循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐步驟資料講解

1、循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)臨床實(shí)踐步驟臨床實(shí)踐步驟第七節(jié)第一頁，共33頁。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)(yxu)實(shí)踐實(shí)踐的五步曲的五步曲1 1、確定、確定(qudng)(qudng)擬弄擬弄清的問題清的問題l人群人群(rnqn)/(rnqn)/病人病人l干預(yù)措施干預(yù)措施l比較比較l結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)l檢索策略檢索策略l電子檢索電子檢索 l手工檢索手工檢索3 3、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)l真實(shí)性真實(shí)性l重要性重要性l適應(yīng)性適應(yīng)性4 4、得出結(jié)論、得出結(jié)論l肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用l無效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用無效或有害：建議停止或廢棄臨床應(yīng)用l尚無證據(jù)：建議進(jìn)

2、一步研究尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究5 5、后效評價(jià)、與時(shí)俱進(jìn)、后效評價(jià)、與時(shí)俱進(jìn)lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不斷更新不斷更新l終身教育終身教育2 2、全面查找證據(jù)、全面查找證據(jù)第二頁，共33頁。收集收集(shuj)(shuj)證證據(jù)據(jù)證據(jù)證據(jù)(zhngj)(zhngj)評價(jià)評價(jià)提出提出(t (t ch)ch)問題問題臨床決策臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟后效后效評價(jià)評價(jià)第三頁，共33頁。病因病因(bngyn)(bngyn)診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后這些這些(zhxi)(zhxi)問問題臨床醫(yī)生關(guān)心題臨床醫(yī)生關(guān)心,

3、 ,患患者也關(guān)心者也關(guān)心提出臨床問題提出臨床問題第四頁，共33頁。n 疑難疑難n癌證的抗病毒療效是否確切？癌證的抗病毒療效是否確切？n 重要重要n阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？死亡率？n 發(fā)展發(fā)展n抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應(yīng)用(yngyng)前景如何？前景如何？n 提高提高n冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防措施中可否常規(guī)應(yīng)用(yngyng)他汀藥？他汀藥？提出提出(t ch)臨床問題臨床問題第五頁，共33頁。u針對所提出的臨床針對所提出的臨床(ln chun(ln chun) )問題開始設(shè)計(jì)收集

4、相關(guān)問題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)證據(jù)u收集證據(jù)的途徑收集證據(jù)的途徑 文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)檢索u 科學(xué)研究科學(xué)研究/收集收集(shuj)證據(jù)證據(jù)第六頁，共33頁。 期刊、電子光盤檢索；期刊、電子光盤檢索； 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)(wnxin)目錄；目錄； 與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)(wnxin)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會議論文、畢業(yè)論文等；，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會議論文、畢業(yè)論文等； 個(gè)人通信；個(gè)人通信； 電子數(shù)據(jù)庫。電子數(shù)據(jù)庫。收集收集(shuj)證據(jù)文獻(xiàn)檢索證據(jù)文獻(xiàn)檢索第七頁，共33頁。 真實(shí)性：研

5、究結(jié)果是否真實(shí)可信? 重要性：研究結(jié)果的是什么?有多大? 適用性：研究結(jié)果能否(nn fu)應(yīng)用于我的病人？證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)評價(jià)第八頁，共33頁。 研究方法選擇研究方法選擇 一般來講病因研究以隊(duì)列研究或巢式病一般來講病因研究以隊(duì)列研究或巢式病例例(bngl)(bngl)對照研究提供的證據(jù)最佳對照研究提供的證據(jù)最佳, ,臨床治療試驗(yàn)以臨床治療試驗(yàn)以隨機(jī)對照試驗(yàn)最佳。隨機(jī)對照試驗(yàn)最佳。證據(jù)證據(jù)(zhngj)金字塔金字塔證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)真評價(jià)真實(shí)性實(shí)性第九頁，共33頁。 研究對象選擇研究對象選擇 臨床臨床(ln chun(ln chun) )研究所選用的對象主要研究所選用的對象主

6、要是病人是病人, ,評價(jià)時(shí)要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否評價(jià)時(shí)要考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅(jiān)持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否具有代表性、分組是否堅(jiān)持隨機(jī)化、研究所用的樣本是否足夠大等。足夠大等。證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)真實(shí)評價(jià)真實(shí)性性第十頁，共33頁。 因素確定因素確定 研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、研究中所選用的觀測指標(biāo)應(yīng)當(dāng)客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏靈敏, ,否則研究的結(jié)果是不可靠的。否則研究的結(jié)果是不可靠的。 盲法觀察盲法觀察 這是衡量一項(xiàng)研究真實(shí)性的重要條件之一這是衡量一項(xiàng)研究真實(shí)性的重要條件之一, ,只有只有按照按照(nzho)(nzho)

