鉀代謝紊亂最終版

1、鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒?？苾和t(yī)學(xué)中心新生兒?？屏_開菊羅開菊 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂1.1.正常鉀代謝正常鉀代謝2.2.高鉀血癥（高鉀血癥（hyperkalemiahyperkalemia）3.3.低鉀血癥（低鉀血癥（hypokalemiahypokalemia）【含量與分布】【含量與分布】 正常血清鉀濃度為正常血清鉀濃度為3.5-5.5 mmoL/L3.5-5.5 mmoL/L 新生兒略高，為新生兒略高，為4-4-6 mmol/L6 mmol/L 生后生后1010日內(nèi)：日內(nèi)：5.0-7.7mmol/L5.0-7.7mmol/L體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀(5

2、0-55mmol/kg)(50-55mmol/kg)細胞內(nèi)細胞內(nèi)98%98%（150mmol/l150mmol/l）細胞外細胞外（2%2%）血清鉀血清鉀（3.5-5.5mmol/l3.5-5.5mmol/l）【鉀的代謝】【鉀的代謝】 攝入：食物攝入：食物 吸收：腸道吸收：腸道 排泄：腎（尿排泄：腎（尿80%-90%80%-90%） 腸（便腸（便10%10%） 皮膚（汗液）皮膚（汗液） 腎對鉀的排泄特點：腎對鉀的排泄特點： 多食多排，少食少排，不食也排多食多排，少食少排，不食也排【鉀的生理功能】【鉀的生理功能】 1. 1.維持細胞新陳代謝維持細胞新陳代謝 2. 2.保持細胞靜息膜電位保持細胞靜息

3、膜電位 3. 3.調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的滲透壓及影調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的滲透壓及影 響酸堿平衡響酸堿平衡【鉀平衡的調(diào)節(jié)】【鉀平衡的調(diào)節(jié)】跨細胞轉(zhuǎn)移跨細胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)結(jié)腸排鉀主細胞主細胞閏細胞閏細胞【生理需要量】【生理需要量】正常人每日需鉀正常人每日需鉀3-4g3-4g（75-100 mmol)75-100 mmol)新生兒每日需鉀：新生兒每日需鉀：1-2mmol/kg1-2mmol/kg鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂1.1.正常鉀代謝正常鉀代謝2.2.高鉀血癥（高鉀血癥（hyperhyperkalemiakalemia）3.3.低鉀血癥（低鉀血癥（hypokalemiahypokalemia）【定義】【定義】 新生

4、兒日齡新生兒日齡3 37 7天后的血清鉀天后的血清鉀5.5mmol/L5.5mmol/L稱高鉀血癥稱高鉀血癥(hyperkalemia)(hyperkalemia) 血清鉀增高常反映體鉀總量過多，但當存血清鉀增高常反映體鉀總量過多，但當存在細胞內(nèi)鉀移向細胞外液的情況如溶血、在細胞內(nèi)鉀移向細胞外液的情況如溶血、酸中毒等時，體鉀總量亦可正?；驕p低。酸中毒等時，體鉀總量亦可正?；驕p低。 【病因】【病因】 1.1.鉀攝入過多：輸入庫存血鉀攝入過多：輸入庫存血2.2.腎排鉀障礙腎排鉀障礙( (鉀潴留鉀潴留) ) 腎功能衰竭腎功能衰竭 血容量減少：脫水及休克等血容量減少：脫水及休克等 先天性腎上腺皮質(zhì)增生

5、癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺出血、腎上腺發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺出血、腎上腺發(fā) 育不全等育不全等 潴鉀利尿劑潴鉀利尿劑【病因】【病因】 3.3.鉀從細胞內(nèi)釋放或移出鉀從細胞內(nèi)釋放或移出 大量溶血；缺氧；酸中毒；大量溶血；缺氧；酸中毒； 休克；組織分解代謝亢進；休克；組織分解代謝亢進； 嚴重組織損傷；洋地黃中毒；嚴重組織損傷；洋地黃中毒； 胰島素缺乏；胰島素缺乏； 去極化型肌松弛劑（琥珀酰膽堿）的應(yīng)用。去極化型肌松弛劑（琥珀酰膽堿）的應(yīng)用。 【病理生理】【病理生理】 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉心臟心臟內(nèi)分泌及酸堿平衡內(nèi)分泌及酸堿平衡（一）對神經(jīng)肌肉興奮性的影響（一）對神經(jīng)肌肉興

