甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌上課講義

1、甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌n了解：甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的病因n熟悉：上述疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療n掌握：甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查；分化型甲狀腺癌的病理類型和治療講授目的和要求第一節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)講授主要內(nèi)容n概述n病因n臨床表現(xiàn)n實驗室和其他檢查n診斷n治療概 述n甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病- 通過觸診的檢出率為3% -7%- 借助高清晰超聲的檢出率可高達(dá)20%-67%n5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌n甲狀腺結(jié)節(jié)的評估重點是鑒別其良惡性病 因n良性腺瘤n局灶性甲狀腺炎n多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫n甲狀腺、甲狀旁腺囊腫或甲狀腺舌管囊腫n單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對側(cè)葉增生n手術(shù)后或131I治療后甲狀腺殘余組織

2、的瘢痕和增生臨床表現(xiàn)n絕大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)并無臨床癥狀n超聲未能證實的結(jié)節(jié)，即使可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)n體格檢查集中于甲狀腺和頸部淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)n提示甲狀腺癌的風(fēng)險增高的病史、癥狀和體征 童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 全身放射治療史 有甲狀腺癌的既往史或家族史 男性 結(jié)節(jié)生長迅速 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難 伴吞咽困難或呼吸困難 結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大實驗室和其他檢查n血清TSH- 減低 可能是惡性風(fēng)險很低的自主功能結(jié)節(jié)，可通過核素掃描進一步確定- 增高 應(yīng)進一步檢測甲狀腺自身抗體并推薦甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查實驗室和其他檢查n血清T

3、SH：與結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險相關(guān)J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 26822692Endocrine Journal 2012, 59: 973-980實驗室和其他檢查n甲狀腺超聲- 證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在- 確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供- 評價結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系- 評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點實驗室和其他檢查n甲狀腺超聲實性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下)、血管分布紊亂結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常

4、純囊性結(jié)節(jié)由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)提示良性提示惡性實驗室和其他檢查n甲狀腺核素掃描- 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，劃分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”- 良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌均可表現(xiàn)為“冷”或“涼結(jié)節(jié)”，所以核素掃描對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷價值不大-“熱結(jié)節(jié)”幾乎都是良性的實驗室和其他檢查甲狀腺右葉熱結(jié)節(jié)甲狀腺右葉冷結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)：比周圍正常甲狀腺組織的攝取率高溫結(jié)節(jié)：與周圍組織攝取率相同涼(冷)結(jié)節(jié)：比周圍正常甲狀腺組織的攝取率低實驗室和其他檢查n甲狀腺球蛋白：在許多甲狀腺疾病時升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性n血清降鈣素：可以在疾病早期診斷甲狀腺C細(xì)胞

5、異常增生和甲狀腺髓樣癌實驗室和其他檢查n甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC)- 術(shù)前通過FNAC診斷甲狀腺癌的敏感度為83%，特異度為92%，假陰性率和假陽性率分別為5%左右- 操作者和病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗對FNAC的診斷準(zhǔn)確性有很大影響- 結(jié)果可分為五類：取材無法診斷或不滿意、良性、不確定、可疑惡性和惡性- 不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤根據(jù)超聲檢查結(jié)果及病史，行FNAB適應(yīng)證的強度單純囊性海綿狀混合性(囊/實性)實性低回聲結(jié)節(jié) 1cmAACE,ETA,AME, Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43n甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC)n甲狀腺細(xì)針

6、抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC)n甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC)診 斷n確診甲狀腺結(jié)節(jié)：主要依靠超聲檢查n良惡性評估：需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)特點和輔助檢查結(jié)果治 療n對臨床高度疑似惡性和經(jīng)過FNAC確定為可疑惡性或惡性的結(jié)節(jié)：手術(shù)治療n對確定為良性的結(jié)節(jié)：- 左旋甲狀腺素治療可通過抑制血清TSH水平而使結(jié)節(jié)縮小，但僅在碘缺乏地區(qū)有效- 具有自主功能的“熱結(jié)節(jié)”可采用放射性碘治療- 結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀、位于胸骨后或縱隔內(nèi)或合并甲狀腺癌高危因素等情況下，可考慮手術(shù)切除復(fù)習(xí)思考題1. 提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增高的病史、癥狀和體征有哪些？2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查有哪些？3. FNAC是什么？有什么作

