看懂化驗(yàn)單血友病

1、看懂化驗(yàn)單看懂化驗(yàn)單 內(nèi)容提要內(nèi)容提要檢查項(xiàng)目的參考值，臨床意義及與護(hù)理的關(guān)系2看懂化驗(yàn)單的重要性3 1化驗(yàn)單的作用化驗(yàn)單的作用1、協(xié)助疾病診斷，推測(cè)疾病的預(yù)后2、指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情和治療護(hù)理的效果3、幫助護(hù)士針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。血血 友友 病病血友病A缺乏F 約占85% 血友病B 缺乏F 約占15%血友病的治療血友病的治療 目前常用的治療方法為替代治療。所謂替代治療，就是補(bǔ)充血友病患者所缺乏相應(yīng)的凝血因子。由血漿中提取采用基因重組技術(shù)制備錯(cuò)誤的理解存在病原傳播風(fēng)險(xiǎn)不存在病原傳播風(fēng)險(xiǎn)正確的觀點(diǎn)2007年 血漿冷沉淀pd凝血因子重組凝血因子HIV, HBV, HCVPVB19，HAVCJD

2、, vCJD2008年山東省因子供應(yīng)量年份拜科奇綠十字華蘭冷沉淀總計(jì)人均量20082008204,000 IU60,000 IU48,000 IU2,464,920 IU2,776,920 IU0.03020092009550,000 IU140,000 IU156,000 IU5,390,320 IU6,236,320 IU相當(dāng)200單位31,181瓶0.0662009年山東省人口9千4百萬(wàn) 血友病治療凝血因子制品血友病治療凝血因子制品 因子濃縮劑（AHG） 因子IX濃縮劑 重組因子（rF ） 凝血酶原復(fù)合物（PCC） 活化的凝血酶原復(fù)合物（APCC) 重組活化因子(rFa) 冷沉淀（Cry

3、oprecipitate） 新鮮冰凍血漿（FFP） 動(dòng)物的F制劑 、因子、因子濃縮劑（濃縮劑（AHGAHG）由新鮮血漿分離純化而得，含F(xiàn)約15-40u/ml。國(guó)內(nèi)已經(jīng)能夠制備中純度產(chǎn)品，但目前緊缺適用范圍： 血友病A的各種出血、各種手術(shù)、 預(yù)防出血 伴有抑制物產(chǎn)生血友病A 獲得性血友病A 血管性血友病（VWD） 其他缺乏FVIII疾?。篋IC 、因子、因子IXIX濃縮劑濃縮劑由新鮮血漿分離純化而得，含因子IX，國(guó)內(nèi)尚無該制品。應(yīng)用范圍： 血友病B 產(chǎn)生抑制物的血友病B 血友病B手術(shù) DIC 肝病/肝移植 、重組人凝血因子、重組人凝血因子由基因重組工程技術(shù)所得rF活性4000u/mg蛋白應(yīng)用范圍

4、：同凝血因子濃縮劑國(guó)內(nèi)已有進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴分離F的基因?qū)NA插入質(zhì)粒載體內(nèi)BHK細(xì)胞的轉(zhuǎn)染F 合成純化配制和凍干 、重組人凝血因子生產(chǎn)過程 重組人凝血因子重組人凝血因子由基因重組工程技術(shù)所得應(yīng)用范圍：同凝血因子濃縮劑國(guó)內(nèi)沒有進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴 、凝血酶原復(fù)合物（、凝血酶原復(fù)合物（PCCPCC）由新鮮血漿分離純化而得內(nèi)含：FII、FVII、FIX、FX四個(gè)因子使用時(shí)有導(dǎo)致血栓的危險(xiǎn)性，尤其在與抗纖溶藥合用時(shí)國(guó)內(nèi)已能制備，但目前緊缺應(yīng)用范圍： 因子FII、FVII、FIX、FX單一或聯(lián)合缺乏 血友病B 嚴(yán)重肝病/肝移植 VK缺乏癥：華法林過量、阻塞性黃疸、 新生兒出血、消化不良/腸道滅菌綜合征

5、 DIC 因子抑制物產(chǎn)生的血友病A，但效果有限 、凝血酶原復(fù)合物（PCC）血漿來源,國(guó)內(nèi)尚無該產(chǎn)品應(yīng)用范圍： 用于產(chǎn)生抑制物的血友病A出血的治療，有效率達(dá)40%-60%。如使用3-4次后無效，則不應(yīng)再用。 副作用：血栓發(fā)生率為1%-2%，反復(fù)大量使用時(shí)，在肝臟病，抗凝血酶缺乏時(shí)易發(fā)生。 國(guó)內(nèi)沒有進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴、活化的凝血酶原復(fù)合物、活化的凝血酶原復(fù)合物 (APCC)(APCC) 、重組活化凝血因子、重組活化凝血因子(rFa)(rFa)基因重組工程技術(shù)制備而得國(guó)內(nèi)已有進(jìn)口制品，但價(jià)格昂貴有血栓發(fā)生的可能應(yīng)用范圍：1.有抑制物血友病A/B的出血2.外科手術(shù)難以控制的出血3. 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔

