髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷和治療

1、對(duì)病人來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的：對(duì)病人來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的： 手術(shù)失敗手術(shù)失敗 患者殘疾患者殘疾 甚至危及生命甚至危及生命對(duì)每一個(gè)骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)都是最不想遇到、最頭痛的事對(duì)每一個(gè)骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)都是最不想遇到、最頭痛的事全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染 感染潛在誘發(fā)因素：感染潛在誘發(fā)因素： 較大的異物埋入體內(nèi)較大的異物埋入體內(nèi) 傷口內(nèi)留有較大的死腔傷口內(nèi)留有較大的死腔 關(guān)節(jié)的活動(dòng)性關(guān)節(jié)的活動(dòng)性 患者年老體弱伴有其他疾病患者年老體弱伴有其他疾病 感染難以根治原因：感染難以根治原因： 細(xì)菌存在并生長(zhǎng)于金屬植入物表面的生物膜中細(xì)菌存在并生長(zhǎng)于金屬植入物表面的生物膜中 細(xì)菌被阻隔于機(jī)體的防御系統(tǒng)之外細(xì)菌被阻隔于機(jī)體

2、的防御系統(tǒng)之外 抗生素?zé)o法作用抗生素?zé)o法作用 假體存在，感染灶很難清除假體存在，感染灶很難清除 關(guān)節(jié)置換病人的絕對(duì)數(shù)量增加關(guān)節(jié)置換病人的絕對(duì)數(shù)量增加 全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加 (初次感染率：初次感染率：0.6%1%； 翻修術(shù)感染率翻修術(shù)感染率3.5%) 細(xì)菌性感染：細(xì)菌性感染： 革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陽(yáng)性菌 為主為主 大部分感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，急性感染常見(jiàn)金大部分感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，急性感染常見(jiàn)金黃色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如黃色葡萄球菌，晚期感染多由非致病菌或低毒力菌所致如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌；表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌； 革蘭陰性的感染常見(jiàn)

3、于血源性感染，尤其是源于泌革蘭陰性的感染常見(jiàn)于血源性感染，尤其是源于泌尿道的感染；尿道的感染； 混合性感染一般見(jiàn)于竇道開(kāi)放后，由一種或多種附混合性感染一般見(jiàn)于竇道開(kāi)放后，由一種或多種附加細(xì)菌造成的重復(fù)感染加細(xì)菌造成的重復(fù)感染 真菌性感染：真菌性感染： 少見(jiàn)，常發(fā)生于免疫力降低的患者少見(jiàn)，常發(fā)生于免疫力降低的患者(接接受化療或受化療或AIDS患者患者) 病毒性感染：病毒性感染： 一般預(yù)后較好，通常不需外科治療一般預(yù)后較好，通常不需外科治療 全身因素：全身因素： 存在感染病灶或處于感染狀態(tài)存在感染病灶或處于感染狀態(tài) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 糖尿病糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 低免疫球蛋白血癥低免

4、疫球蛋白血癥 癌癥化療癌癥化療 既往有結(jié)核病史或肺部感染病史既往有結(jié)核病史或肺部感染病史 長(zhǎng)期口服激素等長(zhǎng)期口服激素等局部因素：局部因素： 髖部創(chuàng)傷病史髖部創(chuàng)傷病史 髖部手術(shù)病史髖部手術(shù)病史 術(shù)中局部軟組織損傷重術(shù)中局部軟組織損傷重 局部皮膚疾病局部皮膚疾病 術(shù)后引流不徹底、局部血腫形成術(shù)后引流不徹底、局部血腫形成 其他因素：其他因素： 術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)小時(shí) 既往曾行腹部手術(shù)，并發(fā)或未并發(fā)感染既往曾行腹部手術(shù)，并發(fā)或未并發(fā)感染 泌尿道感染泌尿道感染 不同疾病術(shù)后感染率不同不同疾病術(shù)后感染率不同 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 0.3% 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)

