危急診重癥心律失常

1、2022-5-181急診危重心律失常的處理北京大學人民醫(yī)院2022-5-182目標n心電圖基礎(chǔ)n讀圖方法n臨床要點n急診處理2022-5-1832022-5-1842022-5-185正常心臟傳導系統(tǒng)結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右束支希氏束左前 分支浦肯野纖維左后分支2022-5-186心率判定300法則n心率 = 300除以相鄰兩個QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502022-5-187心率判定2022-5-188心率意義nHR 為 60-100 正常nHR 100 = 心動過速nHR 60 = 心動過緩2022-5-189竇性心動過緩2022-5-1810節(jié)律n

2、節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整 nP波或QRS 波群的間距是否相等? n每個 QRS 之前是否有 P 波 ?nPR 間期是否正常?n0.12 sec - 0.20 sec nQRS 波群的時限是否正常?n0.04 sec - 0.12 sec 2022-5-1811QRS 波群電軸 電軸代表心臟電活動的總體方向 正常電軸為 30 到 + 90 度2022-5-1812電軸判定（象限法）III電軸正常正向正向電軸左偏正向負向電軸右偏負向正向2022-5-1813兩步法n 首先使用 I 和 aVF 劃分電軸的象限，直觀方便n 如果電軸位于“左偏象限” ，再分析II導聯(lián)2022-5-18142022-

3、5-1815n I 和 aVF 均為 “+” = 電軸正常 n I 和 aVF 均為 “-” = 西北電軸 無人區(qū)電軸 n I導聯(lián)為 “-” 和aVF為 “+” = 電軸右偏 n I 導聯(lián)“+”和“-” n II導聯(lián)為 “+” = 正常電軸 n II導聯(lián)為 “-”ve = 電軸左偏2022-5-18162022-5-1817西北電軸 (無人區(qū)電軸)的原因n肺氣腫 n高鉀血癥 n導聯(lián)錯接 n心臟起搏 n室性心動過速 2022-5-1818無人區(qū)電軸2022-5-1819心動過速的急診處理2022-5-1820頻率分類原因原因心率范圍陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速150 - 250撲動撲動250 -

4、 350顫動顫動350 - 4502022-5-1821鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整 心房顫動房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預激伴房顫室速2022-5-1822節(jié)律不規(guī)整n常見于多源性房速或多源性室速n包括:n心房結(jié)游走心律心房結(jié)游走心律n多源性房速多源性房速n心房顫動心房顫動2022-5-1823心房游走節(jié)律心房游走節(jié)律n有 P 波 (不是起源于竇房結(jié)，起搏點在竇房結(jié)和心房之間游走)nP 波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整n心房率小于 100/分2022-5-1824多源性房

5、速（紊亂性房速）多源性房速（紊亂性房速）n非竇性的心房 P 波，nP 形態(tài)不一，房率超過 100nPP間期、PR間期和RR間期不等n常見于: COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2022-5-18252022-5-1826心房顫動nP 波消失 (眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)n心室率不規(guī)整n常見于:n心臟疾患 (CAD, CHF)n甲亢n心包積液n飲酒2022-5-1827房顫（窄QRS波群）2022-5-1828急診房顫的評估焦點4個臨床特征1. 臨床上病情是否穩(wěn)定?2. 是否存在心臟功能障礙?3. 是否有WPW?4. 房顫是否超過48小時?2022-5-1829房顫室率評估n房

6、顫時心房率為350500次/分，在房室結(jié)功能正常時心室率可以達到200次/分。n心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達到300次/分，從而導致心肌缺血、血流動力學受損、室顫和猝死的危險。2022-5-18302022-5-1831預激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2022-5-1832房顫治療焦點4 個需要考慮的問題1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復律治療2. 控制心室率3. 轉(zhuǎn)復心律4. 指征明確開始抗凝治療2022-5-1833房顫率控制 n治療目標： 靜息時心室率100bpm，運動時心室率120bpm n藥物選擇： 鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；

7、低血壓和心力衰竭時推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復不能成功的患者，可使用胺碘酮n注意事項： 經(jīng)旁路傳導的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用普魯卡因胺或和胺碘酮！ 2022-5-1834心房撲動2022-5-1835心房撲動2022-5-1836心房撲動 HR 300 bpm2022-5-1837BIX法則 12022-5-1838BIX法則 22022-5-1839BIX法則 32022-5-1840節(jié)律規(guī)整n陣發(fā)性房性心動過速n陣發(fā)性交界性心動過速n原因n起源于心室之上的異位節(jié)律點n窄 QRS 波群n有 P 波（常隱藏于 QRS 波群之中）2022-5-1841室上性心動過速2022-5-1842預激綜合

8、征nPR 間期縮短 ( 0.12 sec)nDelta 波n可引起嚴重的快速性心律失常，包括室上速, 房撲和房顫2022-5-1843預激綜合征的心電圖（A型）2022-5-1844預激綜合征的心電圖（B型）2022-5-1845病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時2022-5-1846心動過速發(fā)作2022-5-1847心動過速發(fā)作2022-5-1848ATP心動過速終止2022-5-1849病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時既往“心動過速”發(fā)作史2022-5-1850心動過速發(fā)作2022-5-1851食道心電圖2022-5-1852既往心電圖2022-5-1853ATP2022-5-185