7、盲法設(shè)計(jì)的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真盲法設(shè)計(jì)的臨床研究所得到的結(jié)論才具有真實(shí)性。非盲法設(shè)計(jì)的臨床研究證據(jù)是不可采用的。實(shí)性。非盲法設(shè)計(jì)的臨床研究證據(jù)是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏觀(社會因素)微觀(分子水平)證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)真實(shí)評價(jià)真實(shí)性性第十一頁，共33頁。證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)真評價(jià)真實(shí)性實(shí)性第十二頁，共33頁。根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5 5個(gè)等級個(gè)等級A A級：全部級：全部(qunb)(qunb)隨機(jī)對照試驗(yàn)的協(xié)調(diào)評隨機(jī)對照試驗(yàn)的協(xié)調(diào)評價(jià)價(jià)B B級：單個(gè)大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)級：單個(gè)大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)C C級：非隨機(jī)的對照

8、研究級：非隨機(jī)的對照研究D D級：無對照的系列病例觀察級：無對照的系列病例觀察E E級：專家意見級：專家意見證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)重要評價(jià)重要性性第十三頁，共33頁。結(jié)果能否用于自己的病人檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮(kol)到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 治療作用； 不良事件； 費(fèi)用證據(jù)證據(jù)(zhngj)評價(jià)適用評價(jià)適用性性第十四頁，共33頁。 臨床決策是針對一個(gè)患者所制定的一系列診治臨床決策是針對一個(gè)患者所制定的一系列診治(zhnzh)(zhnzh)方方案。案。 將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會的將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)

9、院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。 通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較, ,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐。于臨床實(shí)踐。 最佳證據(jù)最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況醫(yī)院情況病人意愿病人意愿社會意識社會意識臨床臨床(ln chun)決策決策第十五頁，共33頁。 當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實(shí)施決策的內(nèi)容當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實(shí)施決策的內(nèi)容, ,這這就是臨床實(shí)踐的過程。就是臨床實(shí)踐的過程。 要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐要求臨床醫(yī)生邊實(shí)踐, ,邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)邊總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)(j

10、io (jio xun),xun),為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。為進(jìn)一步研究提供證據(jù)。 臨床實(shí)踐的過程是臨床決策實(shí)施的過程臨床實(shí)踐的過程是臨床決策實(shí)施的過程, ,患者接受診患者接受診治的過程治的過程, ,也是醫(yī)生研究提高的過程。也是醫(yī)生研究提高的過程。評評價(jià)價(jià)(pngji)臨床實(shí)踐與后效臨床實(shí)踐與后效(huxio)評價(jià)評價(jià)第十六頁，共33頁。男性，男性，7373歲，高血壓歲，高血壓1010多年。近多年。近1 1年出現(xiàn)活動后胸悶?zāi)瓿霈F(xiàn)活動后胸悶氣短，氣短，2 2個(gè)月前開始個(gè)月前開始(kish)(kish)出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體入院

11、后查體BP150/ 70mmHgBP150/ 70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)心動圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%50%，ECGECG示前壁心肌示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功腎功: :血肌苷血肌苷180mmol/L180mmol/L。臨床診斷臨床診斷: :原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓2 2級，非常高危級，非常高危; ;冠心病、慢冠心病、慢性左心功能不全、心功性左心功能不全、心功級級; ;慢性腎功能不全，氮質(zhì)慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。血癥期。入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消

12、失，患者入院后經(jīng)過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。仍有間斷心絞痛發(fā)作。第十七頁，共33頁。主管醫(yī)生面臨主管醫(yī)生面臨(minlng)的問題的問題 目前使用目前使用(shyng)的的ACEI制劑，有無可能制劑，有無可能加重病人腎功能損害，進(jìn)一步升高肌酐和加重病人腎功能損害，進(jìn)一步升高肌酐和血清鉀水平血清鉀水平? 病人應(yīng)該進(jìn)行冠狀動脈造影，但造影劑是病人應(yīng)該進(jìn)行冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害否會加重腎功損害?第十八頁，共33頁。 提出提出(t ch)臨床問題臨床問題lACEI類藥物是否會加重類藥物是否會加重(jizhng)腎功能損害？腎功能損害？l造影劑可使腎功不全患