5、節(jié)炎 1.2% 牛皮癬牛皮癬 5.5% 糖尿病糖尿病 5.6% 泌尿系疾病泌尿系疾病 6.2%術(shù)術(shù) 前前 預(yù)預(yù) 防：防：去除其他部位感染灶去除其他部位感染灶 縮短術(shù)前在院時(shí)間降低院內(nèi)感染縮短術(shù)前在院時(shí)間降低院內(nèi)感染 術(shù)前預(yù)防性抗生素術(shù)前預(yù)防性抗生素 全身評(píng)估：類風(fēng)濕、糖尿病、免疫抑制、全身評(píng)估：類風(fēng)濕、糖尿病、免疫抑制、老年老年 、 肥胖肥胖 局部評(píng)估：牛皮癬皮損、局部手術(shù)史、感局部評(píng)估：牛皮癬皮損、局部手術(shù)史、感染史、局部瘢痕染史、局部瘢痕 圍手術(shù)期預(yù)防：圍手術(shù)期預(yù)防：嚴(yán)格手術(shù)室環(huán)境嚴(yán)格手術(shù)室環(huán)境 皮膚切口貼膜皮膚切口貼膜 手術(shù)操作輕柔手術(shù)操作輕柔 雙層手套雙層手套 良好引流良好引流 盡早拔

6、除導(dǎo)尿管盡早拔除導(dǎo)尿管 術(shù)術(shù) 后后 預(yù)預(yù) 防：防： 預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡 預(yù)防血腫預(yù)防血腫 皮膚愈合不良滲液謹(jǐn)慎對(duì)待皮膚愈合不良滲液謹(jǐn)慎對(duì)待 防止血源性感染防止血源性感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)紅：紅：腫：腫：熱：熱：體溫升高（急性）或輕微低熱（慢性）體溫升高（急性）或輕微低熱（慢性）痛：痛：重要癥狀重要癥狀 休息或主被動(dòng)活動(dòng)均存在，負(fù)重休息或主被動(dòng)活動(dòng)均存在，負(fù)重 加重加重功能障礙功能障礙 髖關(guān)節(jié)位置深，部分為亞急性、低毒力細(xì)菌感染，髖關(guān)節(jié)位置深，部分為亞急性、低毒力細(xì)菌感染，部分患者臨床癥狀、體征均輕微，需多重證據(jù)確診部分患者臨床癥狀、體征均輕微，需多重證據(jù)確診。 高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無(wú)感染

7、高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無(wú)感染 實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、ESR、CRP） 關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng)關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 術(shù)中對(duì)多處進(jìn)行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查術(shù)中對(duì)多處進(jìn)行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查 全面綜合分析全面綜合分析 Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998 存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道 關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性 以下檢查中至少三項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性：以下檢查中至少三項(xiàng)結(jié)果陽(yáng)性： 血沉、血沉、 C反應(yīng)蛋白、反應(yīng)

8、蛋白、 關(guān)節(jié)腔穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺、 術(shù)中冰凍切片檢查、術(shù)中冰凍切片檢查、 假體周圍或假體表面組織的細(xì)菌培養(yǎng)假體周圍或假體表面組織的細(xì)菌培養(yǎng) 趙建寧等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)趙建寧等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) 2002 15(3) 對(duì)診斷假體感染敏感性對(duì)診斷假體感染敏感性20%，特異性，特異性96% 急性感染期升高，并會(huì)出現(xiàn)幼稚性中粒急性感染期升高，并會(huì)出現(xiàn)幼稚性中粒 隱性感染常常并不升高隱性感染常常并不升高 有時(shí)存在白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)下降的現(xiàn)象有時(shí)存在白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)下降的現(xiàn)象 抗生素應(yīng)用的影響抗生素應(yīng)用的影響 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)ESR30/hCRP10/L 均為非特異性標(biāo)志均為非特異性標(biāo)志 動(dòng)態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段

