第三課 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、天山風(fēng)光第三課第三課 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主講:袁文明國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心在聘社會(huì)保障研究專家Email: 手機(jī):0一一年六月二十七日于鄂前旗第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)法第三章 共10條 865字社保法 第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)n第二十三條職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。n第二十四條國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國(guó)務(wù)院規(guī)定。n第

2、二十五條國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。一、鄂爾多斯的基本醫(yī)療保障體系一、鄂爾多斯的基本醫(yī)療保障體系n1996年年烏審旗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)n1998年12月國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定n2000年3月5日伊克昭盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案 2002年12月5日鄂爾多斯市直大額醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法和鄂爾多斯市本級(jí)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法n2004年市本級(jí)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)

3、題的通知n2006年1月20日全市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作實(shí)施方案（試行）n2006年12月26日鄂爾多斯市城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法職工基本醫(yī)療覆蓋范圍職工基本醫(yī)療覆蓋范圍：l 1、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工l 2、 國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工l 3、民辦非企業(yè)單位及其職工社會(huì)團(tuán)體及其專職人員l 4、 非全日制從業(yè)人員個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)的資籌方式醫(yī)療保險(xiǎn)的資籌方式l基本醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝换踞t(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝?%，個(gè)人，個(gè)人2%，l大額醫(yī)療保險(xiǎn)：每人每年大額醫(yī)療保險(xiǎn)：每人每年100元，單位和個(gè)人各元，單位和個(gè)人

4、各承擔(dān)承擔(dān)50元。元。l公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：財(cái)政按職工工資公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：財(cái)政按職工工資總額的總額的2.6%2%繳費(fèi)繳費(fèi)靈活就業(yè)人員繳費(fèi)政策n按社平工資的80%，8%繳納，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。n按社平工資的80%，4.8%繳費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶，只享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。n同時(shí)繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)100元。n準(zhǔn)入期：連續(xù)繳納費(fèi)滿6個(gè)月后，方可醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。v退休人員繳費(fèi)政策退休人員繳費(fèi)政策：v 機(jī)關(guān)：以退休人員退休費(fèi)為基數(shù)，財(cái)政 按6%繳費(fèi)，個(gè)人不繳納。v 企業(yè)： 退休后一次性繳足20年，享受終生v 下崗人員靈活就業(yè)退休人員： 退休前從未繳費(fèi)的，可按退休時(shí)繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)繳20

5、年終生享受。同時(shí)按每年50元補(bǔ)繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限不足20年補(bǔ)足20年，終身享受。v 優(yōu)惠政策：累計(jì)（工齡）繳費(fèi)年限滿30年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年）的不再繳費(fèi)。v 退休時(shí)從未繳過(guò)費(fèi)的按下列政策享受優(yōu)惠：工作滿26年 繳19年 工作滿27年 繳18年 工作滿28年 繳17年 工作滿29年 繳16年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)：v個(gè)人醫(yī)療賬戶政策個(gè)人醫(yī)療賬戶政策：v在職：在職：按繳費(fèi)工資的4%劃入。v退休退休：按社平工資的4%劃入。體現(xiàn)了對(duì)退休人員照顧政策。v地級(jí)、正高、“文革基殘”人員，個(gè)人帳戶不足2400元按2400劃入。l社保法對(duì)個(gè)人賬戶的意見社保法對(duì)個(gè)人賬戶的意見：

6、l 本法中沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。這樣規(guī)定的主要考慮：一是不會(huì)影響現(xiàn)有制度運(yùn)行。二是為下一步改革留下空間。v基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：v 年內(nèi)首次住院 600元，多數(shù)住院遞減200元，最低200元。國(guó)務(wù)院規(guī)定控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右v住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)： v 鄂爾多斯市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于調(diào)整全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知(鄂勞社發(fā)2010137號(hào)) 從2010年7月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同等級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金住院報(bào)銷比例平均水平提高至90%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例 支付比例 數(shù)額在職職工統(tǒng)籌基金支付比例（%）退休職工

7、統(tǒng)籌基金支付比例（%）三等乙級(jí)以上醫(yī)院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)三等乙級(jí)以上醫(yī)院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)600元90929294異地住院88%90%文革基殘人員住院統(tǒng)籌基金起付為300元其他具體報(bào)銷比例如下表： 醫(yī) 費(fèi) 院 用 等 分 級(jí) 段三等乙級(jí)以上醫(yī)院其 他300-10000元98%100%10001-20000元100%100%20001元以上98%100% 退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1500元的部分，大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付70% 大額醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付參保人員的門診費(fèi)用的最高數(shù)額為5000元； 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含納入

8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊慢性病門診費(fèi)用），超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額之和以上部分補(bǔ)助90%。待遇政策： 在本市住院報(bào)銷封頂線為8萬(wàn)元，報(bào)銷比例70%。 鄉(xiāng)級(jí)住院起付線100元，報(bào)銷不低于80%； 縣級(jí)起付線200元，住院報(bào)銷不低于70%； 市級(jí)起付線300元，住院報(bào)銷不低于55%， 市外住院就醫(yī)起付線500元，報(bào)銷比例不低于50%。 在蒙中醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療報(bào)銷比例提高10%。n政策要點(diǎn)：政策要點(diǎn)：n（1）覆蓋范圍。）覆蓋范圍。中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。n（2）資金籌集。）資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭

9、繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，成年城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為310元，其中：個(gè)人繳納140元，財(cái)政補(bǔ)助170元。預(yù)繳納一年的，優(yōu)惠10%，預(yù)繳二年優(yōu)惠15%，即可優(yōu)惠21元。n學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為190元，個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助130元。預(yù)繳一年費(fèi)用可優(yōu)惠50%，即可優(yōu)惠30元。n（3）管理制度和待遇支付）管理制度和待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用要堅(jiān)持以收定以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。有條件的地方，也可以探索門診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

10、的待遇標(biāo)準(zhǔn)。n從從2010年年7月月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同等級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金住院報(bào)銷比例平險(xiǎn)不同等級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金住院報(bào)銷比例平均水平提高至均水平提高至75%。n三等乙級(jí)及以上醫(yī)院住院報(bào)銷比例為三等乙級(jí)及以上醫(yī)院住院報(bào)銷比例為70%，n社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報(bào)銷比例為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院報(bào)銷比例為80%，n其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例為75%。n異地住院報(bào)銷比例為異地住院報(bào)銷比例為68%。n城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額提高至城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額提高至10萬(wàn)萬(wàn)v支付范圍：v符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療目錄的費(fèi)用v城鎮(zhèn)居民生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用v學(xué)生兒童意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)按學(xué)生兒童意外傷害保險(xiǎn)制度實(shí)施細(xì)則執(zhí)行l(wèi)社保法規(guī)定不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍：社保法規(guī)定不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍：l 第三十條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：l（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；l（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；l（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；l（四）在境外就醫(yī)的。v社保法關(guān)于先行支