血常規(guī)分析中的誤差分析20121122

1、血常規(guī)分析中的誤差因素及血常規(guī)分析中的誤差因素及血涂片復(fù)檢規(guī)則血涂片復(fù)檢規(guī)則多種病理條件對血常規(guī)檢測的干擾o 假性血小板減少或增多o 假性紅細胞減少或增多o 假性白細胞減少或增多假性血小板減少或增多的干擾因素o 假性血小板減少n 樣品采集環(huán)節(jié)中的血小板聚集n EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集n 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象n 巨大血小板o 假性血小板增多n 紅、白細胞碎片的干擾n 小紅細胞對血小板檢測的影響末梢取血不順暢，組織液混入抗凝劑干燥后混勻不好抗凝劑濃度不夠，11.5mg/mL真空取血管采血后未充分混勻樣品采集環(huán)節(jié)中的血小板聚集WBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR5.40.1900.

2、1150.69528811.29.40.213109/L109/LfLfLWBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR6.30.2310.1180.65127112.09.60.232109/L109/LfLfLWL*WL*WL*WL*AG末梢血組織液混入后所致凝血EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集o 1969年Gowland首先報道o 可能的發(fā)生機制：抗原-自身抗體反應(yīng)o 易發(fā)條件：抗血小板抗體升高、EDTA抗凝劑、室溫或低于室溫、體外抗凝血中o 發(fā)病率：0.07%0.11%血小板的活化與血小板聚集血小板活化血小板活化時，肌動蛋白時，肌動蛋白與廓蛋白解離，與廓蛋白解離，肌動蛋白肌動蛋白

3、單體與短纖維迅速聚合成單體與短纖維迅速聚合成長纖維長纖維，隨后，肌動蛋白，隨后，肌動蛋白纖維在肌動蛋白結(jié)合蛋白纖維在肌動蛋白結(jié)合蛋白作用下形成作用下形成束狀或網(wǎng)狀束狀或網(wǎng)狀；進而進而交聯(lián)，使胞漿由溶膠交聯(lián)，使胞漿由溶膠變?yōu)槟z變?yōu)槟z。血小板激活在四周形成血小板激活在四周形成絲絲狀偽足狀偽足，偽足末端有，偽足末端有芽狀芽狀凸起凸起，活化的血小板向纖，活化的血小板向纖維蛋白網(wǎng)中伸入偽足并與維蛋白網(wǎng)中伸入偽足并與相鄰的血小板或纖維蛋白相鄰的血小板或纖維蛋白末端連接，形成紅色血栓。末端連接，形成紅色血栓。Balduini CL, et al. Surface mechanisms of platel

4、et adhesion and aggregation. Haematologica. 1987;72: 261-76.EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集o EDTA可引起血小板糖膜發(fā)生改變，改變了血小板膜表面某種隱匿性抗原構(gòu)象o 血漿中存在的某種自身抗體與隱匿性抗原結(jié)合后的抗原抗體復(fù)合物激活了細胞膜中的血小板活性物質(zhì)n磷酯酶，使血小板膜水解并釋放AA、ADP、5-TH、膠原、凝血酶原等o 血小板纖維蛋白原受體被活化，促使血小板與纖維蛋白原受體結(jié)合后聚集成團，導(dǎo)致血小板假性減少 EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集o假性血小板減少可見于多種疾病，如自身免疫病、慢性炎癥、病毒或細菌感染、代謝綜合征和腫瘤等，也可見于少

5、數(shù)健康人o潛在的誤診風(fēng)險高n血小板計數(shù)為20109/L 是臨床采取預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平n誤診為ITP或TTP病人o處理方法：n形態(tài)學(xué)鏡檢n高端儀器n更換抗凝劑重新檢測n手工法計數(shù) 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象血小板衛(wèi)星現(xiàn)象o 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象也是由于自身抗體引起的一種免疫反應(yīng)o IgG型抗體可識別中性粒細胞和血小板上的共同抗原結(jié)構(gòu)，靶抗原是血小板的GPIIb-IIIa和中性粒細胞上的FcRIII片斷o EDTA誘導(dǎo)血小板凝集和血小板衛(wèi)星現(xiàn)象的機制不清楚o 處理方法n形態(tài)學(xué)鏡檢巨大血小板的檢測問題PLT-I 32 109/LPLT clumps?PLT Abn distribution?Thrombo