6、出血4. 創(chuàng)傷出血5. 上消化道出血6. 血小板重度減少或功能異常出血7. 產(chǎn)科大出血8. 抗凝藥和溶栓藥過量出血 、重組活化因子制品(rFa) 、冷沉淀（、冷沉淀（CryoprecipitateCryoprecipitate）是新鮮冰凍血漿在2 -4 C下解凍后的白色絮狀沉淀物，內(nèi)含F(xiàn)、 vWF、Fg、FX和FN等血漿因子因未經(jīng)病毒滅活處理，故有輸血傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用范圍： 血友病A在無因子濃縮劑時(shí)使用 VWD：首選制品 Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u） FX缺乏：首選制品 FN缺乏 、新鮮冰凍血漿（、新鮮冰凍血漿（FFPFFP）除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰減國(guó)內(nèi)

7、部分血液中心進(jìn)行亞甲藍(lán)血漿病毒滅活目前國(guó)內(nèi)緊缺應(yīng)用范圍：1.單個(gè)凝血因子缺乏出血 6.治療性血漿置換2.肝病凝血障礙出血 7.口服抗凝藥和溶栓藥過量出血 3.大量輸血所致凝血障礙出血 8.大面積燒傷4.抗凝血酶缺乏癥 9.DIC5.TTP/HUS 10.需要補(bǔ)充膠體血容量 、動(dòng)物的、動(dòng)物的FF制劑制劑 豬F濃縮物（Hyate-C, pF），豬與人F結(jié)構(gòu)有高度同源性，可在人體內(nèi)起止血作用。且不易與人F抗體發(fā)生交叉反應(yīng)。國(guó)外作為獲得性F抗體治療的首選，適用高反應(yīng)型抑制物且嚴(yán)重出血患者的治療。國(guó)內(nèi)尚無供應(yīng) 副作用：輕度發(fā)熱，皮疹，血小板減少。約30%產(chǎn)生抗豬F抗體重組動(dòng)物凝血酶重組動(dòng)物凝血因子長(zhǎng)效重

8、組人凝血因子口服重組人凝血因子凝血因子生物仿制藥物目前國(guó)外正在研究開發(fā)的凝血因子 凝血因子的使用因子因子濃縮劑（濃縮劑（AHGAHG）血友病血友病A A首選制品首選制品劑量公式方法輸注1u/kg可提高血漿F水平達(dá)2%患者體重（kg）欲達(dá)F水平0.5 例如:50kg40(欲達(dá)F水平,%)0.5=1000u每8-12h一次;或連續(xù)靜脈輸注因子因子IXIX濃縮劑濃縮劑血友病血友病B B首選制品首選制品劑量靜注1u/kg可提高FIX水平達(dá)1%公式患者體重（kg）欲達(dá)FIX水平例如：50kg 40(欲達(dá)FIX水平，%)=2000u方法每18-24h一次或連續(xù)靜脈輸注凝血酶原復(fù)合物（凝血酶原復(fù)合物（PCC

9、PCC）血友病血友病B B次選制品次選制品 國(guó)內(nèi)目前為首選制品國(guó)內(nèi)目前為首選制品內(nèi)含F(xiàn)II 、F、 FIX、 FX、四個(gè)凝血因子劑量方法同因子IX濃縮劑副作用有導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)性，尤其在與抗纖溶劑合用時(shí)，血尿的患者注意FFP 血友病A/B次選制品劑量一般為15-20ml/kg，且難使F/FIX水平達(dá)25%1ml=1uF/FIX公式例如：50kg患者，用量為：50（15-20）=750-1000ml注意負(fù)荷過重！重組活化因子重組活化因子制品制品（rFarFa）作用主要用于血友病A/B重度出血或伴有抑制物的患者用量8090ug/kg次，每23h一次，連用23次副作用偶有報(bào)道，可致血栓形成輸注制品

10、常見的并發(fā)癥輸注制品常見的并發(fā)癥 過敏反應(yīng)：嚴(yán)重者需緊急處理； 多次輸注F/ F制品，可產(chǎn)生F/ F抑制物； 凝血因子制品，特別是PCC在合用抗纖溶藥時(shí)可增加血栓形成的發(fā)生率； 輸注大劑量新鮮冷凍血漿，可增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心力衰竭； 輸注大劑量凝血因子制品會(huì)導(dǎo)致凝血失衡，發(fā)生輸血凝血病 血液制品的安全性年份 產(chǎn)品 安全措施 不良反應(yīng) 1840 全血 1911 血漿 19591963 冷沉淀 肝炎1966 八因子濃縮劑 肝炎1970s 中、高純 AHF HBV、NANBH、CMV19801985 中、高純 AHF 50%80% HIV(+)19821983 中、高純 AHF 加熱 歷歷 史史 沿

