病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

1、 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。 國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medical record”或 “健康記錄 Health record”) 電子病歷 EMR（Electronic Medical Record) 電子健康記錄HER（ Electronic Health Record) 反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求 是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

2、是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù) 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范 患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響 片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范， 醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊 對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差 培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠 病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想 病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。 病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真

3、實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成 B、病歷資料不完整 C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確 D、知情同意書缺失或不規(guī)范 A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。 B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。 C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系 D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制 A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性； B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)

4、范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等； C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。 A、征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析； B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正； C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。 （一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) （二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能 （三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （四）、建立合理的質(zhì)控流程 （五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 （六）、建立及時(shí)的反饋途徑 機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)組織 建立四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。 1一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。 職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科

5、運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。 2二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門診部等職能科室組成考核小組。 職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。 3三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。 職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯(cuò)填等情況）、

6、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。 4四級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。 職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查 科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。 科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。 醫(yī)療質(zhì)量管理科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。 安 徽 省 中 醫(yī) 院 出院歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)出院歸檔病

7、歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目 分 值評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn) 及 評(píng) 分 細(xì) 則首頁(yè)及楣欄5 分1、首頁(yè)各項(xiàng)必填，若某項(xiàng)空白或填寫不全每項(xiàng)減0.5分，缺各級(jí)醫(yī)師簽名或代簽每處減1分，填寫錯(cuò)誤每處減0.5分。2、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫每處減0.2分。 入院記錄25分一般項(xiàng)目與時(shí)限1分一般信息項(xiàng)目空白或填寫錯(cuò)誤每處減0.5分。主 訴3 分1、簡(jiǎn)明扼要，主訴冗長(zhǎng)減1分，描述欠準(zhǔn)確減12分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分。2、主訴不能導(dǎo)向第一診斷減12分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分?，F(xiàn)病史5 分1、現(xiàn)病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分,發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2、主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化

8、過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清減3分。3、癥狀描述不全減0.5分。4、飲食、睡眠、二便記錄不全或描述不當(dāng)，每項(xiàng)減0.2分。5、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要資料、癥狀、體征（陰性或陽(yáng)性）記錄減2分，記錄不詳減1分，若有重要遺漏減3分。6、語(yǔ)言精練、層次清楚、重點(diǎn)突出、概念明確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一項(xiàng)不符合要求減0.5分。7、雖與本次患病無緊密關(guān)系，但確需治療的其他疾病未記錄減1分。四 史2 分四史缺一項(xiàng)減1分，記錄或描述不全減0.5分。體 檢5 分1、生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每項(xiàng)減2分。2、遺漏一般陽(yáng)性體征減1分，

9、遺漏重要陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3、遺漏專科檢查情況減2分。4、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果，若記錄不全或不準(zhǔn)確減1分（包括檢查日期、醫(yī)院名稱。入院24小時(shí)后的檢查結(jié)果不記錄。）診 斷7 分無入院診斷減5分；診斷不合理，依據(jù)不充分減3分，診斷不及時(shí)減1分；次要診斷有重要遺漏減1分；診斷主次排序不當(dāng)減1分；無中醫(yī)疾病與證侯診斷每項(xiàng)減2分。簽 名2 分初步診斷無醫(yī)師簽名減1分，入院診斷無上級(jí)醫(yī)師簽名及時(shí)間各減1分，上級(jí)醫(yī)師超過48小時(shí)審簽減1分。出院（死亡）記錄5分1、未按規(guī)定時(shí)限（24小時(shí)內(nèi)）完成出院記錄、死亡記錄減1分，出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全每處減1

10、分，缺上級(jí)醫(yī)師審核簽名減1分。2、出院醫(yī)囑（包括要向患者及家屬交待的注意事項(xiàng)等）不全面減12分，無醫(yī)師簽名減2分。告知及知情同意書、授權(quán)委托書10分1、無必備告知及知情同意書、授權(quán)委托書每次減5分.2、書寫不規(guī)范每處減12分。3、各類必備知情同意書、授權(quán)委托書無醫(yī)師簽名減3分，無患者或受委托人簽字減5分。醫(yī) 囑5 分1、醫(yī)囑取消時(shí)未用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時(shí)、分每次減0.5分。2、醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名每處減0.5分。3、遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時(shí)口頭下達(dá)醫(yī)囑未及時(shí)記錄，病程中有更改治療記錄但無更改治療的醫(yī)囑、無出院或危重、

11、死亡醫(yī)囑等）每項(xiàng)減13分。理化檢查5 分1、缺必要的理化檢查或檢查不及時(shí)每次減13分。2、缺相應(yīng)理化檢查結(jié)果報(bào)告單減12分。3、各種理化檢查申請(qǐng)單書寫不規(guī)范每處減0.5分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減0.5分。醫(yī)患溝通表、抗菌藥物臨床使用分級(jí)管理登記表、院感表6分1、未填寫（即空表）每次減3分，未及時(shí)填表減1分，填寫不規(guī)范每處減0.5分。2、院內(nèi)感染漏填報(bào)減3分。3、醫(yī)患溝通表無患者或家屬簽名減2分。4、抗生素登記表未及時(shí)分級(jí)審批簽名、評(píng)價(jià)減2分。其 它4 分1、字跡潦草難以辨認(rèn)、跨格書寫減0.5分。2、表述模糊、明顯病句、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤，每處減0.5分。上級(jí)醫(yī)生修改過多明顯影響病歷整潔而未重新整理減12分