6、cytopenia?光學(xué)法對巨大血小板的檢測PLT-O 65 109/L紅、白細胞碎片的干擾o 紅細胞碎片的產(chǎn)生n 多見于彌散性血管內(nèi)凝血n 微血管病性溶血性貧血n 心源性溶血性貧血等紅細胞破碎綜合癥n 其它常見于化學(xué)中毒、腎功能衰竭、血栓性血小板減少性紫癜和化療等o 白細胞碎片的產(chǎn)生n AML、淋巴瘤、嚴重感染、化療等排除紅、白細胞碎片對血小板干擾排除紅、白細胞碎片對血小板干擾假性紅細胞減少或增多的干擾因素o 紅細胞冷凝集所致假性紅細胞減少o 巨大血小板所致假性紅細胞增多紅細胞冷凝集所致假性紅細胞減少o 冷凝集素綜合癥：在31以下時能作用于自身紅細胞抗原發(fā)生可逆性的紅細胞凝集o 特發(fā)性病例和

7、繼發(fā)病例n 白血病、惡性淋巴瘤或全身性紅斑狼瘡n 肺炎支原體屬感染n 傳染性單核細胞增多癥n 血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、非洲錐蟲病、肝硬化、非典型性肺炎等 冷凝集素綜合癥的抗體o 冷凝集素主要為IgM抗體o 抗I抗體n單克隆抗體：含有型輕鏈，4時最強，而在37時不發(fā)生作用，繼發(fā)于白血病、惡性淋巴瘤或全身性紅斑狼瘡等滴度常很高，而IgG及IgA值均正常n多克隆抗體：含有及輕鏈，繼發(fā)于肺炎支原體屬感染者抗體的滴定度常很低o 抗i抗體n多見傳染性單核細胞增多癥和部分淋巴瘤病例n在低溫下凝集臍帶血中的胎兒紅細胞，但在成人中對紅細胞的凝集作用極微弱排除紅細胞凝集所致干擾RBCHGBHCTMCVMCHMCH

8、CRDW2.231440.249111.764.65780.2541012/Lg/LfLpgg/LRU*RU*RU*RU*RU* *假性白細胞減少或增多的干擾因素o 白細胞聚集所致假性白細胞減少o 紅細胞溶血不良所致假性白細胞增多o 有核紅細胞所致假性白細胞增多白細胞的凝集白細胞的凝集o 易發(fā)條件n 常見于單核細胞增多癥、感染性疾病、自身免疫性疾病n 高滴度冷凝素n EDTA抗凝誘導(dǎo)中性粒細胞圍繞未成熟細胞形成花環(huán)n 腫瘤疾病產(chǎn)生的粘多糖o 處理方法n 加溫到37后再測定溶血溶血劑劑滴下后滴下后正常人RBC肝硬化病人RBC紅細胞溶血不良病例o 因脂類代謝異常所致紅細胞膜表面與外周血脂類結(jié)合形成

9、脂質(zhì)顆粒保護膜，或紅細胞膜表面結(jié)構(gòu)異常，正常濃度的溶血素無法破壞紅細胞膜表面o 常見于以下疾病n 肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、膽道堵塞)n 高脂血癥n 高膽固醇制劑輸液治療過程中n 異常血紅蛋白癥(Hgb-S癥、Hgb-C癥)紅細胞溶血不良的原因WBCLYM%MXD%NEUT%6.90.3430.1940.463109/LF1*F2*肝硬化病人的紅細胞溶血不良WBCLYM%MXD%NEUT%90.9-.-.-.-WL*WLWLWL 109/L有核紅細胞的存在o 血液學(xué)疾?。簄急性髓細胞白血病n急性紅白血病n急性淋巴細胞白血病n慢性粒細胞白血病n慢性淋巴細胞白血病n多發(fā)性骨髓瘤n骨髓增生異常綜

