重癥患者的液體復(fù)蘇2015-3-21

1、重癥患者的液體復(fù)蘇浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科楊向紅楊向紅系指危及生命的急性循環(huán)系統(tǒng)功能衰系指危及生命的急性循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭，機(jī)體不能將足夠的氧氣運(yùn)輸?shù)浇M竭，機(jī)體不能將足夠的氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴有即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴有乳酸水平升高乳酸水平升高休休克克休克定義休克定義2014ESICM2014ESICM的休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)的休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)休休 克克重癥患者的容量缺乏重癥患者的容量缺乏容量不足的危害性容量不足的危害性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定線粒體功能障礙線粒體

2、功能障礙組織灌注不足組織灌注不足氧輸送降低氧輸送降低血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)低血容量引起低血容量引起MODSMODS的主要原因的主要原因容量復(fù)蘇的目的容量復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇：EGDTEGDT吸氧氣管插管及機(jī)械通氣中心靜脈血氧飽和度導(dǎo)管或持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、麻醉(若插管)或兩者CVPMAPScvO2達(dá)到目標(biāo)入院8-12mmHg65mmHg且90mmHg70%晶體膠體YES70%NO血管活性藥輸注紅細(xì)胞至紅細(xì)胞壓積30%正性肌力藥70%70%65mmHg或90mmHg8mmHgRivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-13

3、77.EGDTEGDT降低與敗血癥有關(guān)的死亡率達(dá)降低與敗血癥有關(guān)的死亡率達(dá)4646減少住院時(shí)間達(dá)減少住院時(shí)間達(dá)5 5天天減少病人平均住院費(fèi)用達(dá)減少病人平均住院費(fèi)用達(dá)58825882美元美元2828天病死率降低天病死率降低16%16%Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377. 一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒血癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒血癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的的最初最初6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)ProCESSProCESS研究研究 美

4、國的美國的3131個(gè)急診科個(gè)急診科 13411341名感染性休克患者名感染性休克患者 6060天死亡率天死亡率EGDTEGDT組：組：21%21% 基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療組：基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療組：18.2%18.2% 常規(guī)治療組常規(guī)治療組:18.9%:18.9% 9090天病死率、天病死率、1 1年病死率及器官年病死率及器官支持治療需求沒有顯著差異支持治療需求沒有顯著差異N Engl J Med 2014-3-24ProMISEProMISE研究研究 英國英國5656家醫(yī)院家醫(yī)院RCTRCT研究研究 12431243名感染性休克患者名感染性休克患者 EGDTEGDT組組 623 623名名 死亡率

5、死亡率29.5%29.5% 常規(guī)組常規(guī)組 620 620名名 死亡率死亡率29.2%29.2% EGDTEGDT組組SOFASOFA評(píng)分更高評(píng)分更高 EGDTEGDT組更多的心血管支持組更多的心血管支持 EGDTEGDT組更長的組更長的ICUICU住院日。住院日。 EGDTEGDT組更高的醫(yī)療費(fèi)用組更高的醫(yī)療費(fèi)用N Engl J Med 2015-3-17液體復(fù)蘇的臨床風(fēng)險(xiǎn)液體復(fù)蘇的臨床風(fēng)險(xiǎn)凝血功能障礙閉鎖的血管重新開放，血管收縮減少血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再一次出血，形成惡性循環(huán)出血增加出血增加大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫不利于氧彌散氧彌散降低氧彌散降低常規(guī)正壓液體復(fù)蘇、血壓恢復(fù)患者

6、血液的過度稀釋，出現(xiàn)稀釋性低凝血癥血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運(yùn)送影響組織血供，引起各組織器官氧供減少擾亂了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定MOFMOF液體過負(fù)荷對(duì)機(jī)體的影響液體過負(fù)荷對(duì)機(jī)體的影響EGDTConservativeFluidLGDTFluid RemovalFB:AdequateFB:EquilibrationFB:Negative液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇：“三相三相”模式模式液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇：“四相四相”模式模式液體復(fù)蘇：液體復(fù)蘇：“四相四相”模式模式術(shù)語解釋術(shù)語解釋液體復(fù)蘇：不同時(shí)相的監(jiān)測液體復(fù)蘇：不同時(shí)相的監(jiān)測生理鹽水生理鹽水林格氏液林格氏液賀斯萬汶賀斯萬汶明膠明