13、者的血清肌苷水平進(jìn)一步造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進(jìn)一步升高嗎升高嗎?l如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進(jìn)一步損害如何預(yù)防造影劑對腎功不全患者的進(jìn)一步損害?l第十九頁，共33頁。 針對針對ACEI制劑制劑(zhj)問題尋找證問題尋找證據(jù)據(jù)將關(guān)鍵詞定為將關(guān)鍵詞定為“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”限定于限定于“clinical trial”中進(jìn)行檢索，僅在中進(jìn)行檢索，僅在MEDLINE中就檢出中就檢出666篇有關(guān)篇有關(guān)ACEIs治療心衰的治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)(wnxin)。限定限定“Rando

14、mized clinical trial” ,可得到可得到523篇。篇。限定于限定于“Meta-analysis”僅有僅有5篇相關(guān)文獻(xiàn)篇相關(guān)文獻(xiàn)(wnxin)。第二十頁，共33頁。l已有多個(gè)大型試驗(yàn)和大量臨床隨機(jī)對照研究（達(dá)已有多個(gè)大型試驗(yàn)和大量臨床隨機(jī)對照研究（達(dá)10,000多例患者）顯示多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰病可降低慢性心衰病人的死亡率。人的死亡率。l1995年 以 后 的 多 篇年 以 后 的 多 篇 Meta分 析 進(jìn) 一 步 證 實(shí)分 析 進(jìn) 一 步 證 實(shí)(zhngsh)了這一事實(shí)。了這一事實(shí)。l在在“National Guideline Clearinghouse”

15、中檢索發(fā)中檢索發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)了3篇循證指南已采用了這些證據(jù)。篇循證指南已采用了這些證據(jù)。 評價(jià)評價(jià)(pngji)證證據(jù)據(jù)第二十一頁，共33頁。 有關(guān)造影有關(guān)造影(zoyng)劑問題，用關(guān)鍵詞劑問題，用關(guān)鍵詞“prevention and renal insuciency and contrast”從從Tripdatabase中檢索到中檢索到數(shù)十篇臨床試驗(yàn)。數(shù)十篇臨床試驗(yàn)。 研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造研究均提示，對以前有嚴(yán)重腎功能損害的病人，冠脈造影影(zoyng)后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險(xiǎn)性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功

16、能加重。重者危險(xiǎn)性越大。但有許多方法可以預(yù)防腎功能加重。如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影(zoyng)劑或在造影劑或在造影(zoyng)前補(bǔ)液、用甘露醇或速尿前補(bǔ)液、用甘露醇或速尿有一定好處。有一定好處。 針對造影問題尋找(xnzho)證據(jù)第二十二頁，共33頁。 l當(dāng)收集到證據(jù)，通過評價(jià)證據(jù)確實(shí)真實(shí)可靠，并具有臨床意當(dāng)收集到證據(jù)，通過評價(jià)證據(jù)確實(shí)真實(shí)可靠，并具有臨床意義時(shí)；義時(shí)；l還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的具體病人，比較病人是否還須考慮該證據(jù)是否適用于自己的具體病人，比較病人是否與研究證據(jù)中納人病人的特征相似與研究證據(jù)中納人病人的特征相似

17、(考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等除標(biāo)準(zhǔn)、臨床特征等)?l研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾窝芯恐械母深A(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾?是否受到條件限制是否受到條件限制(技技術(shù)術(shù)(jsh)、經(jīng)費(fèi)、觀念、經(jīng)費(fèi)、觀念)?如果不治療病人會有什么后果，治如果不治療病人會有什么后果，治療又會帶來什么副作用療又會帶來什么副作用?治療后是否利大于害治療后是否利大于害?病人和家屬的病人和家屬的態(tài)度如何態(tài)度如何? 臨床臨床(ln chun)決決策策第二十三頁，共33頁。 應(yīng)用應(yīng)用ACEI后療效如何？后療效如何？ 應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟應(yīng)用相關(guān)造影劑后對腎臟(shnzng)影響？影響？ 收集多個(gè)

18、病例后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)。收集多個(gè)病例后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)。 后效后效(huxio)評價(jià)評價(jià)第二十四頁，共33頁。 患者女，28歲，首次妊娠7個(gè)月，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復(fù)查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。 經(jīng)仔細(xì)檢查，排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。 婦產(chǎn)科醫(yī)師(ysh)請血液科醫(yī)師(ysh)會診，協(xié)助治療，不同血液科醫(yī)師(ysh)有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法處理妊