11、沿 革革年份 產(chǎn)品 安全措施 不良反應(yīng) 1985 中、高純 AHF HIV/HBV檢測(cè) + 加熱 HIV（-） 1987 中、高純 AHF SD 1990 高純 AHF HCV檢測(cè) 1995 高純 AHF SD HAV（+）1993-1995 高純 AHF SD+Heat HIV/HBV/HCV/HAV (-) 19931994 rAHF 抗體升高 ALB穩(wěn)定劑 1999 rAHF Sucrose 穩(wěn)定劑 歷 史 沿 革病原體名稱簡(jiǎn)稱引起的輸血相關(guān)疾病或感染乙型肝炎病毒HBV乙型肝炎，HBV感染丙型肝炎病毒HCV丙型肝炎，HCV感染丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎，HDV感染巨細(xì)胞病毒CMV巨細(xì)胞病

12、毒感染（CMV感染）Epstein-barr病毒EBV傳染性單核細(xì)胞增多癥，EBV感染人類微小病毒B19HPV B19再障貧血危象，傳染性紅斑，胎兒肝病 人類免疫缺陷病毒 型和型HIV-1，2艾滋病，HIV感染人類T淋巴細(xì)胞病毒型和型HTLV-/成人T細(xì)胞白血?。ˋTL）熱帶痙攣性下肢癱（TSP）HTLV-1相關(guān)脊髓?。℉AM）梅毒螺旋體TP梅毒瘧原蟲瘧疾弓形體 弓形體病，弓形體感染 輸血傳播疾病與病原體輸血傳播疾病與病原體1.AVERT. The history of AIDS 1981-1986. /his81_86.htm. Accessed Oct

13、ober 16, 2008. 2.The parvovirus: the smallest of them all. /group/virus/1999/vtsai. Accessed October 16, 2008. 3.BBC. BSE inquirythe final stage. Chronology of events. http:/news.bbc.co.uk/hi/ english/static/specialreport/1999/06/99/bse_inquiry/default.stm. Accessed October 16,

14、 2008. 4.General Accounting Office. West Nile virus outbreaklessons for public health preparedness. /new.items/he00180.pdf. 5.WebMD. SARS: timeline of an outbreak. http:/ Accessed October 16, 2008. 6.World Health Organization. Avian influenzafact sheet. /mediacentre

15、/factsheets/avian_influenza/en/. Accessed October 16, 2008.7./H1n1flu/images.htm2009H1N1 flu艾滋病毒細(xì)小病毒B19新型克雅病毒西尼羅河病毒SARS病毒禽流感病毒甲型H1N1流感病毒 血液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)始終面臨的挑戰(zhàn)血液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)始終面臨的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)的新的可經(jīng)輸血傳播的病原體：HEV、HPV、HHV、瘋牛病病原、新尼羅河病毒、 SARS-CoV、禽流感病毒、甲型H1N1流感等檢測(cè)方法的局限性：測(cè)定下限、測(cè)定方法簡(jiǎn)便和測(cè)定效能的矛盾、病毒的變異、包被抗原的組成和用量等“窗口期

16、”： HBV 56天 HCV 82天 HIV 22天為減少為減少“窗口期窗口期”風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展了核酸血液篩查（風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展了核酸血液篩查（NAT/PCRNAT/PCR）p1982年 報(bào)道首例輸血相關(guān)艾滋病p1983年 開始質(zhì)疑艾滋病患者，暫緩獻(xiàn)血p1984年 確定艾滋病病原體p1985年 第一個(gè)人類免疫缺陷病毒（HIV） 篩查測(cè)試p1989年 開始進(jìn)行人類淋巴病毒（HTLV-1）篩查p1990年 第一個(gè)丙型肝炎病毒（HCV）特異測(cè)試推出p1991年 推行乙肝核心抗體（Anti HBc）測(cè)試p1992年 開始HIV-1,2 抗體檢測(cè)，第二代HCV測(cè)試推出p1994年 第三代HCV測(cè)試推出p1995年 瘋牛