7、用？4.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療？第二節(jié)分化型甲狀腺癌講授主要內(nèi)容n概述n病理n臨床表現(xiàn)n診斷n治療n腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測概 述n占所有惡性腫瘤的1n近年來發(fā)病有上升的趨勢，美國報告甲狀腺癌占女性惡性腫瘤的5%，位次上升為第五位；我國學(xué)者報告，女性甲狀腺癌的患病率是10.16/10萬，位次為女性惡性腫瘤的第七位n分類為分化型、未分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌第5位: 甲狀腺癌Ca Cancer J Clin 2012; 62:10-29美國：2012 預(yù)測Thyroid cancer incidence天津、上海與美國女性甲狀腺癌的發(fā)病率錢碧云等. 中華普通外科雜志 2011, 26:275-27

8、8病 理病理類型比例 乳頭狀甲狀腺癌（包括乳頭狀和濾泡狀混合性）76% 濾泡狀甲狀腺癌16% 髓樣癌5% 非分化癌3% 其它（淋巴瘤、纖維瘤、轉(zhuǎn)移癌等）1%分化型甲狀腺癌90%臨床表現(xiàn)乳頭狀甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌甲狀腺未分化癌臨床表現(xiàn)n臨床上最常見的表現(xiàn)是甲狀腺結(jié)節(jié)n許多患者沒有明顯的臨床癥狀，僅是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)n少數(shù)情況下，DTC以頸部淋巴結(jié)病理性腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)表現(xiàn)診 斷nFANC：本病術(shù)前診斷最準(zhǔn)確的手段n頸部超聲：注意評估是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nCT、MRI和PET檢查：對于診斷意義不大，但對體積大、生長迅速或侵

9、入性的腫瘤可以估計甲狀腺外組織器官被累及的情況n血清甲狀腺球蛋白 (Tg)：主要用于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測，術(shù)前測定意義不大治 療n手術(shù)治療n術(shù)后放射性碘治療n甲狀腺激素抑制TSH治療 (TSH抑制治療)n常規(guī)不進行放療和化療治 療手術(shù)治療n手術(shù)后，所有DTC 患者均應(yīng)進行術(shù)后AJCC TNM 分期和復(fù)發(fā)危險度低、中、高危分層中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 2012T原發(fā)灶原發(fā)灶 注注: 所有的分類可再分為所有的分類可再分為s（單個病灶），（單個病灶），m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）TXT0T1T1aT1bT2T3 T4a T4b 不能評價原發(fā)腫瘤無

10、原發(fā)腫瘤的證據(jù)局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑2 cm腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1 cm腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑1 cm, 2 cm腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑2 cm，4 cm腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑4 cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱隔血管N 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)NXN0N1 N1a N

11、1b不能評價區(qū)域淋巴結(jié)無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至VI區(qū)淋巴結(jié)（包括氣管前、氣管旁、喉前(Delphian）淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（I、II、III、IV、V區(qū)）、咽后或上縱隔淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0M1無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 AJCC第七版 (2010) 甲狀腺癌國際TNM分類 TNM年齡小于45歲 I期II期任何T任何T任何N任何NM0M1年齡大于或等于45歲 I期II期III期T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0 IVa期T4aT4aT1T2T3T4aN0N1aN1bN1bN1bN1bM0M0M0M0M0M0IVb期IVc期

12、T4b任何T任何N任何NM0M1 AJCC第七版 (2010) DTC的TNM分期復(fù)發(fā)危險度組別復(fù)發(fā)危險度組別符合條件符合條件低危組符合以下全部條件者- 無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除- 腫瘤沒有侵犯周圍組織- 腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯- 如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組符合以下任一條件者- 初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯-有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取- 腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者- 肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官- 腫瘤未能完整