7、膠右旋糖酐右旋糖酐 晶體晶體全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿血及血制品血及血制品膠體膠體天然膠體天然膠體人工膠體人工膠體白蛋白白蛋白液體的選擇液體的選擇擴(kuò)容效果不理想擴(kuò)容效果不理想全血的血漿增量效力少全血的血漿增量效力少 ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)癥危險(xiǎn)性大并發(fā)癥危險(xiǎn)性大病原體傳播：病原體傳播：HCVHCV、HBVHBV、 HIVHIV血制品不可單純用于擴(kuò)容血制品不可單純用于擴(kuò)容用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用

8、血漿制品單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南衛(wèi)生部輸血指南”液體復(fù)蘇面臨的挑戰(zhàn)：晶膠之爭 晶體膠體復(fù)蘇效果快速擴(kuò)容；降低膠體滲透壓；用量是膠體的3-5倍；擴(kuò)容效果好；維持時(shí)間長；達(dá)到同樣效果用量少預(yù)后不一定比膠體差不一定改善預(yù)后不良反應(yīng)易引起組織間隙水腫；腎功能損害；增加輸血用量；減輕肺水腫；費(fèi)用低廉較晶體貴1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306.2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.近年關(guān)于晶膠

9、之爭的幾個(gè)重要研究近年關(guān)于晶膠之爭的幾個(gè)重要研究周翔, 等. 中國醫(yī)刊 2014; 49(4):15-19.VISEP研究HES vs Ringers：明顯增加腎衰凝血障礙風(fēng)險(xiǎn)這是一項(xiàng)包括26個(gè)ICU的537例嚴(yán)重感染患者的研究, 比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。HES不推薦用于嚴(yán)重膿毒血癥或有發(fā)展成急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)的患者HES的安全界限比較窄，避免超出推薦上限新型HES制劑是否可安全用于發(fā)展成急性腎衰的患者，尚待商榷SOFA評(píng)分P0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank 2008Brunkhorst FM, et al. New England Jo

10、urnal of Medicine 2008; 358(2):125-139.6S：對(duì)HES在嚴(yán)重感染及感染性休克患者的安全性提出了嚴(yán)重的警告這是一項(xiàng)包括26個(gè)ICU的798例嚴(yán)重感染患者的研究, 比較HES與林格液在液體復(fù)蘇中的安全性與有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134.2.周翔, 等. 中國醫(yī)刊 2014; 49(4):15-19.CHEST：HES在重癥患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用需慎重這是一個(gè)比較HES與NS在重癥患者液體復(fù)蘇中的作用的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，納入了澳大利

11、亞及新西蘭32 家醫(yī)院,7000 例患者。比例(%)P=0.04P0.0011. Myburgh JA, et al. N Engl J Med 2012; ,367(20):1901-1911. 2.周翔, 等. 中國醫(yī)刊 2014; 49(4):15-19.SAFESAFE研究研究白蛋白白蛋白 vs NS:vs NS:臨床效果無差別臨床效果無差別研究發(fā)現(xiàn)：2組患者在28天死亡風(fēng)險(xiǎn)、ICU停留時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等方面均無顯著性差異這是一個(gè)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究。入組6997例需要液體復(fù)蘇的ICU患者，隨機(jī)分為2組，分別給予白蛋白或NS治療。主要終點(diǎn)：28天死亡率；次要終