6、奮性的影響血（血（K K+ +）細胞內(nèi)外細胞內(nèi)外K K+ +差差靜息電位靜息電位（負值（負值 ）與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性（輕度）（輕度）靜息電位靜息電位閾電位閾電位興奮性興奮性 （重度）（重度）（二）對心臟的影響（二）對心臟的影響*（三）對內(nèi)分泌及酸堿平衡的影響（三）對內(nèi)分泌及酸堿平衡的影響 胰島素和高血糖素胰島素和高血糖素 兒茶酚胺兒茶酚胺 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 反常性堿性尿反常性堿性尿高鉀血癥引起酸中高鉀血癥引起酸中毒時，由于腎小管毒時，由于腎小管排排H H+ +減少，尿液呈減少，尿液呈堿性，稱為反常性堿性，稱為反常性堿性尿堿性尿【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 （一）神經(jīng)肌肉癥狀

7、（一）神經(jīng)肌肉癥狀 神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，腱反射減弱或消失減弱或消失 骨骼肌骨骼肌軀干和四肢肌肉無力（常從下肢開始呈軀干和四肢肌肉無力（常從下肢開始呈上升型），嚴重者呈弛緩性癱瘓上升型），嚴重者呈弛緩性癱瘓 平滑肌平滑肌高鉀可致乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔高鉀可致乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等吐、腹痛、腹脹、腹瀉等 顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌常不受累顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌常不受累【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（二）心臟癥狀二）心臟癥狀 心臟收縮無力，心音減弱，早期血壓偏高，晚期心臟收縮無力，心音減弱，早期血壓偏高，晚期降低。降低

8、。 各種各種心律失常心律失常，最終心臟靜止于舒張期，最終心臟靜止于舒張期 心電圖的變化：心電圖的變化： 4 4期期K K+ +外流外流，復(fù)極加速，復(fù)極加速 T T波高尖波高尖 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-RP-R間期延長，間期延長，QRSQRS波增寬波增寬 傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常心律失常高鉀血癥時心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化高血鉀心電圖高血鉀心電圖高血鉀糾正后高血鉀糾正后【治療】【治療】 首先要除外標本溶血等所致的假性高首先要除外標本溶血等所致的假性高鉀血癥鉀血癥 應(yīng)注意新生兒生后應(yīng)注意新生兒生后1010日內(nèi)血清鉀較高日內(nèi)血清鉀較高的生理特點的生理特點【治療】【治療】 治療主要

9、是糾正高血鉀和治療原發(fā)病治療主要是糾正高血鉀和治療原發(fā)病 停用鉀劑、含鉀藥物及潴鉀利尿劑，停用鉀劑、含鉀藥物及潴鉀利尿劑，禁用庫存血，暫停授乳和其它含鉀豐禁用庫存血，暫停授乳和其它含鉀豐富的食物富的食物 監(jiān)測血清鉀和心電圖監(jiān)測血清鉀和心電圖【治療】【治療】 1. 1.輕癥輕癥 血清鉀血清鉀6 66.5mmol/L6.5mmol/L，ECGECG正常，正常，停用含鉀藥物，減少或暫停授乳。停用含鉀藥物，減少或暫停授乳。 給予陽離子交換樹脂保留灌腸或給予陽離子交換樹脂保留灌腸或用排鉀利尿劑等，促進鉀的排出。用排鉀利尿劑等，促進鉀的排出。 【治療】【治療】 2. 2.緊急治療緊急治療 血清鉀血清鉀6.

10、5mmol /L6.5mmol /L，需迅速采取以下措施：需迅速采取以下措施： (1) (1)拮抗高鉀對心臟的毒性作用：拮抗高鉀對心臟的毒性作用：1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣0.50.51ml/kg1ml/kg緩慢靜注，緩慢靜注，幾分鐘內(nèi)顯效。但維持時間較短幾分鐘內(nèi)顯效。但維持時間較短(5(5分分鐘鐘) )，只起暫時作用。如，只起暫時作用。如ECGECG無改善，無改善，可在可在5 5分鐘后重復(fù)應(yīng)用。分鐘后重復(fù)應(yīng)用。應(yīng)用洋地黃的應(yīng)用洋地黃的患兒須慎用鈣劑?；純喉毶饔免}劑?！局委煛俊局委煛?2)(2)使鉀由細胞外液移入細胞內(nèi)液使鉀由細胞外液移入細胞內(nèi)液 1)20 1)20葡萄糖葡萄糖10ml/kg

