膠質瘤指南--新舊對比

1、中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會中國中樞神經系統(tǒng)中國中樞神經系統(tǒng)惡性膠質瘤診斷和治療共識惡性膠質瘤診斷和治療共識簡簡 介介2012版：中國中樞神經系統(tǒng)膠質瘤診斷和治療指南，一是由惡性膠質瘤擴展到所有的膠質瘤，二是由共識升級為“指南”中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會2012版指南新增內容：版指南新增內容： 毛細胞型星形膠質瘤毛細胞型星形膠質瘤 胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤（胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤（DNET） 節(jié)細胞瘤節(jié)細胞瘤 節(jié)細胞膠質瘤節(jié)細胞膠質瘤 WHO級膠質瘤（如彌漫性星形膠質瘤、少級膠質瘤（如彌漫性星形膠質瘤、少突膠質瘤和室管膜瘤等）突膠質瘤和室管膜瘤等）

2、WHO級、級、級中的腦膠質瘤病、髓母細胞級中的腦膠質瘤病、髓母細胞瘤和幕上神經外胚葉瘤等瘤和幕上神經外胚葉瘤等 中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會2012版：編寫者增加了神經病理專家、神經影像學專家和康復專家中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會背背 景景l(fā)膠質瘤是最常見的原發(fā)性腦腫瘤，占顱內腫瘤發(fā)病膠質瘤是最常見的原發(fā)性腦腫瘤，占顱內腫瘤發(fā)病的的45%l根據根據2007版版WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類，中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類，III和和IV級膠質瘤被稱為高級別膠質瘤或惡性膠質瘤，而且級膠質瘤被稱為高級別膠質瘤或惡性膠質瘤，而且惡性腦膠質瘤占膠質瘤的大多數（惡性腦膠質瘤占膠

3、質瘤的大多數（70%以上）以上）l常規(guī)治療（手術、放療和化療）的療效不理想常規(guī)治療（手術、放療和化療）的療效不理想Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會膠質瘤治療現狀膠質瘤治療現狀 國內對于惡性膠質瘤的治療存在較大差異且不規(guī)范國內對于惡性膠質瘤的治療存在較大差異且不規(guī)范眾多神經外科醫(yī)生重手術、輕放療和化療眾多神經外科醫(yī)生重手術、輕放療和化療立體定向放療（立體定向放療（刀、刀、X刀等）被不恰當大量用于術后刀等）被不恰當大量用于術后神經外科和放療科醫(yī)生對腦膠質瘤特異性化療藥物的了神經

4、外科和放療科醫(yī)生對腦膠質瘤特異性化療藥物的了解較少解較少中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會惡性膠質瘤診療共識惡性膠質瘤診療共識誕生誕生l腦膠質瘤的規(guī)范化治療是當今提高治療效果的重要措施腦膠質瘤的規(guī)范化治療是當今提高治療效果的重要措施l中華醫(yī)學會神經外科學會牽頭，匯同來自影像學、病理學、中華醫(yī)學會神經外科學會牽頭，匯同來自影像學、病理學、神經外科學、放射腫瘤學等領域的專家進行編撰神經外科學、放射腫瘤學等領域的專家進行編撰l2009年年10月，出版了月，出版了中國中樞神經系統(tǒng)惡性膠質瘤診斷中國中樞神經系統(tǒng)惡性膠質瘤診斷和治療共識和治療共識中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分

5、會共識簡介共識簡介l影像學診斷影像學診斷l(xiāng)病理學診斷病理學診斷l(xiāng)手術治療手術治療l放射治療放射治療l化學治療化學治療2012版：增加了“康復”和“處理原則”章節(jié)中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會影像學診斷影像學診斷2012版：增加增加“低級別膠質瘤的影像學特征及鑒別”，“高級別膠質瘤和胚胎性腫瘤的影像學特征及鑒別” 2012版：詳細描述了各類膠質瘤的影像學特征及強烈推薦、推薦的檢查方式中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會病理學診斷病理學診斷強烈推薦：進行強烈推薦：進行IDH1/IDH2突變檢測突變檢測 MGMT檢測，檢測， 1p/19q 雜合性缺失。雜合性缺失。 反映