10、合征n惡性淋巴瘤n骨髓轉(zhuǎn)移癌n骨髓纖維化n原發(fā)性血小板增多癥 o 血液非腫瘤性疾病 n缺鐵性貧血n巨幼細胞貧血n溶血性貧血n增生性貧血n再生障礙性貧血n原發(fā)性血小板減少性紫癜o 感染性疾病o 原發(fā)性脾亢脾 有核紅細胞對白細胞檢測的干擾WBC 56.1X109/L外周血中紅細胞的數(shù)量是白細胞的三次方數(shù)量級外周血中紅細胞的數(shù)量是白細胞的三次方數(shù)量級排除NRBC對白細胞檢測的干擾o形態(tài)學(xué)鏡檢o高端儀器臨檢是實驗室風(fēng)險最大的部門自動化形態(tài)學(xué)血涂片復(fù)檢所存在的問題o使用血液分析儀后涂片復(fù)檢率過低30%才能使漏檢率達到臨床認可水平* Laboratory Productivity and Manual P

11、eripheral Blood Smears. Arch Pathol Lab Med-Vol130,May 2006ISO對血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求o 5.5 檢驗程序檢驗程序b）血液學(xué)檢查部門需制定如下標準）血液學(xué)檢查部門需制定如下標準/程序并形成文程序并形成文件（不僅限于如下標準件（不僅限于如下標準/程序）：程序）：血細胞分析的顯微鏡復(fù)檢標準（檢測結(jié)果出現(xiàn)異常計血細胞分析的顯微鏡復(fù)檢標準（檢測結(jié)果出現(xiàn)異常計數(shù)、警示標志、異常散點圖等情況時結(jié)果的確認方法和數(shù)、警示標志、異常散點圖等情況時結(jié)果的確認方法和程序）程序）；血涂片制備和檢驗的書面程序；血涂片制備和檢驗的書面程序/過程；對患者血過程；

12、對患者血液檢查和凝固試驗的標本進行重復(fù)檢驗的標準及程序。液檢查和凝固試驗的標本進行重復(fù)檢驗的標準及程序。c）血液計數(shù)結(jié)果超出儀器線性范圍時宜規(guī)定識別和）血液計數(shù)結(jié)果超出儀器線性范圍時宜規(guī)定識別和解決方法（如對血樣進行適當稀釋和重復(fù)檢驗）；解決方法（如對血樣進行適當稀釋和重復(fù)檢驗）；對于對于檢測樣本存在一些影響因素檢測樣本存在一些影響因素（如有核紅細胞、紅細胞凝（如有核紅細胞、紅細胞凝集、小紅細胞、紅細胞有內(nèi)容物或瘧原蟲、血小板凝塊、集、小紅細胞、紅細胞有內(nèi)容物或瘧原蟲、血小板凝塊、巨型血小板等）時，巨型血小板等）時，對儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾對儀器檢測結(jié)果可靠性的判定和糾正措施需有書面規(guī)定

13、。正措施需有書面規(guī)定。CAP對血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求oHEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter?oHEM.34300Is the quality of blood films satisfact

14、ory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?oHEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number.oHEM.34450 Are blood films retained for at least o

15、ne week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.國際復(fù)檢規(guī)則標準化狀況o 國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條規(guī)則條規(guī)則n Berend Houwen博士，博士，2002年年n 6個國家，個國家，20名專家，調(diào)查名專家，調(diào)查17個實驗室個實驗室n 通過