12、點(diǎn)：新發(fā)器官衰竭比例，機(jī)械通氣、腎臟替代治療及ICU停留時(shí)間P=0.96生存率(%)時(shí)間(天)白蛋白NS1.00.90.80.70.60.004812162024281.Amanullah S, Venkataraman R. Critical Care, 2004, 8(6): E2.2.Finfer S, et al. NEJM 2004; 350:2247-2256. 液體復(fù)蘇液體的選擇液體復(fù)蘇液體的選擇20042004年年SCCSCC指南：目前沒有證據(jù)表明哪種液體更適指南：目前沒有證據(jù)表明哪種液體更適合液體復(fù)蘇合液體復(fù)蘇20122012年年SCCSCC指南：指南：ALBIOSALBIO

13、S研究研究嚴(yán)重感染及感染性休克患者補(bǔ)充白蛋白不能改善預(yù)后嚴(yán)重感染及感染性休克患者補(bǔ)充白蛋白不能改善預(yù)后多中心、開放試驗(yàn)，多中心、開放試驗(yàn)，100100個(gè)個(gè)ICUICU中的中的18181818名嚴(yán)重全身性感染患者隨機(jī)分為名嚴(yán)重全身性感染患者隨機(jī)分為20%20%白蛋白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30 30 g/Lg/LNS有更高的高氯性酸中毒乳酸林格式液有更高的乳酸水平不管晶體還是膠體都有副作用理想的膠體佳樂施HES一般要求僅在血管腔內(nèi)分布可隨時(shí)使用效果夠長價(jià)格低廉？貯存及輸注無特殊要求無輸注劑量

14、限制？物理學(xué)性質(zhì) 與血漿等膨脹等滲透壓低粘稠度污染已被檢測藥代/藥動(dòng)學(xué)性質(zhì) 半衰期(T1/2)6-12h4h:1.4h; :12.1h可被代謝或排泄，不蓄積X安全性重復(fù)使用不影響器官功能X無熱源、 抗原、過敏X?不影響止血?jiǎng)┠猉不影響免疫功能(含對(duì)感染抵抗力)不引起酸堿平衡失調(diào)?注，:有; X:無; ？:不詳;T1/2 :作分布半衰期; T1/2:為消除半衰期;Volume Replacement. Joachim Boldt. UNI-MED SCIENCE 2004,P41.佳樂施特性佳樂施分子量小30 kD半衰期短34h輸入體內(nèi)后24h經(jīng)腎臟排出腎功能正?；颊咄耆懦鰰r(shí)間為48h擴(kuò)容效

15、果好100%安全對(duì)凝血功能及腎功能影響較小無劑量限制佳樂施：擴(kuò)容維持時(shí)間長加長的多肽鏈負(fù)電荷：相互排斥，體積增大撐開的分子結(jié)構(gòu)Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.佳樂施:有效維持血漿滲透壓1.Zang HY, Wang JP. Herald of Medicine 2008; 27(8):962-963.2.Zhou ZY, et al. Clinical Education of General Practice 2008; 6(4):310-314.維持休克患者的腎功能膠體優(yōu)于晶體

16、琥 珀 酰 明 膠改善靜脈回流和心排血量：增加血液、運(yùn)氧能力減輕組織水腫 利于組織氧利用有效維持血漿膠體滲透壓佳樂施：擴(kuò)容效果好這是一個(gè)隨機(jī)、三向交叉研究，比較佳樂施、萬汶、生理鹽水對(duì)人血容量的影響。入組10例健康成人男性，分3次給予1L上述藥物，1小時(shí)內(nèi)輸完，監(jiān)測血、容量血管外液改變，1次/h*6次。輸注結(jié)束后，分別有68%、21%、16%的生理鹽水、佳樂施、萬汶經(jīng)從血管內(nèi)逃逸至血管外。佳樂施(G)萬汶(V)生理鹽水(S)時(shí)間(小時(shí))血容量改變(ml)G vs S：P0.0001G vs V：P=0.70S vs V：P0.000170060050040030020010000123456時(shí)

