四川大學(xué)華西醫(yī)院慢性阻塞性肺疾病的診治規(guī)范

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的診治規(guī)范的診治規(guī)范 四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院COPDCOPD的概念的概念 1994年年10月，歐洲呼吸病學(xué)會（月，歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）一種以最大呼吸一種以最大呼吸流量減低及肺部通氣受限為特點的疾病。這種表現(xiàn)在幾個月流量減低及肺部通氣受限為特點的疾病。這種表現(xiàn)在幾個月內(nèi)無顯著變化，多數(shù)氣流受限是緩慢進(jìn)行性加重的，且不可內(nèi)無顯著變化，多數(shù)氣流受限是緩慢進(jìn)行性加重的，且不可逆轉(zhuǎn)。逆轉(zhuǎn)。 1995年年3月，美國胸病協(xié)會理事會（月，美國胸病協(xié)會理事會（ATS）由于慢性支由于慢性支氣管炎或肺氣腫引起的氣道阻塞為特點的疾病，氣道阻塞一氣管炎或肺氣腫引起的氣道阻塞

2、為特點的疾病，氣道阻塞一般是進(jìn)行性的，可能伴有氣道過度反應(yīng)性，并可能具有部分般是進(jìn)行性的，可能伴有氣道過度反應(yīng)性，并可能具有部分可逆性?？赡嫘浴?001年年4月，美國國立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織合作月，美國國立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織合作制定制定 COPD是以氣道不完全可逆性氣流受阻為特征的疾是以氣道不完全可逆性氣流受阻為特征的疾病。氣流受阻通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對有毒顆?；虿　饬魇茏柰ǔＪ菨u進(jìn)性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng)。氣體的異常的炎癥反應(yīng)。 COPDCOPD的概念的概念1998年年9月，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會月，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD是是具有

3、氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫。氣或肺氣腫。氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。道高反應(yīng)性。 2002年年4月，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會月，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會COPD是一是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性支氣管炎慢性支氣管炎指由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管指由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周

4、圍組織的慢性非特異性炎癥；以粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥；以咳嗽、咳痰、喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為咳嗽、咳痰、喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征；病情進(jìn)展，可并發(fā)肺氣腫、肺心病特征；病情進(jìn)展，可并發(fā)肺氣腫、肺心病肺氣腫肺氣腫指終末小支氣管遠(yuǎn)端的氣腔擴(kuò)張伴有其指終末小支氣管遠(yuǎn)端的氣腔擴(kuò)張伴有其壁層的破壞而無明顯纖維化壁層的破壞而無明顯纖維化支氣管哮喘支氣管哮喘是一種復(fù)雜的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)參與的非是一種復(fù)雜的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)參與的非特異性氣道炎癥性疾病，引起不同程度的彌特異性氣道炎癥性疾病，引起不同程度的彌慢性支氣管痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多慢性支氣管痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多及粘膜纖毛

5、功能障礙等變化及粘膜纖毛功能障礙等變化慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘三者關(guān)系慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘三者關(guān)系 肺氣腫肺氣腫慢性支氣管炎慢性支氣管炎氣流阻塞氣流阻塞支氣管哮喘支氣管哮喘COPD 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV180%預(yù)預(yù)計值，且計值，且FEV1/FVC70%表明存在氣流表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn) 流流 行行 病病 學(xué)學(xué)患病率患病率1991年全球范圍內(nèi)年全球范圍內(nèi)85544人死于人死于COPD，居所有疾居所有疾病死因的第四位病死因的第四位美國男性成人中患美

