雷公衛(wèi)生院妊娠合并糖尿病診治指南

1、妊娠合并糖尿病診治指南解讀（2014）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9背景中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南(草案2007)進行了修改，制訂了本指南主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組IADPSG、國際糖尿病聯(lián)盟IDF以及英國、澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。妊娠合并糖尿病的分類楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-94內(nèi)容 診斷 不良結(jié)局 妊娠期監(jiān)測 咨詢和治

2、療 特殊情況下的處理 GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-95孕前糖尿病（PGDM）的診斷符合以下兩項中任意一項者，可確診為PGDM：楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-96妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75g OGTT試驗符合上述條件之一以下任意一點血糖異常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖血糖8.5mmol/L(153mg/dl) GDM高危因素或資源缺乏地區(qū)檢查FPG5.1mmol/L4.4-5

3、.1mmol/L90百分位百分位發(fā)生率（發(fā)生率（%）302520151050血糖分組血糖分組1234567發(fā)生率（發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖新生兒低血糖血糖分組血糖分組1234567剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率（發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組血糖分組1234567發(fā)生率（發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血臍帶血C肽肽 90百分位百分位血糖分組血糖分組1234567GDM對胎兒的長期影響增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險為正常對照的7.76倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008單純飲食治療的

4、GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險增加4倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的風(fēng)險增加2倍8歲時體重較正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74隨訪時間（年）T2DM累積

5、發(fā)病率（%）28個對GDM患者進行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人印第安納瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士頓人群波士頓人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局 妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要 過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會導(dǎo)致 產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 低血糖、營養(yǎng)

6、不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育低體重兒（胎兒生長受限）楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167, 169Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進行血糖及酮體檢測正常對照，正常對照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P0.001GDM患者攝入的熱量更少GDM患者酮體水平更高Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常對照，n=35在嬰兒2歲時進行Mental

7、-development 指數(shù)檢測，在嬰兒3、4、5歲時進行Standford-Binet 智商測驗孕晚期酮體相關(guān)系數(shù)兒童智力發(fā)育指數(shù) (2歲時檢測)血-羥丁酸-0.21 (-0.06, -0.35) , p0.01血游離脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet 智商測驗 (3-5歲檢測)血-羥丁酸-0.20 (-0.04, -0.35) , p0.02血游離脂肪酸-0.27 (-0.11, -0.41) , p0.002丙酮尿NSDamodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.對對1997年以來發(fā)表的

8、有圍產(chǎn)期結(jié)局的年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長受限的文章進行薈萃分析胎兒生長受限的文章進行薈萃分析新生兒死亡新生兒死亡*5分鐘阿氏評分分鐘阿氏評分7*顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血*敗血癥敗血癥*呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病*宮內(nèi)生長受限低體重兒宮內(nèi)生長受限低體重兒 (FGR)適于胎齡兒適于胎齡兒 (AGA)*P0.01 (FGR vs AGA) 比例比例 (%)比例比例 (%)比例比例 (%)比例比例 (%)比例比例 (%)宮內(nèi)生長受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長受限如何實現(xiàn)如何實現(xiàn)？楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49

9、(8):561-9GDMPGDM餐前 5.3 mmol/L (95mg/dl)餐前、夜間及FPG 3.35.6 mmol/L(6099 mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L (120mg/dl)特殊情況下可測餐后1h 7.8 mmol/L (140mg/dl)餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L(100129 mg/dl)夜間 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0%HbA1c 4000g3690.01新生兒低血糖新生兒低血糖2130.05大于胎齡兒大于胎齡兒42120.01de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:12

10、37-41Manderson JG et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12除特殊說明外，數(shù)據(jù)均為患者比例除特殊說明外，數(shù)據(jù)均為患者比例T1DM妊娠妊娠患者患者變量變量餐前血糖監(jiān)測餐前血糖監(jiān)測（N=33）餐后血糖監(jiān)測餐后血糖監(jiān)測（N=33）P值值出生體重（出生體重（g）350932700.17出生體重出生體重4000g29%13.3%0.35呼吸系統(tǒng)問題呼吸系統(tǒng)問題32%16%0.07血糖控制成功率血糖控制成功率 妊娠中期妊娠中期11190.001 妊娠晚期妊娠晚期11200.001先兆子癇先兆子癇21%3%0.048肱三頭肌皮膚褶皺厚度（肱三頭肌

11、皮膚褶皺厚度（mm）5.11.34.50.90.05妊娠期監(jiān)測孕婦血糖監(jiān)測 血糖監(jiān)測 血糖控制目標 HbA1c 尿酮體 尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測胎兒監(jiān)測楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-931內(nèi)容 診斷 不良結(jié)局 妊娠期監(jiān)測 咨詢和治療 特殊情況下的處理 GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-932妊娠合并糖尿病 及時使用胰島素1.楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不

12、能控制時，起始胰島素治療療血糖不能控制時，起始胰島素治療中國中國2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達標即啟用胰飲食控制一周血糖不達標即啟用胰島素治療（如下圖）島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素如計劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）（如下圖）中國中國2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南飲食和運動療法胰島素治療胰島素治療不達標不達標一周一周檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）計計劃劃妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖藥藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者

13、飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標增加熱量攝入血糖又超標咨詢和治療妊娠前：計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbA1c6.5，使用胰島素者HbA1c可7妊娠期分娩時機及方式楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-934咨詢和治療妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129 mmHg，舒張壓65-79 mmHg應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用計劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，

14、使HbAlc6.5，使用胰島素者HbAlc可7楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-935妊娠期 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 營養(yǎng)攝入量推薦 餐次的合理安排 GDM的運動療法 藥物治療楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-936醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療確診GDM，應(yīng)立即進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時應(yīng)用胰島素。少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-937劉冬巖 等. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2002; 18 (5) : 283-284.楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實用手冊. 人民衛(wèi)