住院病歷質(zhì)控流程

1、住院病歷質(zhì)控流程住院病歷質(zhì)控流程質(zhì)控科質(zhì)控科醫(yī)生自控醫(yī)生自控科室質(zhì)控科室質(zhì)控住院病歷住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控預(yù)出院質(zhì)控預(yù)出院質(zhì)控終末質(zhì)控終末質(zhì)控質(zhì)控項(xiàng)目質(zhì)控項(xiàng)目?jī)?nèi)涵內(nèi)涵時(shí)限時(shí)限完整性完整性住院醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站臨床科室質(zhì)控站臨床科室質(zhì)控站醫(yī)院質(zhì)控工作站醫(yī)院質(zhì)控工作站病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控流程住院醫(yī)生站住院醫(yī)生站一線書(shū)寫(xiě)病歷并一線書(shū)寫(xiě)病歷并按時(shí)提交按時(shí)提交上級(jí)醫(yī)生修改并審簽上級(jí)醫(yī)生修改并審簽自我評(píng)分測(cè)試自我評(píng)分測(cè)試修改缺陷修改缺陷病歷完成病歷完成 進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控并督促修改缺陷并督促修改缺陷環(huán)節(jié)質(zhì)控抽檢環(huán)節(jié)質(zhì)控抽檢指出缺陷并評(píng)分指出缺陷并評(píng)分評(píng)分評(píng)分預(yù)出院質(zhì)控預(yù)出院質(zhì)控住

2、院醫(yī)生自控流程出院前填寫(xiě)首頁(yè)出院前填寫(xiě)首頁(yè)完善病歷完善病歷下預(yù)出院醫(yī)囑下預(yù)出院醫(yī)囑醫(yī)生站質(zhì)控醫(yī)生站質(zhì)控統(tǒng)計(jì)報(bào)表科室質(zhì)控科室質(zhì)控統(tǒng)計(jì)報(bào)表環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控預(yù)出院質(zhì)控預(yù)出院質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控工作站時(shí)限要求病歷文書(shū)病歷文書(shū)時(shí)限時(shí)限開(kāi)始時(shí)間開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間結(jié)束時(shí)間入院記錄 24小時(shí) 入科時(shí)間提交簽名時(shí)間首次病程記錄 8小時(shí)入科時(shí)間提交簽名時(shí)間首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄 48小時(shí)入科時(shí)間提交簽名時(shí)間搶救記錄6小時(shí) 手術(shù)記錄24小時(shí)手術(shù)結(jié)束時(shí)間提交簽名時(shí)間術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即刻 術(shù)后第一天病程記錄24小時(shí)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間提交簽名時(shí)間術(shù)后第二天病程記錄48小時(shí)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間提交簽名時(shí)間術(shù)后第三天病程記錄72小時(shí)手術(shù)醫(yī)

3、囑下達(dá)時(shí)間提交簽名時(shí)間轉(zhuǎn)科記錄24小時(shí)轉(zhuǎn)科時(shí)間提交簽名時(shí)間接班記錄24小時(shí) 出院記錄24小時(shí)出院時(shí)間提交簽名時(shí)間死亡記錄24小時(shí)死亡時(shí)間提交簽名時(shí)間死亡討論記錄一周內(nèi)死亡時(shí)間提交簽名時(shí)間醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核中的病歷質(zhì)量考核項(xiàng)目醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核中的病歷質(zhì)量考核項(xiàng)目l病案首頁(yè)質(zhì)量考核病案首頁(yè)質(zhì)量考核l運(yùn)行病歷質(zhì)量考核運(yùn)行病歷質(zhì)量考核l終末病歷質(zhì)量考核終末病歷質(zhì)量考核l申請(qǐng)單、報(bào)告單質(zhì)量考核申請(qǐng)單、報(bào)告單質(zhì)量考核l“三基三嚴(yán)三基三嚴(yán)”質(zhì)量考核質(zhì)量考核v 運(yùn)行病歷質(zhì)量考核運(yùn)行病歷質(zhì)量考核 按病歷完成時(shí)限 病歷內(nèi)容質(zhì)量（錯(cuò)誤信息 ） 三部分進(jìn)行檢查評(píng)分 科室質(zhì)控率 病歷完成時(shí)限由電腦自動(dòng)控制并統(tǒng)計(jì)病歷完成時(shí)限由電腦

4、自動(dòng)控制并統(tǒng)計(jì) 入院記錄 首次病程記錄48小時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 階段小結(jié)科室 個(gè)人 次數(shù) 病歷內(nèi)容質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控科分別完成，電腦分析統(tǒng)計(jì)質(zhì)控率和病案評(píng)分等級(jí)。 病歷質(zhì)量科室質(zhì)控率100% 運(yùn)行病歷質(zhì)量考核扣分標(biāo)準(zhǔn)1.病歷完成時(shí)限要求： 未按時(shí)限要求完成病歷書(shū)寫(xiě)，每次扣2分2.科室出院病歷質(zhì)控率（標(biāo)準(zhǔn)100%）：每低1%扣2分3.病歷質(zhì)量缺陷：每項(xiàng)扣2分v 終末病歷質(zhì)量考核終末病歷質(zhì)量考核 首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，其余病歷按照終末病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。 終末病歷質(zhì)量考核扣分標(biāo)準(zhǔn)1.甲級(jí)病案率（標(biāo)準(zhǔn)90%）： 每低1%扣

5、2分2.返修率（標(biāo)準(zhǔn)10%）： 每高1%扣2分3.未按要求對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行修改：每份扣10分4.乙級(jí)病歷： 每份扣250元 （書(shū)寫(xiě)者50元，二、三線各100元）5.病歷討論制度落實(shí)缺陷： 每項(xiàng)扣5分v申請(qǐng)單考核項(xiàng)目及扣分標(biāo)準(zhǔn) 1.申請(qǐng)單無(wú)相關(guān)疾病描述：每份扣2分 2.申請(qǐng)單簽名不清：每份扣2分 3.申請(qǐng)單質(zhì)量缺陷：每份扣2分v “三基三嚴(yán)”質(zhì)量考核項(xiàng)目及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.主治醫(yī)生查房考核（標(biāo)準(zhǔn)85分）：80-60分 扣科室30分 60分以下 扣科室50分2.臨床基本技能操作考核成績(jī)不合格（標(biāo)準(zhǔn)85分）：每人每次扣10分3.理論知識(shí)考試不及格： 每人每次扣10分4.對(duì)各種考核無(wú)故缺考： 每次扣科室10分，扣當(dāng)事人50元5.質(zhì)控組長(zhǎng)例會(huì)無(wú)故不參加者： 每次扣5分6.質(zhì)量培訓(xùn)無(wú)故