11、(2g/kg)10ml/kg(2g/kg)加胰加胰島素島素0.5U0.5U，于，于3030分鐘內(nèi)靜脈滴注。約分鐘內(nèi)靜脈滴注。約在在30306060分鐘內(nèi)生效。維持數(shù)小時，分鐘內(nèi)生效。維持數(shù)小時，必要時重復(fù)使用。應(yīng)用高張葡萄糖可必要時重復(fù)使用。應(yīng)用高張葡萄糖可刺激胰島素分泌，停注后可能發(fā)生低刺激胰島素分泌，停注后可能發(fā)生低血糖，可用血糖，可用5 5或或1010葡萄糖溶液靜脈葡萄糖溶液靜脈滴注維持，逐漸減量停用。滴注維持，逐漸減量停用。 【治療】【治療】 2) 2) 5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉3 35ml/kg(25ml/kg(23mmol/kg)3mmol/kg)，緩慢靜脈滴注?？墒光浻?，緩慢靜脈滴

12、注?？墒光浻蒃CFECF移移入入ICFICF而降低血清鉀。約在而降低血清鉀。約在30306060分鐘內(nèi)生效，維持數(shù)小時。必要時分鐘內(nèi)生效，維持數(shù)小時。必要時重復(fù)使用。重復(fù)使用。 【治療】【治療】(3)(3)促進鉀排出促進鉀排出 1) 1)陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂 2)2)排鉀利尿劑排鉀利尿劑 3)3)腹膜透析或血透腹膜透析或血透 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂1.1.正常鉀代謝正常鉀代謝2.2.高鉀血癥（高鉀血癥（hyperkalemiahyperkalemia）3.3.低鉀血癥（低鉀血癥（hypohypokalemiakalemia）【定義】【定義】 血清鉀血清鉀3.5mmol/L3.5mmol/

13、L稱低鉀血癥。稱低鉀血癥。 鉀缺乏時血清鉀降低，但當存在影響細胞鉀缺乏時血清鉀降低，但當存在影響細胞內(nèi)外鉀分布的因素時，血清鉀可正?；蛟鰞?nèi)外鉀分布的因素時，血清鉀可正?；蛟龈?；而體鉀總量正常時，血清鉀亦可降低高；而體鉀總量正常時，血清鉀亦可降低或增高。或增高?！痉侄取俊痉侄取?輕度：輕度：3.0-3.5mmol/L3.0-3.5mmol/L 中度：中度：2.5-3.0mmol/L2.5-3.0mmol/L 重度：重度：2-2.5mmol/L2-2.5mmol/L 危及生命：危及生命：2mmol/L2mmol/L【病因】【病因】1.1.攝入不足攝入不足 長期饑餓，禁食或厭食，偏食，營養(yǎng)不良，某些

14、疾病長期饑餓，禁食或厭食，偏食，營養(yǎng)不良，某些疾病2.2.丟失過多丟失過多 消化道失鉀：嘔吐、胃腸引流、腹瀉等消化道失鉀：嘔吐、胃腸引流、腹瀉等 腎臟失鉀：酸中毒或創(chuàng)傷所致組織破壞；排鉀利尿藥，如呋塞米、腎臟失鉀：酸中毒或創(chuàng)傷所致組織破壞；排鉀利尿藥，如呋塞米、 甘露醇等；患原發(fā)性腎臟失鉀性疾病，如腎小管酸中毒、醛固酮增多甘露醇等；患原發(fā)性腎臟失鉀性疾病，如腎小管酸中毒、醛固酮增多癥、遺傳性疾病等；某些藥物癥、遺傳性疾病等；某些藥物 其他：皮膚（燒傷），汗液，腹膜透析治療不當其他：皮膚（燒傷），汗液，腹膜透析治療不當缺鉀性低鉀血癥缺鉀性低鉀血癥【病因】【病因】3.3.分布異常（鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）