6、了這兩年的轉化醫(yī)學進展反映了這兩年的轉化醫(yī)學進展推薦：對毛細胞型星形細胞瘤進行推薦：對毛細胞型星形細胞瘤進行 KIAA1549-BRAF融合基因檢測融合基因檢測2012版：將WHO 分類（2007版）進行表格化描述，使讀者對神經上皮腫瘤的病理學全貌有所認識。 中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會中國中樞神經系統(tǒng)中國中樞神經系統(tǒng)惡性膠質瘤診斷和治療共識惡性膠質瘤診斷和治療共識中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會手術目的手術目的l安全前提下最大限度切除腫瘤安全前提下最大限度切除腫瘤l降低腫瘤細胞負荷，為輔助放化療創(chuàng)造有降低腫瘤細胞負荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件利條件l明確組

7、織病理學診斷明確組織病理學診斷l(xiāng)降低顱內壓，緩解或改善神經功能障礙降低顱內壓，緩解或改善神經功能障礙2012版中增加了一條即“篩選化療藥物”中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會手術預后相關因素手術預后相關因素l腫瘤級別腫瘤級別l年齡年齡l術前神經功能狀況術前神經功能狀況l腫瘤切除程度腫瘤切除程度l病灶部位和數量病灶部位和數量l原發(fā)或復發(fā)原發(fā)或復發(fā)中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會手術策略手術策略 最大范圍安全切除腫瘤最大范圍安全切除腫瘤適用條件：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質瘤（適用條件：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質瘤（WHO IIIIV）和）和低級別膠質瘤（低級別膠質

8、瘤（WHO II） 切除原則：以最小組織和神經功能損傷獲最大腫瘤切除切除原則：以最小組織和神經功能損傷獲最大腫瘤切除顯微神經外科技術顯微神經外科技術以腦溝、腦回為邊界以腦溝、腦回為邊界沿腫瘤邊緣白質纖維束走向作解剖性切除沿腫瘤邊緣白質纖維束走向作解剖性切除中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會不能全切除者：腫瘤部分切除不能全切除者：腫瘤部分切除/活檢，適用于活檢，適用于優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長病灶侵及雙側半球病灶侵及雙側半球老年患者（老年患者（65歲）歲）術前神經功能狀況較差（術前神經功能狀況較差（KPS70）腦內深部或腦干部位的惡性腦膠質瘤腦內深部或腦干部位的惡

9、性腦膠質瘤腦膠質瘤病腦膠質瘤病腫瘤部分切除比活檢具更高的生存優(yōu)勢腫瘤部分切除比活檢具更高的生存優(yōu)勢手術策略手術策略推推 薦薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會手術策略手術策略 活檢活檢開顱手術活檢開顱手術活檢 適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質的病灶適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質的病灶立體定向（或導航下）活檢立體定向（或導航下）活檢 適用于位置更加深在的病灶適用于位置更加深在的病灶推推 薦薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會術后切除程度評估術后切除程度評估手術后早期（手術后早期（10%，且且腦水腫時必須再次手術去除植入物腦水腫時必須再次手術去除植入物l尚未在我國上市，還

10、沒有其對國人療效和安全性的報道尚未在我國上市，還沒有其對國人療效和安全性的報道 1.Westphal M, et al. Neuro Oncol. 2003;5:79-88.2.Whittle IR, et al. British Journal of Neurosurgery. 2003;17: 352-354.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會動脈用藥和骨髓移植動脈用藥和骨髓移植l亞硝脲類藥物動脈介入療法亞硝脲類藥物動脈介入療法尚無大規(guī)模的隨機對照研究結果支持，且費用和技術尚無大規(guī)模的隨機對照研究結果支持，且費用和技術要求高要求高l骨髓移植骨髓移植尚無證據表明高劑量化療時需要

11、常規(guī)自體骨髓移植尚無證據表明高劑量化療時需要常規(guī)自體骨髓移植中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會基因標志物基因標志物 MGMT通過通過MGMT指導選擇化療方案，可以明顯提高近期化療指導選擇化療方案，可以明顯提高近期化療療效，毒副反應耐受性好（療效，毒副反應耐受性好（IV級證據）級證據）2盡快開展盡快開展MGMT蛋白的免疫組化檢測蛋白的免疫組化檢測1.Hegi ME, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003. 2.張俊平，等.中華神經外科雜志. 2007;23:96-98. 推推 薦薦2012版：明確了MGMT啟動子甲基化是預后因素而不是替莫唑胺

12、化療的預測因素。 中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會基因標志物基因標志物 MGMT 啟動子甲基化啟動子甲基化MGMT啟動子甲基化的患者，其中位生存時間顯著長于啟動子未甲啟動子甲基化的患者，其中位生存時間顯著長于啟動子未甲基化的患者（基化的患者（級證據）級證據） 1替莫唑胺同步放化療在替莫唑胺同步放化療在MGMT 啟動子甲基化的患者中治療效果更佳啟動子甲基化的患者中治療效果更佳無論患者無論患者MGMT啟動子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化療效啟動子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化療效果均優(yōu)于單獨放療果均優(yōu)于單獨放療盡快開展盡快開展MGMT啟動子甲基化啟動子甲基化PCR檢查檢查推