17、病患者暫緩獻(xiàn)血p1996年 FDA批準(zhǔn)HIV p24 抗原測(cè)試p1998年 HTLV-2 抗體測(cè)試推出p2000年 HCV、HIV核酸篩查進(jìn)入FDA新藥臨床評(píng)估階p2002年 FDA 批準(zhǔn)HCV、HIV核酸檢測(cè)用于血液篩查隨著核酸血液篩查（隨著核酸血液篩查（NAT/PCRNAT/PCR）的開展的開展“窗口期”縮短 HBV 56天至33天 HCV 82天至12天 HIV 22天至11天血液檢測(cè)不能完全避免病毒危害血液檢測(cè)不能完全避免病毒危害1.病毒標(biāo)志物在方法學(xué)上的局限性2.檢測(cè)病毒種類的局限性3.新病毒不斷被發(fā)現(xiàn)4.檢測(cè)試劑的合格率也是影響檢測(cè)結(jié)果的重要因素因此，病毒危害時(shí)刻存在！血漿濃縮制劑

18、，第一個(gè)抗血友病因子面市: Hemofil 70年代早期Data on file. Baxter Healthcare Corporation.Hoots WK. Transfus Med Rev. 2001;15(suppl 1):3-10.Kasper CK, et al. Transfusion. 1993;33:422-434.Hilgartner MW. Semin Hematol. 1991;28(suppl 1):6-9.Schimpf K. Semin Thromb Hemost. 2002;28(suppl 1):15-24.70年代晚期80年代早期80年代晚期改進(jìn)病毒滅活技

19、術(shù)加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)漿員篩查熱處理血漿制品80年代中期75%-95%的血友病患者HBV陽(yáng)性70 的患者有非甲非乙型肝炎3名血友病患者被檢出HIV80%的血友病患者HIV陽(yáng)性90年代早期二十世紀(jì)60年代75%血友病患者HCV陽(yáng)性分離出乙肝病毒病毒感染的檢出率相對(duì)國(guó)外較少的原因：病毒感染的檢出率相對(duì)國(guó)外較少的原因： 因子使用量少因子使用量少 病毒感染檢查較少病毒感染檢查較少 血友病患者管理、登記尚不健全血友病患者管理、登記尚不健全 HCV HBV HIV From NNHF data 2007-2008 by 王學(xué)鋒, 等血液安全的幾道防線血液安全的幾道防線 獻(xiàn)血者的篩選 血液檢測(cè) 獻(xiàn)血者名單(管理) 問題

20、的分析調(diào)查研究 安全監(jiān)管手段的發(fā)展總是晚于新型病毒的出現(xiàn)，是被動(dòng)的。血液凝血因子制品的病毒滅活技術(shù)的發(fā)展和第三代重組凝血因子的出現(xiàn)是對(duì)抗病毒經(jīng)血液傳播的主動(dòng)方法。血漿和冷沉淀病毒滅活血漿和冷沉淀病毒滅活 目前國(guó)內(nèi)使用亞甲基藍(lán)光化學(xué)法進(jìn)行血漿病毒滅活。光激活產(chǎn)生的自由基可導(dǎo)致病毒DNA單鏈斷裂，從而使病毒完全失去穿透、復(fù)制及感染能力。 有的國(guó)家正在開展S/D法進(jìn)行冷沉淀病毒滅活。脂質(zhì)包膜病毒（如HIV, HBV, HCV） 可被現(xiàn)代處理方法有效地除去和滅活 所有合法的的血漿制品和基因重組產(chǎn)品，都需要 進(jìn)行HCV,HBV,HIV和所有包膜病毒的清除非脂質(zhì)包膜病毒（如PVB19，HAV） 蒸汽加熱、

21、有機(jī)溶劑-表面活性劑、伽瑪射線照射 等消毒方法對(duì)這些病毒無效 可以被滅活；但在理化條件下，在滅活病毒的同時(shí)， 凝血因子VIII也會(huì)被滅活（變性）朊病毒(如CJD, vCJD） 現(xiàn)有技術(shù)下不能有效滅活 各種病毒滅活技術(shù)的滅活譜比較各種病毒滅活技術(shù)的滅活譜比較血源性凝血因子VIIIRecombinateReFactoKogenate（拜科奇）Advate凝血因子直接來源于人體血漿生產(chǎn)過程中多個(gè)步驟使用血液成分添加劑細(xì)胞培養(yǎng)階段使用血液成分添加劑首批在任何階段都未使用血源性添加劑的rFVIII產(chǎn)品問世1980sEarly 1990sLate 1990s2003早期含血液成分的重組凝血因子VIII不含血液成分的重組凝血因子VIII血源性凝血因子VIII含血的重組凝血因子VIII不含血的重組凝血因子VIII海莫萊士（國(guó)產(chǎn)）康斯平（國(guó)產(chǎn)）綠十字（國(guó)產(chǎn)）拜科奇（Kogenate FS）Recombinate（注冊(cè)中）ADVATE（注冊(cè)中）Xyntha（注冊(cè)中- 非全長(zhǎng)鏈）種類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)新鮮冰凍血漿含各種凝血因子輸注量太大，造成循環(huán)負(fù)擔(dān)?？赡軒в懈腥驹蠢涑恋砗蜃?、vWF 可能帶有感染源濃縮因子、純度高，