16、對通過對83條規(guī)則條規(guī)則 ，13298例（例（15個實驗個實驗室）血液標本進行驗證，合并成室）血液標本進行驗證，合并成41條規(guī)則條規(guī)則o 與與CBC、細胞體積和血紅蛋白濃度相關(guān)的規(guī)則、細胞體積和血紅蛋白濃度相關(guān)的規(guī)則15條條o 與白細胞分類相關(guān)的規(guī)則與白細胞分類相關(guān)的規(guī)則7條條o 與儀器警報提示相關(guān)的規(guī)則與儀器警報提示相關(guān)的規(guī)則17條條o 與網(wǎng)織紅細胞相關(guān)的規(guī)則與網(wǎng)織紅細胞相關(guān)的規(guī)則2條條41條規(guī)則檢測的真值表 NumberPercentageTrue Positive148311.20%False Positive247618.60%True Negative895367.30%False

17、Negative3862.90%Total number of samples13298推片復(fù)檢率29.80%Barnes PW, et al. Lab Hematol, 2005,11:83-9041條規(guī)則的驗證 NumberPercentageTrue Positive148314.02%False Positive247632.67%True Negative895351.47%False Negative3861.84%Total number of samples3594推片復(fù)檢率49.69%*中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，July 2008, V31, N7, P752-75

18、7國內(nèi)常用血細胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的制定o Sysmex XE-2100的復(fù)檢規(guī)則o Beckman Coulter 系列儀器的復(fù)檢規(guī)則“All laboratories should have a protocol for the examination of a laboratory-initiated blood smear, which can reasonably be based on the criteria of the International Society for Laboratory Hematology.”所有的實驗室都理應(yīng)根據(jù)國際血液學(xué)標準化委所有的實驗室都理應(yīng)根據(jù)國

19、際血液學(xué)標準化委員會制定的標準，確立由實驗室所決定的血涂片員會制定的標準，確立由實驗室所決定的血涂片檢查方案。檢查方案。涂片復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程確定實驗方法及目標儀器校準/比對確定鏡檢陽性標準雙盲法分別進行儀器檢測和鏡檢設(shè)定/調(diào)整復(fù)檢規(guī)則滿足預(yù)設(shè)定目標？驗證實驗NNY Y磨刀不誤砍柴工參考發(fā)表數(shù)據(jù)并調(diào)整記錄完整數(shù)據(jù)Data mining推片率30%,假陰性2%o異型淋巴細胞異型淋巴細胞5%o 存在巨大血小板存在巨大血小板o 存在血小板聚集存在血小板聚集對41條中的推片規(guī)則進行評估o采用相同涂片復(fù)檢標準，同一廠家不同型號儀器的篩選性能大致相同，略有差異o推片率過高，不能滿足常規(guī)工作o雖然假陰性率符合

20、目標，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。2例AL都未觸發(fā)41條規(guī)則，但鏡下發(fā)現(xiàn)白細胞分類異常并有異常紅細胞Advia-2120 14.64%23.30%60.18%1.88%74.82%37.94%XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94%XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56%XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44%N = 1223優(yōu)化后復(fù)檢規(guī)則的真值表N = 1223Advia-2120XE-2100XT-1800iXS-800i陽性率（陽性率（

21、%）13.57%13.57%13.33%13.74%假陽性率（假陽性率（%）17.50%16.43%16.68%16.35%陰性率（陰性率（%）65.99%67.13%66.89%67.05%假陰性率（假陰性率（%）2.94%2.86%3.11%2.78%符合率（符合率（%）79.56%80.70%80.21%80.87%復(fù)檢率（復(fù)檢率（%）31.07%30.00%30.01%30.09%驗證優(yōu)化后復(fù)檢規(guī)則的真值表n=301血液病、腫瘤放化療及感染 Advia-2120XE-2100XT-1800iXS-800i陽性率（陽性率（%）11.6711.6311.638.67假陽性率（假陽性率（%）64.6755.8159.1456.67陰性率（陰性率（%）23.673