9、性及對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段性及對(duì)治療效果的評(píng)價(jià) 聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對(duì)感染的診斷率聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對(duì)感染的診斷率 CRP更敏感有效及時(shí)，炎癥吸收后，下降快。更敏感有效及時(shí)，炎癥吸收后，下降快。 ESR下降相對(duì)較慢。下降相對(duì)較慢。 ESR升高對(duì)診斷感染有較高可靠性升高對(duì)診斷感染有較高可靠性 超過(guò)超過(guò)85%的感染性關(guān)節(jié)的感染性關(guān)節(jié)ESR升高，平均為升高，平均為80 Lachiewicz et al (JBJS 1996) 正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后，正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后，ESR在術(shù)后在術(shù)后6天內(nèi)可達(dá)到天內(nèi)可達(dá)到64 mm ，并不代表發(fā)生感染，并不代表發(fā)生感染 ESR升高應(yīng)排除其他影

10、響因素升高應(yīng)排除其他影響因素 假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)2，假體移位下沉，假體移位下沉 有反應(yīng)性新骨生成，或骨膜反應(yīng)有反應(yīng)性新骨生成，或骨膜反應(yīng) 骨質(zhì)疏松表現(xiàn)骨質(zhì)疏松表現(xiàn) 蟲(chóng)蝕樣骨溶解蟲(chóng)蝕樣骨溶解 感染早期感染早期X線常無(wú)特異性表現(xiàn)線常無(wú)特異性表現(xiàn) 當(dāng)有竇道存在時(shí)，可造影檢查當(dāng)有竇道存在時(shí)，可造影檢查 必要時(shí)必要時(shí)CT或或MRI可幫助診斷，如對(duì)周圍組可幫助診斷，如對(duì)周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有無(wú)關(guān)節(jié)腔液體及竇道無(wú)關(guān)節(jié)腔液體及竇道 有較高的診斷意義有較高的診斷意義 顯微鏡觀察穿刺液顯微鏡觀察穿刺液膿細(xì)胞出現(xiàn)膿細(xì)胞出現(xiàn) 抗生素的使用會(huì)影響

11、結(jié)果，假陰性抗生素的使用會(huì)影響結(jié)果，假陰性 術(shù)中運(yùn)用長(zhǎng)針頭對(duì)關(guān)節(jié)液穿刺術(shù)中運(yùn)用長(zhǎng)針頭對(duì)關(guān)節(jié)液穿刺 排除標(biāo)本污染情況排除標(biāo)本污染情況 可對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌染色方法來(lái)提高敏感性可對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌染色方法來(lái)提高敏感性 PCR技術(shù)可以檢測(cè)到極微量的細(xì)菌技術(shù)可以檢測(cè)到極微量的細(xì)菌DNA 有無(wú)膿液，壞死組織有無(wú)膿液，壞死組織 深筋膜的完整性深筋膜的完整性 關(guān)節(jié)液的觀察關(guān)節(jié)液的觀察 周圍軟組織狀況周圍軟組織狀況 肉芽組織及滑膜組織的病理檢查肉芽組織及滑膜組織的病理檢查 術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織冰凍切片可做為金標(biāo)準(zhǔn)（確診）術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織冰凍切片可做為金標(biāo)準(zhǔn)（確診） 可早期診斷有較高的敏感率可早期診斷有較高的敏感率

12、89%100% 可鑒定感染性松動(dòng)或無(wú)菌性松動(dòng)可鑒定感染性松動(dòng)或無(wú)菌性松動(dòng) 炎癥區(qū)白細(xì)胞攝取放射性核素的特性炎癥區(qū)白細(xì)胞攝取放射性核素的特性 區(qū)分局部反應(yīng)性充血，如手術(shù)，創(chuàng)傷，對(duì)假體的反應(yīng)區(qū)分局部反應(yīng)性充血，如手術(shù)，創(chuàng)傷，對(duì)假體的反應(yīng) 不同核素掃描有不同的特性不同核素掃描有不同的特性臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性ESR/CRP正常正常有一項(xiàng)升高有一項(xiàng)升高均正常均正常有一項(xiàng)或兩項(xiàng)升高有一項(xiàng)或兩項(xiàng)升高感染可感染可能性小能性小關(guān)節(jié)腔穿刺關(guān)節(jié)腔穿刺ESR/CRP關(guān)節(jié)腔穿刺關(guān)節(jié)腔穿刺陽(yáng)性陽(yáng)性存在存在感染感染陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性冰凍切片冰凍切片冰凍切片冰凍切片陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性感染可