6、國男性成人中患COPD者占者占4%6%，婦女則為，婦女則為1%3%我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，成年人群調(diào)查，COPD患者約占患者約占15歲以上人口的歲以上人口的3%COPD的發(fā)病率有上升趨勢的發(fā)病率有上升趨勢危險因素危險因素吸煙是主要的危險因素，個體易感性范圍較大吸煙是主要的危險因素，個體易感性范圍較大職業(yè)性粉塵、煙霧和有害氣體接觸職業(yè)性粉塵、煙霧和有害氣體接觸a1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏兒童時期呼吸道感染，維生素兒童時期呼吸道感染，維生素A缺乏缺乏病毒或細(xì)菌感染病毒或細(xì)菌感染COPDCOPD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制COPD以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢

7、性炎癥為特征，在肺的不同以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+）和中性粒細(xì)和中性粒細(xì)胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯胞增加。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4、白介白介素素8、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在COPD 發(fā)病中起重要作用發(fā)病中起重要作用吸入有害顆?；驓?/p>

8、體可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；害肺臟；COPD的各種危險因素可產(chǎn)生類似的炎癥過程的各種危險因素可產(chǎn)生類似的炎癥過程COPDCOPD的病理的病理COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)道、肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)在中央氣道在中央氣道氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于氣管、支氣管以及內(nèi)徑大于24mm的的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮；粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加在外周氣道在外周氣道

9、內(nèi)徑小于內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞定性氣道阻塞COPDCOPD的病理的病理COPD患者典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺患者典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。由于遺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性

10、蛋白酶傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其他炎癥后果也起作用氧化作用和其他炎癥后果也起作用COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，增厚肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，增厚始于疾病的早期。接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎始于疾病的早期。接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。癥細(xì)胞浸潤。COPD加重時，平滑肌、蛋白多糖和加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚COPDCOPD的病理生理的病理生理COPD病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失病理

11、生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病壓和肺心病黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其它癥狀和病理生理異常發(fā)生之前癥狀可出現(xiàn)在其它癥狀和病理生理異常發(fā)生之前呼氣氣流受限，是呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣診斷的關(guān)鍵，主要是由氣道固定性阻塞及隨之發(fā)生的氣道阻力增加所致道阻力增加所致肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但在肺

12、泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但在氣流受限中所起的作用較小氣流受限中所起的作用較小COPDCOPD的病理生理的病理生理外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥碳酸血癥長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。COPD晚期出現(xiàn)的肺動脈晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是高壓

13、是COPD重要的心血管并發(fā)癥，進(jìn)而產(chǎn)生慢性重要的心血管并發(fā)癥，進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病史、癥狀病史、癥狀 咳嗽、咯痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史咳嗽、咯痰、氣短、喘息、吸煙史、職業(yè)史 特點特點 后期低氧血癥后期低氧血癥 反復(fù)呼吸道感染反復(fù)呼吸道感染 病情進(jìn)行性加重病情進(jìn)行性加重 高碳酸血癥高碳酸血癥 體征體征 呼氣延長、吸氣時濕鳴、呼氣時干鳴呼氣延長、吸氣時濕鳴、呼氣時干鳴 肺心病肺心病 肺氣腫征、呼吸困難、紫紺肺氣腫征、呼吸困難、紫紺 右心功能不全右心功能不全 各種并發(fā)癥各種并發(fā)癥實驗室檢查實驗室檢查肺功能測定肺

14、功能測定 診斷的主要依劇、估計病情程度、判定診斷的主要依劇、估計病情程度、判定疾病進(jìn)展及預(yù)后疾病進(jìn)展及預(yù)后 第一秒用力呼吸容積第一秒用力呼吸容積FEV1占預(yù)計值的百占預(yù)計值的百分比分比中到重度中到重度COPD氣流阻塞氣流阻塞FEV1/FVC用力肺活量用力肺活量輕度輕度COPD氣氣流阻塞敏感指標(biāo)流阻塞敏感指標(biāo)實驗室檢查實驗室檢查胸部胸部X線：肺氣腫診斷、與其它疾病鑒別診斷線：肺氣腫診斷、與其它疾病鑒別診斷CT：確定肺氣腫病變、肺大泡的大小及數(shù)量確定肺氣腫病變、肺大泡的大小及數(shù)量血氣分析：低氧及高碳酸血癥程度血氣分析：低氧及高碳酸血癥程度痰培養(yǎng)：細(xì)菌種類痰培養(yǎng)：細(xì)菌種類血常規(guī)、血生化指標(biāo)血常規(guī)、血

