消化系統(tǒng) 0.501 內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)或腎臟 0.885 第37頁/共86頁第三十八頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)： 心臟瓣膜手術(shù) 1.261 外周血管手術(shù) 1.315 胸腔腫瘤手術(shù) 0.802 術(shù)后呼吸功能不全 0.140 第38頁/共86頁第三十九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種

14、及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 創(chuàng)傷： 多發(fā)傷 1.684 頭部外傷 0.955 失血性休克 0.682 第39頁/共86頁第四十頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 神經(jīng)、骨骼系統(tǒng)： 顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù) 1.245 顱內(nèi)出血手術(shù) 0.788 椎板切除及其它脊髓手術(shù) 0.699 第40頁/共86頁第四十一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 胃腸道手術(shù)： 消化道出血 0.617 消化道腫瘤 0.248 胃腸穿孔或梗阻 0.06

15、0 第41頁/共86頁第四十二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 腎臟： 腎移植手術(shù) 1.042 腎腫瘤手術(shù) 1.204 第42頁/共86頁第四十三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 術(shù)后病人如發(fā)生敗血癥或心跳、呼吸驟停 復(fù)蘇后，使用相應(yīng)的非手術(shù)類系數(shù) 第43頁/共86頁第四十四頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類（手術(shù)類 ） 病 種 風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 未包括在上述范圍的病種，按照入院 (或入 ICU)

16、的主要原因所涉及的器官系統(tǒng)計(jì)分： 心血管系統(tǒng) 0.797 呼吸系統(tǒng) 0.610 神經(jīng)系統(tǒng) 1.150 消化系統(tǒng) 0.613 內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)或腎臟 0.196 第44頁/共86頁第四十五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第45頁/共86頁第四十六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。需要特別的監(jiān)護(hù)。第46頁/共86頁第四十七頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第47頁/共86頁第四十八頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。與APACHE分值明顯相關(guān)。APACHE分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。第48頁/共86頁第四十九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。第49頁/共86頁

17、第五十頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評(píng)分的高低有關(guān)。第50頁/共86頁第五十一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第51頁/共86頁第五十二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。第52頁/共86頁第五十三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第53頁/共86頁第五十四頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第54頁/共86頁第五十五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。通。第55頁/共86頁第五十六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第56頁/共86頁第五十七頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。第57頁/共86頁第五十八頁，編

18、輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第58頁/共86頁第五十九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。第59頁/共86頁第六十頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。APACHE-存在患者選擇偏差，如對(duì)于充血性 心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。某些 情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性 哮喘等評(píng)分較高，但預(yù)計(jì)死亡率較低該系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)并非用于預(yù)計(jì)個(gè)體患者的死 亡率，在采用作為預(yù)計(jì)住院死亡率的臨 界值時(shí)，大約有15%的誤差,然而，一些研究 者監(jiān)測APACHE-II隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變，用于 評(píng)價(jià)個(gè)體患者的預(yù)后。第60頁/共86頁第六十一頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 Knaus及其同事深入研究了美國40個(gè)ICU的17

19、440 患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫和確認(rèn)數(shù)據(jù)庫。住ICU時(shí)間少于4小時(shí)的患者、年齡在16歲以下的 患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死 的患者不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)脈搭橋患者作為獨(dú)立 的人群進(jìn)行分析。并使用Logistic回歸方法進(jìn)行 統(tǒng)計(jì)分析，于1991年又提出了APACHE APACHE-在APACHE-的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)， 設(shè)計(jì)更為科學(xué)，多數(shù)研究證實(shí)APACHE對(duì)病死 率的預(yù)測準(zhǔn)確度大大提高第61頁/共86頁第六十二頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 APS參數(shù)由原來的12項(xiàng)擴(kuò)展到17項(xiàng)，增加了24 h尿量、尿素 氮、白蛋白、總膽紅素、血糖5個(gè)參數(shù)；去除血HCO3-和K兩個(gè) 不符合統(tǒng)

20、計(jì)學(xué)低限度的變量，同一參數(shù)不同變化程度間的分 值擴(kuò)大，總分值增大（0-192分） 酸堿失衡評(píng)分(由pH和PCO2共同決定)代替APACHEII中的PH單 獨(dú)得分，分值（0-48分） 年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分） 取消Glasgow昏迷評(píng)分方法，以APACHE- -神經(jīng)學(xué)評(píng)分代替, 根據(jù)病人對(duì)疼痛或語言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行 評(píng)分第62頁/共86頁第六十三頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 ln(R/1-R) = 患者入ICU的主要疾病分值 +患者入ICU前接受治 療的場所分值+ APACHE 年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分

21、） 第63頁/共86頁第六十四頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所開發(fā)的一項(xiàng)商品，所以沒有公開其回歸方程系數(shù)，使用較APACHE-復(fù)雜，因此限制了這一評(píng)分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)它的評(píng)估。 APACHE III增加了診斷分類的數(shù)量,需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫；但其某些診斷分類的原始數(shù)據(jù)庫中僅包括了不足50名患者。 具有采用指標(biāo)多,資料收集困難,評(píng)分方法獨(dú)特,計(jì)算復(fù)雜的缺點(diǎn),因而阻礙了其臨床推廣程度.第64頁/共86頁第六十五頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。APACHE-APACHE-軟件軟件 陳道軍陳道軍-2006-2006第

22、65頁/共86頁第六十六頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 第一是有關(guān)缺失實(shí)驗(yàn)室數(shù)值的處理。此前的模式默認(rèn)缺失值為“正?！保F(xiàn)在引進(jìn)了APACHE重癥監(jiān)護(hù)系列軟件客戶數(shù)據(jù)中的延后規(guī)則，也就是說，如果有缺失值就使用前一日的數(shù)值，而如果前一日的數(shù)值也缺失，就使用兩日前的數(shù)值，依此類推 第二項(xiàng)改動(dòng)是把從其他ICU轉(zhuǎn)入的患者排除在外，這么做是因?yàn)槿胱CU前大量的臨床干預(yù)和生命支持會(huì)使患者入住ICU第一日的生理值的預(yù)測作用出現(xiàn)偏差45個(gè)醫(yī)院104個(gè)ICU的116209例第66頁/共86頁第六十七頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 最重要的改動(dòng)還有更新主要疾病的目錄，已有的94 種疾病被擴(kuò)展到116種。疾病

23、目錄的增加及細(xì)化使其 對(duì)病死率的預(yù)測更為準(zhǔn)確 第三項(xiàng)改動(dòng)是增加了5個(gè)參數(shù)(機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或肌 肉松弛時(shí)能否評(píng)價(jià)GCS、AMI的溶栓治療、調(diào)整GCS評(píng) 分方法、將先前住院時(shí)間作為連續(xù)變量) APACHE-的臨床實(shí)際意義還有待進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)第67頁/共86頁第六十八頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分。 APACHE評(píng)分不僅能客觀評(píng)價(jià)危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，還廣泛用于評(píng)價(jià)治療措施、資源利用、質(zhì)量控制、ICU 周轉(zhuǎn)和使用率、醫(yī)療費(fèi)用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)療和護(hù)理工作質(zhì)量、醫(yī)院和科室管理、領(lǐng)導(dǎo)決策等。甚至還用來評(píng)價(jià)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、訓(xùn)練及效果；在學(xué)術(shù)交流方面也有了統(tǒng)一的尺度 第68頁/共86頁第六十九頁，編輯于星期五：二十點(diǎn) 一分?，F(xiàn)代ICU水平的不斷提高，新技術(shù)、新的治療措施不斷出現(xiàn)，患者的病死率較前大大降低。這提示，針對(duì)不同地