13、能性小感染可能性小可能感染可能感染感染感染 關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及主動(dòng)、被動(dòng)關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動(dòng)度及主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛情況活動(dòng)時(shí)疼痛情況 術(shù)中深筋膜完整性的判斷術(shù)中深筋膜完整性的判斷 竇道造影有無(wú)和關(guān)節(jié)腔相通竇道造影有無(wú)和關(guān)節(jié)腔相通 當(dāng)出現(xiàn)特征性當(dāng)出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)時(shí)可鑒別線表現(xiàn)時(shí)可鑒別 關(guān)系到治療及預(yù)后關(guān)系到治療及預(yù)后 病史：易患因素近期感染病史發(fā)生假體松動(dòng)時(shí)間短 癥狀：休息或肢體負(fù)重時(shí)均疼痛，持續(xù)性急性期局部可有紅腫熱痛表現(xiàn)膿腫竇道形成 X線：有反應(yīng)性新骨生成或骨膜反應(yīng)骨溶解多處，扇貝形 結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果I期感染： 發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)；II期感染：病情發(fā)展緩慢，手術(shù)后624個(gè)月癥

14、狀逐漸明顯。III期感染或晚期感染: 發(fā)生于術(shù)后2年以上Fitzgerald 1975 最常發(fā)生于術(shù)后12周之內(nèi)； 體溫升高； 髖部出現(xiàn)壓痛、紅斑、疼痛，局部皮溫增高，有時(shí)自發(fā)破潰流膿； 診斷時(shí)最困難的問(wèn)題：確定感染是局限于軟組織，還是已深入到髖關(guān)節(jié)內(nèi)； 血沉通常會(huì)升高，但這并非是深部感染所特有的，尤其是在術(shù)后早期，其他的血液檢查可以正常。 雖然可以見(jiàn)到股骨內(nèi)骨膜面或髖臼出現(xiàn)扇形透光區(qū)，軟組織或骨膜下會(huì)出現(xiàn)花邊狀新骨形成的表現(xiàn)，但X線檢查通常為陰性。 如果認(rèn)為是淺部感染，不要行關(guān)節(jié)穿刺，以免污染關(guān)節(jié)； 盡早采用原手術(shù)切口及入路，切開(kāi)至深筋膜，確定感染是否已擴(kuò)散至筋膜下并已進(jìn)入關(guān)節(jié)。 深筋膜縫合

15、嚴(yán)密，可成為感染向深部擴(kuò)散的屏障。 如果手術(shù)時(shí)難以確定深部是否有感染，可行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺加以確定，比冒險(xiǎn)引流更明智。 感染表淺：感染表淺：抗生素的生理鹽水徹底沖洗 清除壞死組織 放置負(fù)壓引流裝置，松松地間斷縫合皮膚。 感染擴(kuò)散關(guān)節(jié)：感染擴(kuò)散關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)需脫位以使清創(chuàng)更為徹底； 髖臼組合式假體：髖臼組合式假體：襯墊取下清除界面上的肉芽組織 測(cè)試假休穩(wěn)定性 沒(méi)有松動(dòng)表現(xiàn)的假體才允許原位保留。 深部的遲發(fā)性感染發(fā)生于術(shù)后624個(gè)月，可以表現(xiàn)為急性和暴發(fā)性，也可以是低毒和隱匿性感染。 手術(shù)后即開(kāi)始的、持續(xù)性的、無(wú)法解釋的疼病，提示可能有遷延性感染存在。 髖部被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)引起相當(dāng)劇烈的疼痛，伴有柄或臼的松