13、切除，術(shù)中有殘留- 伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移- 全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高- 有甲狀腺癌家族史DTC的復(fù)發(fā)危險度分層治 療術(shù)后放射性碘 (RAI) 治療 基礎(chǔ)：DTC仍能夠保持?jǐn)z碘的特征 主要目的：清除所有術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織，利于進一步通過RAI清除轉(zhuǎn)移病灶，也利于在隨訪中通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進展；清除具有攝碘功能的DTC殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶治 療術(shù)后放射性碘 (RAI) 治療n基礎(chǔ)：DTC仍能夠保持?jǐn)z碘的特征n主要目的：清除所有術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織，利于進一步通過RAI清除轉(zhuǎn)移病灶，也利于在隨訪中通過血清Tg和131I全身顯像（

14、whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進展；清除具有攝碘功能的DTC殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶治 療TSH 抑制治療n治療目的：- 滿足機體對甲狀腺激素的生理需求- DTC細(xì)胞表面表達(dá)TSH受體，并對TSH刺激發(fā)生反應(yīng)，使用超生理劑量的甲狀腺激素來抑制血清TSH水平，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的危險n治療藥物：L-T4治 療TSH 抑制治療n治療獲益：抑制腫瘤生長n治療副作用：導(dǎo)致外源性亞臨床甲亢，誘發(fā)或加重缺血性心臟病、心房纖顫和絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松* 因此，應(yīng)評估DTC復(fù)發(fā)或致死的風(fēng)險和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險，權(quán)衡利弊后制定TSH抑制治療的個體化目標(biāo)！TSHTSH抑制治療的副抑制治療的副作用風(fēng)

15、險分層作用風(fēng)險分層適應(yīng)人群適應(yīng)人群低危符合下述所有情況：(1)中青年；(2)無癥狀者；(3)無心血管疾?。?4)無心律失常；(5)無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；(6)無心血管疾病危險因素；(7)無合并疾病；(8) 絕經(jīng)前婦女；(9)骨密度正常；(10)無OP的危險因素中危符合下述任一情況：(1)中年；(2)高血壓；(3)有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；(4)吸煙；(5)存在心血管疾病危險因素或糖尿?。?6)圍絕經(jīng)期婦女；(7) 骨量減少；(8)存在OP的危險因素高危符合下述任一情況：(1)臨床心臟?。?2)老年；(3)絕經(jīng)后婦女；(4)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病 TSH抑制治療的副作用風(fēng)險分層 D

16、TC的復(fù)發(fā)危險度 初治期（術(shù)后1年）隨訪期 高中危低危高中危低危TSH抑制治療的副作用風(fēng)險高中危0.10.5#1.00.10.5#1.02.0（5-10年）*低危0.10.10.5#0.10.5#2.0（5-10年）*基于雙風(fēng)險評估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo)(mU/L)*：5-10年后如無病生存，可僅進行甲狀腺激素替代治療# ：表格中的0.5mU/L因各實驗室的TSH正常參考范圍下限不同而異腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638分化型甲狀腺癌10年生存率非常高腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率高盡管甲狀腺癌的病死率非常低

17、，但高達(dá)30%(首次治療后30年內(nèi)) 的患者會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)Mazzaferri et al 2001. JCEM 86(4):1447Mazzaferri et al 2001 JCEM 86(4) 1447, Hay et al 2002. World J Surg 26:879N=1528 中位隨訪時間 16 年N=2444 隨訪期1940-1999多數(shù)分化型甲狀腺癌于首次治療5-10年內(nèi)血清Tg腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的特異性蛋白，是甲狀腺激素合成和儲存的載體 無甲狀腺細(xì)胞Tg測不出全切及RAI清甲治療后Tg測不出全切及RAI清甲治療后Tg高腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測血清Tgn包括基礎(chǔ)Tg測定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH 30mU/L）的Tg測定nTSH抑制狀態(tài)下，腫瘤細(xì)胞分泌Tg的能力也會受到抑制nTgAb可以假性降低Tg測定值腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測頸部超聲n監(jiān)測局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測診斷性全身顯像 (Dx-WBS)n行此項檢查前，需通過停用甲狀腺激素或注射rhTSH將血清TSH水平升高至30mU/LCT, MRI或PET檢查n懷疑DTC復(fù)發(fā)、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時可施行腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測判斷無腫瘤組織殘留的標(biāo)準(zhǔn)n患者行全/