19、娠合并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法處理妊娠合并特發(fā)性血小板減少特發(fā)性血小板減少(jinsho)性性紫癜一例紫癜一例第二十五頁，共33頁。臨床(ln chun)問題 現(xiàn)患者妊娠現(xiàn)患者妊娠7 7個(gè)月，合并個(gè)月，合并ITPITP，無明顯出血，無明顯出血(ch xi)(ch xi)傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？需要用潑尼松治療？ 分娩前用什么治療可以減少分娩時(shí)母親和胎兒分娩前用什么治療可以減少分娩時(shí)母親和胎兒的出血的出血(ch xi)(ch xi)并發(fā)癥？并發(fā)癥？ 分娩時(shí)應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平分娩時(shí)應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？安？第二十六頁，共33

20、頁。文獻(xiàn)檢索 以檢索詞以檢索詞“ITP and pregnant and (treatment or ITP and pregnant and (treatment or therapy)”therapy)”為檢索策略，在為檢索策略，在PubMedPubMed上檢索上檢索19801980年年20042004年的文獻(xiàn)，共有年的文獻(xiàn)，共有3838篇相關(guān)文獻(xiàn)，篇相關(guān)文獻(xiàn)， 其中實(shí)踐指南其中實(shí)踐指南2 2篇（實(shí)為同一實(shí)踐指南，在不同的雜篇（實(shí)為同一實(shí)踐指南，在不同的雜志發(fā)表），隨機(jī)對照研究（志發(fā)表），隨機(jī)對照研究（RCTRCT）1 1篇，普通綜述篇，普通綜述1414篇，篇，回顧性病例分析回顧性病例分析

21、1212篇，前瞻性隊(duì)列研究篇，前瞻性隊(duì)列研究1 1篇，病例報(bào)篇，病例報(bào)告告4 4篇，發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)篇，發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)4 4篇，無篇，無MetaMeta分析分析文獻(xiàn)。文獻(xiàn)。 在在CochraneCochrane圖書館進(jìn)行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述。圖書館進(jìn)行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述。剔除剔除(tch)(tch)發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)的文獻(xiàn)，逐篇發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)的文獻(xiàn)，逐篇閱讀其余的文獻(xiàn)。閱讀其余的文獻(xiàn)。第二十七頁，共33頁。文獻(xiàn)(wnxin)評閱（1）中晚期妊娠）中晚期妊娠ITP的治療選擇：的治療選擇：血小板血小板10 x109/L，或血小板在，或血小板在10 x109/

22、L30 x109/L，同時(shí)有，同時(shí)有出血傾向時(shí)，應(yīng)該給予治療，但血小板大于出血傾向時(shí)，應(yīng)該給予治療，但血小板大于30 x109/L，無出血，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質(zhì)激素），糖皮質(zhì)激素（潑尼松）也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠（潑尼松）也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠6個(gè)月后應(yīng)用糖皮質(zhì)個(gè)月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時(shí)間應(yīng)用安全性

23、均較高，并可重在孕期任何時(shí)間應(yīng)用安全性均較高，并可重復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)均無效，血小板持續(xù)(chx)10 x109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠娠36個(gè)月之間進(jìn)行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能個(gè)月之間進(jìn)行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除。減少，所以盡量不選擇脾切除。 第二十八頁，共33頁。 （2）分娩前的處理：）分娩前的處理： 不主張?jiān)诜置淝皯?yīng)用

24、不主張?jiān)诜置淝皯?yīng)用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒血小板計(jì)數(shù)，因?yàn)檠“逵?jì)數(shù)，因?yàn)?yn wi)應(yīng)用這些藥物并不能提高胎應(yīng)用這些藥物并不能提高胎兒血小板計(jì)數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血兒血小板計(jì)數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計(jì)數(shù)和胎兒血小板計(jì)數(shù)并不一定成正比，即母親血小板計(jì)數(shù)和胎兒血小板計(jì)數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計(jì)數(shù)，但如果小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計(jì)數(shù)，但如果ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。小板減少的可能性就增大

25、。ITP母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為血小板減少的可能性約為20，大多數(shù)為輕中度血小板，大多數(shù)為輕中度血小板減少，新生兒血小板減少，新生兒血小板20 x109/L的發(fā)生率為的發(fā)生率為5，有出血，有出血傾向的新生兒約為傾向的新生兒約為5，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生兒很少（兒很少（1）。）。 如果母親血小板計(jì)數(shù)如果母親血小板計(jì)數(shù)30 x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。文獻(xiàn)(wnxin)評閱第二十九頁，共33頁。 （3）分娩方式的選擇：）分娩方式的選擇： 如果母親分娩前血小板如果母親分娩前血小板50 x109/L，則可以經(jīng)陰道，則可以經(jīng)陰道分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)；分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)； 如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮(tup)靜脈血測靜脈