16、動(dòng)時(shí)疼痛尤甚。在大多數(shù)病人，休息及負(fù)重時(shí)均有疼痛，但患者很少出現(xiàn)普通髖關(guān)節(jié)積膿時(shí)典型的劇烈疼痛。 體溫正?；蛑挥休p微升高。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛑挥兄卸壬?部分髖期關(guān)節(jié)感染的患者血沉并不加快 測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白水平對(duì)判定深部感染可能更精確。 仔細(xì)閱讀x線片，判斷有無(wú)假體松動(dòng)。出現(xiàn)花邊狀新骨形成時(shí)，應(yīng)懷疑存在感染。 出現(xiàn)局限性扇形的內(nèi)膜處骨侵蝕，或在整個(gè)股骨或髖臼假體周圍出現(xiàn)大于2cm的侵蝕區(qū)時(shí)，同樣應(yīng)懷疑存在感染。 如果病史、X線片、實(shí)驗(yàn)室檢查都提示有感染，可行關(guān)節(jié)穿刺來(lái)確定診斷，并吸取液體進(jìn)行培養(yǎng)。 穿出渾濁液體或膿性分泌物即可確診，但仍應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧面培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)。 幾乎所有發(fā)生

17、深部遲發(fā)性感染的病人都需將假體取出。 術(shù)后2年以后，髖部突然出現(xiàn)疼痛，感染可能由遠(yuǎn)處病灶通過(guò)血源性播散引起。 感染原因包括：拔除有感染的牙齒、呼吸道感染、導(dǎo)尿或泌尿生殖系感染和皮膚感染等。 負(fù)重、髖部活動(dòng)、以及休息時(shí)出現(xiàn)疼痛是晚期深部感染的主要癥狀。 可能出現(xiàn)發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高； 血沉及C反應(yīng)蛋白通常也升高； X線和同位素檢查與II期感染表現(xiàn)相似。 診斷可由關(guān)節(jié)穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來(lái)確定。 需將假體取出。 治療目的：治療目的：去除感染灶去除感染灶盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 治療原則：治療原則：清創(chuàng)清創(chuàng)抗感染治療抗感染治療關(guān)節(jié)修復(fù)重建關(guān)節(jié)修復(fù)重建一期或二期翻修術(shù)一期或二期翻修術(shù) 型：

18、無(wú)癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)型：無(wú)癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，且至少在兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌有細(xì)菌生長(zhǎng)，且至少在兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌 型：早期術(shù)后感染，發(fā)生于術(shù)后一個(gè)月內(nèi)型：早期術(shù)后感染，發(fā)生于術(shù)后一個(gè)月內(nèi) III型：遲發(fā)型慢性感染型：遲發(fā)型慢性感染 ，手術(shù)，手術(shù)1個(gè)月后個(gè)月后 型：急性血源性感染型：急性血源性感染 ，原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染，原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染 Segawa JBJS ,1999,81(10) 單純應(yīng)用抗生素治療單純應(yīng)用抗生素治療 清創(chuàng)，保留假體：清創(chuàng)，保留假體： 適用于型、 型感染，成功率

19、為5070%，對(duì)于型，要控制感染在48小時(shí)內(nèi)。 III型不可以采用此方法 取出假體，關(guān)節(jié)曠置：取出假體，關(guān)節(jié)曠置：適用于 、III、 型，治療效果肯定 假體翻修手術(shù)：假體翻修手術(shù)： 一期、二期翻修 Masterson，Clin Orthop，2000 針對(duì)性（選用藥敏陽(yáng)性抗生素） 全面性（對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)考慮到其它菌種感染的可能） 合理性（應(yīng)用應(yīng)足量，時(shí)間足夠長(zhǎng)） 可以針對(duì)不同菌種聯(lián)合用藥 在進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)前，可以停用抗生素，以利于培養(yǎng)陽(yáng)性保留原有假體更換假體 一期翻修(Onestaged revision) 二期翻修(Twostaged revision) 有限清除炎性組織，輔以全身及局部抗生