13、推 薦薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會臨床研究：MGMT 啟動子甲基化可預測患者生存預后Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會臨床研究：無論臨床研究：無論MGMT 啟動子是否甲基化啟動子是否甲基化替莫唑胺同步放化療均比單獨放療的療效好替莫唑胺同步放化療均比單獨放療的療效好Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.MGMT啟動子甲基化啟動子甲基化MGMT啟動子未甲基化啟動子未甲基化單獨放療單獨放療泰道泰道同步放療同步放

14、療中位中位 OS, 月月:15.323.42 年生存率年生存率:23.9%48.9%對數秩檢驗：對數秩檢驗：P=0.004單獨放療單獨放療泰道泰道同同步放療步放療中位中位 OS, 月月:11.812.62 年生存率年生存率:1.8%14.8%對數秩檢驗：對數秩檢驗：P=0.035中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會基因標志物基因標志物 染色體染色體1p 19q 對于間變性少突膠質細胞瘤和間變性少突對于間變性少突膠質細胞瘤和間變性少突-星形細胞星形細胞瘤，若有染色體瘤，若有染色體1p 19q的聯(lián)合缺失，則這些病人不的聯(lián)合缺失，則這些病人不但對化療敏感，生存期也顯著延長但對化療敏感，生

15、存期也顯著延長 Cairncross JG, et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:1473-9.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會l新診斷的多形性膠質母細胞瘤（新診斷的多形性膠質母細胞瘤（WHO IV級）級） 放療同步替莫唑胺化療放療同步替莫唑胺化療(75mg/m2/d, 共共6周周) ，隨后給予，隨后給予6個周期的替莫唑個周期的替莫唑胺胺(150-200mg/m2, 5/28天天)輔助化療輔助化療l新診斷的間變性星形細胞瘤（新診斷的間變性星形細胞瘤（WHO III級）級） 放療聯(lián)合替莫唑胺或亞硝脲類化療藥物放療聯(lián)合替莫唑胺或亞硝脲類化療藥物(PCV

16、或或ACNU方案方案)推推 薦薦新診斷惡性膠質瘤的化療新診斷惡性膠質瘤的化療強烈推薦強烈推薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會化療與放療同步進行化療與放療同步進行l(wèi) 2005年由年由Stupp等組織的一項大規(guī)模國際多中心等組織的一項大規(guī)模國際多中心RCT研究研究EORTC26981：替莫唑胺（：替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合放療）聯(lián)合放療+續(xù)貫輔助化療較單續(xù)貫輔助化療較單純放療可延長病人中位生存時間純放療可延長病人中位生存時間2.5個月，同時個月，同時2年生存者的比例年生存者的比例提高了提高了16% (+級證據級證據) 1l 2009年年Stupp等組織的等組織的EORCT26981研究

17、跟蹤隨訪研究跟蹤隨訪5年結果：替莫年結果：替莫唑胺（唑胺（TMZ）聯(lián)合放療）聯(lián)合放療+續(xù)貫輔助化療較單純放療可持續(xù)延長患續(xù)貫輔助化療較單純放療可持續(xù)延長患者生存率，者生存率，5年生存率為年生存率為9.8% VS 1.9%（+級證據）級證據）21.Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-96.2. Stupp R, et al. Lancet Oncology. 2009;10(5):459-66.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會TMZ同步放化療同步放化療顯著延長患者的顯著延長患者的無進展生存期無進展生存期Stupp R et al.

18、 N Engl J Med 2005;352:987Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會TMZ同步放化療同步放化療顯著延長患者總生存期顯著延長患者總生存期 Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987-996中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會5年隨訪結果年隨訪結果替莫唑胺同步放化療替莫唑胺同步放化療+輔助化療輔助化療具有長期生存獲益具有長期生存獲益Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-6

19、6.TMZ同步放化療同步放化療+輔助化療的輔助化療的2年、年、3年、年、4年、年、5年的生存率均顯著優(yōu)于單獨放療年的生存率均顯著優(yōu)于單獨放療中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會復發(fā)惡性膠質瘤的化療復發(fā)惡性膠質瘤的化療 既往未接受過化療的患者：既往未接受過化療的患者： 多形性膠質母細胞瘤（多形性膠質母細胞瘤（WHO IV級）級） 放療同步替莫唑胺化療放療同步替莫唑胺化療(75mg/m2/d, 共共6周周) ，隨后給予，隨后給予6個周期的替莫唑胺個周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天天)輔助化療輔助化療間變性膠質瘤（間變性膠質瘤（WHO III級）級） 放療聯(lián)合替莫唑