17、間(小時(shí))血管外液改變(ml)G vs S：P=0.003G vs V：P=0.84S vs G：P=0.0088006004002000-200-400-6000123456Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010; 38(2):464-470.佳樂施：搶救休克患者，改善血流動(dòng)力學(xué)更快更顯著這是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、開放、非交叉研究，入組34例急診低血容量或神經(jīng)性休克患者隨機(jī)分為2組，在搶救的最初1小時(shí)分別快速給予1000ml琥珀酰明膠或Ringers夜，監(jiān)測基線及輸液后15分鐘、30分鐘、1小時(shí)患者的CVP、PAOP比較2組患者心臟及血流動(dòng)力學(xué)改變。時(shí)間(分鐘)PA

18、OP(cmHg)琥珀酰明膠Ringers夜18171615141312111098765432100153060*P0.05CVP(cmH2O)1816141210864200153060*琥珀酰明膠Ringers夜*P0.05時(shí)間(分鐘)CVP:中心靜脈壓; PAOP:肺動(dòng)脈嵌壓;Wu, et al. World J. Surg.2001; 25:598602佳樂施：有效改善微循環(huán)這是一個(gè)前瞻性、隨機(jī)臨床研究，比較佳樂施與HES對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及胃粘膜pH變化。入組34例感染性低血容量休克患者，分別輸注佳樂施、6%HES 500ml，結(jié)果顯示，輸注結(jié)束后，2中溶液對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響無統(tǒng)計(jì)

19、學(xué)差異，但對(duì)胃粘膜pH的影響，佳樂施優(yōu)于HES。Asfar P, et al. Intensive Care Med 2000; 26:1282-1287.佳樂施可改變胃粘膜PH值，有效改善患者微循環(huán)與基線相比P0.001P=0.08輸注結(jié)束后2組pH相比，P0.003基線1h后7.47.37.27.16% HES佳樂施pH值佳樂施用于感染性休克伴ALI患者：不增加EVLB,不影響氧合，顯著增加ITBVI、CI及DO2I這是一個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床研究，了解短期使用佳樂施對(duì)感染性休克伴ALI患者血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)的影響。劑量基線(tb)、用藥結(jié)束(tep)及結(jié)束后30分鐘(t30) 、60分鐘(t

20、60)的ITBVI、CI、DO2I、EVLB、PaO2/FiO2tbtept30t60ITBVI(ml/m2)791967*897*905*CI(lminm2)3.824.88*4.69*4.58DO2I(mlminm2)457615*560*550EVLW(ml/kg)8888PaO2/FiO2(mmHg)182197189182*p0.05(與基線相比)ALI:急性肺損傷; EVLW:血管外肺水;ITBVI:胸內(nèi)血容量指數(shù); CI:心輸出指數(shù); DO2I:氧輸送指數(shù);PaO2/FiO2:氧合指數(shù)Molnar Z, et al. Intensive Care Med 2004; 30:135

21、6-1360.佳樂施：合理的電解質(zhì)配比K+:0mmol/LCa2+:0.4mmol/LCl-:120mmol/L氯含量低，避免了高氯性代酸風(fēng)險(xiǎn)Tourtdlotte 5Th International Congress of Nlood Transfusion 1955:950-953.佳樂施：可避免高氯性酸中毒這是一個(gè)隨機(jī)、三向交叉研究，比較佳樂施、萬汶、生理鹽水對(duì)人血容量及水鈉代謝的影響。入組10例健康成人男性，分3次給予1L上述藥物，1小時(shí)內(nèi)輸完，1次/h*6次，監(jiān)測血電解質(zhì)改變。佳樂施氯離子含量低，對(duì)氯離子代謝影響小Lobo DN, et al. Crit Care Med 2010;