15、分布異常（鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）棉籽油中毒（軟?。┟拮延椭卸荆ㄜ洸。┘毎麛z取鉀過多：如細胞細胞攝取鉀過多：如細胞快速增長快速增長急性應(yīng)激狀態(tài)急性應(yīng)激狀態(tài)反復(fù)輸入冷存紅細胞反復(fù)輸入冷存紅細胞胰島素增多胰島素增多堿中毒堿中毒 家族性低鉀性周期性麻痹家族性低鉀性周期性麻痹甲亢甲亢鋇中毒（趴?。╀^中毒（趴病）某些藥物某些藥物 轉(zhuǎn)移性低鉀血癥轉(zhuǎn)移性低鉀血癥【病理生理】【病理生理】 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉 心臟心臟 內(nèi)分泌及酸堿平衡內(nèi)分泌及酸堿平衡 其他其他（一）對神經(jīng)肌肉的影響（一）對神經(jīng)肌肉的影響 神經(jīng)肌肉興奮性降低神經(jīng)肌肉興奮性降低 機制：超極化阻滯機制：超極化阻滯血血K+K+細胞內(nèi)外細胞內(nèi)外K+K+差差，K+

16、K+外流外流 靜息電位絕對值靜息電位絕對值( (負值負值) ) 靜息電位與閾電位差靜息電位與閾電位差 興奮性興奮性（二）對心臟的影響（二）對心臟的影響膜內(nèi)外離膜內(nèi)外離子濃度差子濃度差增大增大*（三）對內(nèi)分泌及酸堿平衡的影響（三）對內(nèi)分泌及酸堿平衡的影響 高血糖高血糖 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿（四）其他（四）其他 腎損害（腎損害（Kidney damageKidney damage） 對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（一）神經(jīng)肌肉癥狀（一）神經(jīng)肌肉癥狀 神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡，反應(yīng)低下，腱神經(jīng)肌肉興奮性降

17、低，精神萎靡，反應(yīng)低下，腱反射減弱或消失反射減弱或消失 骨骼肌骨骼肌肌無力（常從下肢開始呈上升型），嚴肌無力（常從下肢開始呈上升型），嚴重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓 呼吸肌呼吸肌呼吸變淺呼吸變淺 平滑肌平滑肌腹脹、便秘、腸鳴音減弱、重癥可致腸腹脹、便秘、腸鳴音減弱、重癥可致腸麻痹麻痹【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 （二）心臟癥狀（二）心臟癥狀 心率增快，心臟收縮無力，心音低鈍心率增快，心臟收縮無力，心音低鈍 各種各種心律失常心律失常，重癥血壓可降低，重癥血壓可降低 心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 1.傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性P-R間期延長，間期延長，QRS波增寬波增寬 2. 2相平臺期鈣內(nèi)流相平臺期鈣內(nèi)流 S

18、-T段壓低段壓低 3. 3相復(fù)極化速度相復(fù)極化速度T波低平、增寬、倒置波低平、增寬、倒置 4.U波明顯，波明顯，Q-T間期延長間期延長低鉀血癥時心電圖的變化低鉀血癥時心電圖的變化低鉀：補鉀前低鉀：補鉀前低鉀糾正后：補鉀低鉀糾正后：補鉀【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（三）腎功能障礙（三）腎功能障礙尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙多尿，低比重尿多尿，低比重尿缺鉀性腎病缺鉀性腎病【治療】【治療】 治療原發(fā)病，去除病因治療原發(fā)病，去除病因 盡早恢復(fù)喂奶（乳內(nèi)含有豐富的鉀）盡早恢復(fù)喂奶（乳內(nèi)含有豐富的鉀） 鉀分布異常鉀分布異常一般不用鉀劑一般不用鉀劑, ,如堿中毒如堿中毒 缺鉀缺鉀補鉀補鉀【治療】【治療】 補鉀補

19、鉀 原則：原則：盡量口服盡量口服靜脈滴注靜脈滴注（嚴禁靜脈推注?。▏澜o脈推注?。?見尿補鉀見尿補鉀( (入院前入院前6h6h排尿或叩診膀胱有濁音排尿或叩診膀胱有濁音) ) 量：量：3mmol/kg+3mmol/kg+生理需要生理需要=4-5mmol/kg.d=4-5mmol/kg.d 濃度與速度濃度與速度：每日補液量稍多者（腹瀉脫水）：每日補液量稍多者（腹瀉脫水）濃度稍低濃度稍低（0.2%0.2%），速度可稍快（），速度可稍快（8-10ml/kg.h8-10ml/kg.h） 補液量少者補液量少者濃度可稍高（濃度可稍高（0.3%0.3%）, ,速度減速度減慢（慢（5ml/kg.d5ml/kg.d） 時間：時間：每日補鉀總量靜脈滴注不短于每日補