20、胺或亞硝脲類化療藥物放療聯(lián)合替莫唑胺或亞硝脲類化療藥物 (PCV或或ACNU方方案案) 推推 薦薦強烈推薦強烈推薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會 既往接受過化療的患者既往接受過化療的患者亞硝脲類藥物方案或亞硝脲類藥物方案或TMZ單藥單藥5/28天化療后復發(fā)天化療后復發(fā)腫瘤腫瘤MGMT表達陽性：表達陽性： 不含亞硝脲類藥物的方案（如不含亞硝脲類藥物的方案（如DDP+ VM-26） TMZ非標準方案化療（非標準方案化療（DDP+TMZ），）， 或小劑量單藥或小劑量單藥TMZ持續(xù)方案持續(xù)方案 TMZ+CPT-11 （伊立替康）（伊立替康）腫瘤腫瘤MGMT表達陰性：表達陰性： 既往未

21、采用過的化療方案既往未采用過的化療方案 既往用過亞硝脲類藥物方案者，給予既往用過亞硝脲類藥物方案者，給予TMZ單藥單藥5/28天常規(guī)方案天常規(guī)方案復發(fā)惡性膠質瘤的化療復發(fā)惡性膠質瘤的化療推推 薦薦推推 薦薦推推 薦薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會既往接受過化療的患者：既往接受過化療的患者： 非亞硝脲類藥物方案和非非亞硝脲類藥物方案和非TMZ單藥單藥5/28標準化療后復發(fā)標準化療后復發(fā) 腫瘤腫瘤MGMT表達陽性：表達陽性： 既往未采用過的化療方案，但不能是亞硝脲類藥物或既往未采用過的化療方案，但不能是亞硝脲類藥物或TMZ單藥單藥5/28天化療天化療 DDP+TMZ，或小劑量單藥

22、，或小劑量單藥TMZ持續(xù)方案持續(xù)方案 腫瘤腫瘤MGMT表達陰性：表達陰性： 既往未采用過的化療方案，可以是亞硝脲類藥物方案（如既往未采用過的化療方案，可以是亞硝脲類藥物方案（如ACNU+VM-26， PCV方案）方案） TMZ單藥單藥5/28天方案天方案復發(fā)的惡性膠質瘤化療復發(fā)的惡性膠質瘤化療推推 薦薦推推 薦薦中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會替莫唑胺標準方案替莫唑胺標準方案(5 days / 28 days)治療復發(fā)治療復發(fā)GBMYung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中華醫(yī)學會神經外科學分會

23、中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會l組織學證實組織學證實 GBMl放療放療 亞硝基亞硝基脲化療失敗脲化療失敗lKPS 評分評分 70l無立體定向或無立體定向或近距離放療近距離放療（n=179）替莫唑胺200 mg/m2/天或150 mg/m2/天6 個月無進個月無進展生存期展生存期 甲基芐肼 150 mg/m2/天或125 mg/m2/天隨隨機機化化研究設計研究設計Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會替莫唑胺顯著延長患者的生存期替莫唑胺顯著延長患者的生存期l替莫唑胺和甲

24、基芐肼組患者的替莫唑胺和甲基芐肼組患者的6個月個月PFS分別為分別為21%和和8%?？偀o進展生存期結果支持替莫唑胺?？偀o進展生存期結果支持替莫唑胺(風風險比為險比為1.54；P=0.008)。Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會替莫唑胺顯著提高復發(fā)替莫唑胺顯著提高復發(fā)GBM患者的緩解率患者的緩解率Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤

25、學分會替莫唑胺劑量密度方案替莫唑胺劑量密度方案（7 day on/ 7 day off）治療復發(fā)治療復發(fā)GBM的療效和安全性評估的療效和安全性評估Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61.中華醫(yī)學會神經外科學分會中華醫(yī)學會放射腫瘤學分會 研究設計90例復發(fā)膠質瘤患者入組例復發(fā)膠質瘤患者入組（其中包括（其中包括64例例GBM、9例例AA、2例例AO 、9例例LGG） TMZ 150mg/m2/d d 1-7, d 15-21,q28天天 12個周期個周期 主要研究終點主要研究終點: GBM患者的患者的6個月無進展生存率、總體人群的毒性個月無進展生存率、總體人群的毒性Wick