20、素，長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)流沖洗。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)較小，風(fēng)險(xiǎn)少，節(jié)省費(fèi)用。質(zhì)疑點(diǎn)存在如下：質(zhì)疑點(diǎn)存在如下： 根據(jù)細(xì)菌繁殖特點(diǎn)，只要假體異物存在，常規(guī)抗生素、對(duì)流沖洗等辦法很難徹底消滅致病菌，甚至進(jìn)一步加重耐藥性形成，殘留細(xì)菌經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，又會(huì)繁殖、再生； 深部感染后常常繼發(fā)假體松動(dòng)，有時(shí)在影像學(xué)上未見(jiàn)松動(dòng)跡象，但術(shù)中證實(shí)仍存在著明顯松動(dòng)，因此，即使深部感染被有效控制，仍需進(jìn)行翻修手術(shù)； 大量文獻(xiàn)報(bào)道，保留假體的治愈率極低，甚至不足10。 手術(shù)取出原有假體，盡可能徹底地清除炎性組織后，直接行全髖置換手術(shù)(帶骨水泥假體)，輔以全身及局部抗生素。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是減輕患者痛苦，減少費(fèi)用，術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，

21、因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于二期更換。 傷口愈合良好（初次手術(shù)時(shí)無(wú)膿腫或竇道形成） 身體一般狀況良好，或是高齡體質(zhì)差難以耐受二次手術(shù) 藥敏培養(yǎng)有敏感抗生素 機(jī)體對(duì)抗生素骨水泥應(yīng)用有效 低毒力感染 術(shù)中清創(chuàng)可以認(rèn)為徹底 嚴(yán)格掌握指征，成功率可達(dá)7580%一期翻修（一期翻修（Direct Exchang )指征：指征：注意以下幾點(diǎn)：確切的清除炎性組織及骨水泥殘片，幾乎所有文獻(xiàn)都認(rèn)為這是一期更換成功的關(guān)鍵。高效的含抗生素骨水泥，目前尚未發(fā)現(xiàn)采用無(wú)骨水泥型假體一期更換治療THR術(shù)后深部感染取得成功的病例報(bào)道，可見(jiàn)含抗生素骨水泥對(duì)防止復(fù)發(fā)也是必不可少的；根據(jù)術(shù)中取出組織的細(xì)菌培養(yǎng)使用足療程的抗生素(一般2周以

22、上)。近十年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，一期更換假體治療THR術(shù)后深部感染的成功率在80左右 該方案是目前國(guó)際上病例報(bào)道最多，療效最為確切的治療方案。對(duì)于髖關(guān)節(jié)已經(jīng)接受多次手術(shù)或者已經(jīng)形成膿腫、竇道、骨髓炎、骨缺損的病例，二期更換更是目前最有效的選擇。雖然二期更換具備上述兩種方法所不具備的眾多優(yōu)點(diǎn)，但多年來(lái)其手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等難題仍然未得到突破性進(jìn)展 長(zhǎng)期正規(guī)抗生素應(yīng)用（6周為金標(biāo)準(zhǔn)） 運(yùn)用局部抗生素緩釋系統(tǒng) 翻修時(shí)機(jī)：呂厚山等認(rèn)為ESR、CRP降至正常，連續(xù)3個(gè)月復(fù)查均正常后中華骨科雜志2001,21 Robbins等認(rèn)為抗生素停用4周后，ES

23、R、CRP均正常 目前較多學(xué)者主張清創(chuàng)后46周可進(jìn)行 翻修成功率可達(dá)90%二期翻修（二期翻修（ Delayed Reconstruction) ：以往更換的間隔時(shí)間通常定為不少于1年；近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道的間隔時(shí)間不斷縮短，個(gè)別報(bào)道時(shí)間甚至縮短至3周，更多文獻(xiàn)報(bào)道的間隔時(shí)間一般均不少于6周。 應(yīng)具備以下幾個(gè)條件：感染已經(jīng)得到臨床控制，無(wú)急性表現(xiàn)6周以上，ESR及CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查在正常范圍內(nèi)。灌洗引流液呈清涼透明，無(wú)混濁。灌洗引流液及關(guān)節(jié)穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)為陰性 隨著藥理學(xué)的不斷發(fā)展，可與骨水泥一同應(yīng)用的抗生素種類不斷增多，包括慶大霉素、萬(wàn)古霉素、利福平等；根據(jù)組織的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的指導(dǎo)選擇廉價(jià)有效的抗生素由于長(zhǎng)期的抗革蘭氏陽(yáng)性菌抗生素的使用，導(dǎo)致THR術(shù)后感染中革蘭氏陰性