15、生化指標(biāo)診斷、分級及分期診斷、分級及分期診斷：綜合判定診斷：綜合判定分期：分期： 急性加重期急性加重期 穩(wěn)定期穩(wěn)定期診斷、分級及分期診斷、分級及分期 級級 別別 分分 級級 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 0級（高危） 具有罹患COPD的危險因素；肺功能在正常范 圍；有慢性咳嗽、咳痰癥狀 I級（輕度） FEV1/FVC70%；FEV180%預(yù)計值；有或 無慢性咳嗽、咳痰癥狀 II級（中度） FEV1/FVC70%；30%FEV180%預(yù)計值； (IIA級：50%FEV180%預(yù)計值；IIB級： 30%FEV150%預(yù)計值) ；有或無慢性咳嗽、 咳痰、呼吸困難癥狀級（重度） FEV1/FVC70%；FEV130%預(yù)

16、計值或 FEV190%或或PaO28.0KPa，而不使而不使PaCO2上升超過基礎(chǔ)值的上升超過基礎(chǔ)值的1.3Kpa。持續(xù)低流量為宜持續(xù)低流量為宜長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOT）LTOT可改善可改善COPD伴慢性呼吸衰竭患者的生存率伴慢性呼吸衰竭患者的生存率吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于15小時小時/日日康復(fù)治療康復(fù)治療COPD分級治療表（供參考）分級治療表（供參考）分分 級級特特 征征治治 療療全部全部避免危險因素；流感疫苗避免危險因素；流感疫苗0：高危：高危慢性癥狀（咳嗽、咳痰）；慢性癥狀（咳嗽、咳痰）；接觸危險因素；肺功能正常接觸危險因素；肺功能正常I：輕度輕度COPDFE

17、V1/FVC70%；FEV180%預(yù)計值；有或無癥狀預(yù)計值；有或無癥狀按需短效支氣管舒張劑按需短效支氣管舒張劑II：中度中度COPDIIA ：FEV1/FVC70%；50%FEV180%預(yù)計值；預(yù)計值；有或無癥狀有或無癥狀規(guī)則應(yīng)用一種規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管或多種支氣管擴(kuò)張劑；康復(fù)擴(kuò)張劑；康復(fù)治療治療如應(yīng)用后癥狀與如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善肺功能明顯改善可考慮用吸入糖可考慮用吸入糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素IIB ：FEV1/FVC70%；30%FEV150%預(yù)計值；預(yù)計值；有或無癥狀有或無癥狀規(guī)則應(yīng)用一種規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管或多種支氣管擴(kuò)張劑；康復(fù)擴(kuò)張劑；康復(fù)治療治療如應(yīng)用后癥狀與如應(yīng)用后癥狀與

18、肺功能明顯改善肺功能明顯改善可考慮用吸入糖可考慮用吸入糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素III： 嚴(yán)重嚴(yán)重COPDFEV1/FVC70%；FEV130%預(yù)計值；或有呼預(yù)計值；或有呼吸衰竭或；右心衰竭吸衰竭或；右心衰竭規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善或如應(yīng)用后癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素；并發(fā)反復(fù)加重可吸入糖皮質(zhì)激素；并發(fā)癥治療；康復(fù)治療；如何呼吸衰竭，癥治療；康復(fù)治療；如何呼吸衰竭，長期氧療；可考慮外科治療長期氧療；可考慮外科治療急性加重期治療急性加重期治療 治療目標(biāo)治療目標(biāo)輕度輕度控制感染控制感染排除分泌物排除分泌物增加最大通氣流量增加最大通氣流量改善呼吸肌張力改善呼吸肌張力重度