9、4終止后心電圖2022-5-1855病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余既往有“預激綜合征”2022-5-1856心動過速發(fā)作2022-5-1857心動過速終止2022-5-1858終止后心電圖2022-5-1859病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時2022-5-1860心動過速發(fā)作2022-5-1861ATP7mg1.心動過速是否終止？ 2.怎么辦？2022-5-1862ATP 10mg心動過速是否終止？2022-5-1863心動過速終止后2022-5-1864病例52022-5-1865心動過速發(fā)作2022-5-1866ATP1.心動過速是否終止？ 2.怎么辦？2022-5-1867地

10、爾硫卓2022-5-1868病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）2022-5-1869心動過速發(fā)作2022-5-1870ATP6mg1.心動過速是否終止？ 2.原因？2022-5-1871ATP怎么辦？2022-5-1872病例72022-5-18732022-5-1874怎么會這樣？2022-5-18752022-5-1876病例92022-5-1877我們的終極目標是什么？ 90mg2022-5-18782022-5-18792005復蘇指南2022-5-18802022-5-18812022-5-18822022-5-18832022-5-1884寬QRS波群心動過速n室上性心

11、動過速伴差異性傳導n束支阻滯n室性心動過速n電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變n起搏心律2022-5-1885陣發(fā)性室性心動過速n“一群奔跑的室性早搏”，呈寬寬QRSQRS波群的心動波群的心動過速過速n心室率過快，持續(xù)時間過長可導致心臟功能受損2022-5-1886持續(xù)性單形性室速n在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2022-5-1887特發(fā)性室速n心臟結(jié)構(gòu)正常n無明顯冠心病史n無心律失?；蜮兰易迨穘體表心電圖正常（未發(fā)作時）n通常對鈣通道阻滯劑有效2022-5-1888起源部位2022-5-1889右室流出道特發(fā)性室速2022-5-1890左室心尖部特發(fā)性室

12、速2022-5-1891病 史n患者，男性，42歲n因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.19 2 15急診救治n既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2022-5-1892查 體nBP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpmn神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2022-5-1893就診心電圖2022-5-1894處理過程nATP 6mg 快速推注 2 無反應n胺碘酮 150 mg 靜脈推注2022-5-1895胺碘酮之后2022-5-1896怎么辦？n異搏定 3mg 室速終止2022-5

13、-1897異搏定之后2022-5-1898急診處理n藥物治療n血流動力穩(wěn)定n直流電復律（DCC）n低灌注癥狀、血流動力學不穩(wěn)定或血流動力學穩(wěn)定2022-5-1899藥物選擇n左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因n左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平n糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）n治療低血壓n去除激惹因素，必要時使用解毒劑2022-5-18100直流電復律n有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100 J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復n有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復律（200 J ？）n無脈室速按室顫治療 n不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2022-5-18101尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tor

14、sades de Pointes，Tdp）n頻率為 250 - 350 次/分nQRS 波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”n原因:n嚴重低鉀血癥n鉀通道疾病n先天性疾病 (長 QT 綜合征)2022-5-18102“紡錘” & “麥浪”2022-5-18103病例 1n趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療n入院當天夜間Tdp反復發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2022-5-18104Tdp發(fā)作2022-5-18105發(fā)作間歇期2022-5-1810

15、6病例 2n患者 王守娥 女 69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療n治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥n補鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下2022-5-181072010-5-15 18 18血清鈣 0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2022-5-181082010.5.162022-5-18109病例 3n患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院n治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護示“室速發(fā)作”2022-5

16、-181102010.4.232022-5-18111治 療2022-5-18112藥物誘導的QT間期延長n停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc500 ms或比基線延長60 ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時應立即停藥使用其他替換藥物n監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì)2022-5-18113電復律n除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫n硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復一次n提升心率，避免長間歇n起搏維持心率70 bpm（90 bpm？）n異丙腎？2022-5-18114多形性室速藥物治療n補鉀：維持血鉀 4.5-5 m

17、mol/Ln抗心律失常：Tdp反復發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因n禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2022-5-18115室顫n正常 QRS 波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群n頻率 350 - 450 次/分n分為粗顫和細顫2022-5-181162022-5-18117傳導阻滯n竇房（竇房（SA）阻滯）阻滯n房室（房室（AV）阻滯）阻滯n束支阻滯（束支阻滯（BBB）2022-5-18118竇房阻滯n竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房n常見于:n病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (SSS)n竇房結(jié)功能不全導致反復發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏n常見于老年心臟病患者n慢慢-快綜合征快綜合征nSS

18、S 患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩交替發(fā)作2022-5-18119一度房室阻滯nPR 間期固定，并 0.2 sec2022-5-18120二度房室阻滯n莫氏1型（文氏型）nPR 間期逐漸延長, 然后QRS波群脫落n通常為非病理性n莫氏2型nPR 間期固定, 但QRS波群脫落無規(guī)律n可表現(xiàn)為2 1 或3 1n常為永久性，可進展為完全性房室阻滯2022-5-18121二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2022-5-18122二度房室阻滯-莫氏2型2 13 12022-5-181232 1 房室阻滯n莫氏一型還是二型？nn迷走神經(jīng)按摩，可改變房室傳導比例n對莫氏一型，使文氏型阻滯更容易識別 (2 1下傳比例可變?yōu)? 2 或4 3) n莫氏二型，可變成1 1 房室傳導2022-5-18124三度房室阻滯nPR 間期不固定，房室分離nP 波的頻率快于QRS波群的頻率n可出