22、 38(2):464-470.溶液Cl-濃度(mmol/L)154120154時(shí)間(小時(shí))0123456103104105106107108109P values: S vs. G = 0.08,S vs. V = 0.73, G vs. V = 0.18生理鹽水佳樂施HES130/0.4佳樂施：更好的細(xì)胞保護(hù)作用本研究比較體外心肺循環(huán)機(jī)中紅細(xì)胞在GEL、ALB、HES、NaCl這4種不同液體包裹下Hb的釋放情況。游離血紅蛋白越少，說明紅細(xì)胞被破壞的越少。P0.001中位游離Hb濃度(mg/L)GEL:琥珀酰明膠; ALB:白蛋白; HES:羥乙基淀粉; NaCl:生理鹽水; Hb:血紅蛋白;

23、Sumpelmann R, et al. Anaesthesia. 2000; 55(10):976-979.液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展1血液器官免疫系統(tǒng)CLS單 純 擴(kuò) 容保護(hù)作用佳樂施對(duì)凝血功能影響小2對(duì)腎功能影響小3過敏反應(yīng)發(fā)生率低4,5減少毛細(xì)血管滲漏6-10CLS:毛細(xì)血管滲漏綜合征;1He XM, Tan GX. JCM 2011; 9(17):16-18.; 2.Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.3.3.Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916.; 4.Laxenaire

24、MC, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13(3):301-310.5.Data on file.; 6.Margarson MP, et al. Br J Anaesth 2004; 92(6):821-826.7.Haisch G. Anesth Analg 2001; 92:565-571.; 8.Marx G, et al. Intensive Care Med 2002; 28:629-635.9.Wang XH, et al. Chin JTCMwm Crit Care 2012; 19(2):123-125.10.田卓民, 等. 中國急救醫(yī)學(xué)

25、2005; 25(5):333-335.佳樂施 vs HES：凝血功能影響小這是一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，比較不同人工膠體用于重度燒傷休克期的療效及對(duì)凝血功能的影響。PT(s)P0.05P0.01P0.01Zhou JJ, et al. Chin Med J 2013; 126 (17):3334-3339.佳樂施：無蓄積，對(duì)腎衰患者同樣安全 佳樂施佳樂施95%95%以原型從腎臟排出，無組織蓄積，無器官毒性以原型從腎臟排出，無組織蓄積，無器官毒性 7272小時(shí)內(nèi)完全從血液中清除，未排出部分經(jīng)蛋白水解酶作用小時(shí)內(nèi)完全從血液中清除，未排出部分經(jīng)蛋白水解酶作用破壞，對(duì)腎衰患者無蓄積破壞，對(duì)腎衰患者無蓄積輸注24

26、h后佳樂施分布百分比1.Martino P, et al. The ICU Book, 3rd Edition. 2007,233-254.2.Barron ME, et al. Arch Surg. 2004; 139:552-563.Schortgen研究佳樂施 vs HES：明顯降低ARF風(fēng)險(xiǎn)這是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，入組129例嚴(yán)重感染或感染性休克需要液體復(fù)蘇的患者，隨機(jī)分為2組分別給予佳樂施或HES治療，評(píng)估2組急性腎衰(ARF)發(fā)生情況。佳樂施HESP=0.018佳樂施HES研究時(shí)間(天)無ARF患者比例(%)1.01.01.01.01.01.01.01.01.01.01.002468

27、10121416182022242628303234Schorgen F, et al. Lancet 2001; 357:911-916.佳樂施：安全性高，副反應(yīng)少見本研究共收集了19593例患者的數(shù)據(jù)，其中使用明膠、淀粉、白蛋白、右旋糖酐的患者比例分別為48.1%、26.7%、15.7%、9.5%。共觀察到43例過敏反應(yīng)(0.219%)，其中20%為為III-IV級(jí)的嚴(yán)重過敏。2過敏反應(yīng)發(fā)生比例(%)(N=3032)(N=1834)(N=5144)(N=9259) (N=120531)11111.Laxenaire MC, et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13(3):301-310.2.Data on file.佳樂施：對(duì)CLS堵漏效果佳本研究比較不同容量替代治療(佳樂施、HES、林格氏液)對(duì)維持休克血容量及改善CLS的療效。血容量白蛋白滲出佳樂施HES林格氏液