12、。3、書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字未將雙線劃在錯(cuò)字上，每處減0.5分，發(fā)現(xiàn)采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡，每處減3分。4、未按規(guī)范要求書寫外文，每處減0.20.5分。5、各項(xiàng)醫(yī)療文書未按規(guī)定編頁(yè)、標(biāo)識(shí)，每處減1分；各種醫(yī)療文書排列錯(cuò)亂，減 0.5分。安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)在架電子病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目分值分值質(zhì)量要求及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量要求及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)入院記錄30分主訴4分1、簡(jiǎn)明扼要，主訴冗長(zhǎng)減1分，描述欠準(zhǔn)確減12分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分。2、主訴不能導(dǎo)致第一診斷減12分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)

13、間）減2分。病史10分1、病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分,發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2、主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清減3分。3、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分，若有重要遺漏減3分。4、仍需治療的疾病未描述減5分5、四史記錄或描述不全減12分。體檢6分1、生命體征每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分；遺漏舌象、脈象每項(xiàng)減2分。2、遺漏一般陽(yáng)性體征減1分，遺漏重要陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3、遺漏?？茩z查情況減2-4分。診斷10分1、無入院診斷減5分；2、診斷不合理，依據(jù)不充分減3分

14、，3、診斷(包括修正診斷及補(bǔ)充診斷)不及時(shí)減1分；4、次要診斷中有重要遺漏減1分；5、診斷主次排序不當(dāng)減1分；6、無中醫(yī)疾病與證侯診斷每項(xiàng)減4分。病程記錄38分首次病程記錄8分1.首次病程記錄不簡(jiǎn)練，系入院記錄大段復(fù)制減4分。2.缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃每項(xiàng)減2分。3.診療計(jì)劃籠統(tǒng)缺少個(gè)體化減1-3分。4.診斷依據(jù)、鑒別診斷依據(jù)不充分減1-3分。醫(yī) 囑5分1、醫(yī)囑與病程記錄及診斷不一致，減4分。2、臨時(shí)醫(yī)囑缺執(zhí)行人簽字及執(zhí)行時(shí)間，減1分。（要求不能空項(xiàng)，未做的及時(shí)取消）合理檢查用藥10分1、缺必要的輔助檢查或檢查不及時(shí)，缺一項(xiàng)減13分，由此而影響診斷治療減5分2、抗菌藥物、中成

15、藥等使用不合理，更改藥物未說明理由每處減5分。中醫(yī)特色10分1、病歷中無中醫(yī)辨證論治內(nèi)容減5分；2、無中草藥（包括顆粒劑）或院內(nèi)制劑應(yīng)用，亦未實(shí)施針灸、按摩或其他中醫(yī)特色治療減5分。簽名1分要求書寫時(shí)即署名，打印后手寫簽名確認(rèn)。書寫時(shí)限5分要求按時(shí)書寫并及時(shí)打印1.入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房每周至少2次。4.主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后1周內(nèi)完成。主任醫(yī)師查房每周至少1次。5.轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出時(shí)及時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。6.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完

16、成。7.會(huì)診記錄在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。8.術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束后即刻完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。9.出院記錄在患者出院后即刻完成。10.死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。11.死亡討論記錄在患者死亡后1周內(nèi)完成。12.上級(jí)醫(yī)師閱改72小時(shí)內(nèi)完成。13.病危患者隨時(shí)記錄病程。14.病重患者至少2天記錄一次病程。15.病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程。其他1分1、病歷書寫基本規(guī)范2、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前

17、討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。 合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。醫(yī)療質(zhì)量管理科醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行電子病歷運(yùn)行電子病歷歸檔病歷歸檔病歷病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科

18、匯醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總總考核結(jié)果公示提出整改意見考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室反饋科室提出整改建議提出整改建議落實(shí)獎(jiǎng)懲措施落實(shí)獎(jiǎng)懲措施 1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示 2、病歷分?jǐn)?shù)作為季度和年度綜合目標(biāo)考核項(xiàng)與獎(jiǎng)金掛鉤5月月24日質(zhì)管科隨機(jī)抽查在架電子病歷，存在問題反饋如下：日質(zhì)管科隨機(jī)抽查在架電子病歷，存在問題反饋如下：科室住院號(hào)床位醫(yī)師存在問題針灸康復(fù)科2323661.癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)間未描述。2.5月20日入院，僅有入院記錄，首次病程記錄，少病程記錄。干部脾胃科2035131.少中醫(yī)特色治療。2.非本?？撇》N病人。229702 1.望聞切診項(xiàng)過于簡(jiǎn)單。2.階段小結(jié)缺少下一步診療計(jì)劃。干部?jī)?nèi)分泌科

19、2315061.缺少望聞切診項(xiàng)。2303121.診斷不明確。2.無專科會(huì)診。3.非本?？撇》N病人。腫瘤一科2273751.病史中否認(rèn)“高血壓病”，亦未見血壓記錄及相關(guān)治療用藥，但有“高血壓病”診斷。2013年年1季度外科系列科室綜合目標(biāo)管理考核季度外科系列科室綜合目標(biāo)管理考核項(xiàng)項(xiàng) 目目醫(yī)患溝通到位率醫(yī)患溝通到位率(%)病歷質(zhì)量（病歷質(zhì)量（%）護(hù)理質(zhì)量（護(hù)理質(zhì)量（%）分值分值5510科科 室室指標(biāo)指標(biāo)完成完成得分得分指標(biāo)完成分值得分指標(biāo)完成分值得分介入中心介入中心10.0 10.0 5.0 100.0 93.0 5.0 4.7 100.0 96.8 10.0 9.7 外六科（腦外六科（腦 外外 科科)10.0 10.0 5.0 100.0 92.0 5.0 4.6 100.0 95.5 10.0 9.6 婦婦 科科10.0 105.0 100975.0 4.9 10096.29109.6 肛肛 腸腸 科科10.0 9.95.0 10085.55.0 4.3 10096.58109.7 骨骨 I 科科10.0 105.0 100855.0 4.3 10097.84109