高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用

1、1 高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用 陳自勵(lì)2 背背 景景新生兒呼吸衰竭的治療肺泡表面活性物質(zhì)+高檔呼吸機(jī)仍有部分患兒不起反應(yīng)升高PIP(或VT)和RR增加氣漏和BPD的發(fā)生率3頑固性呼吸衰竭新的通氣方法頑固性呼吸衰竭新的通氣方法高頻通氣(HFV)液體通氣(LV)體外循環(huán)膜充氧(ECMO)靜脈內(nèi)膜充氧(IVMO)靜脈內(nèi)液體充氧(IVLO)4 HFV分類分類高頻正壓通氣(HFPPV) F:11.8Hz，VT:24ml/Kg，被動(dòng)呼氣高頻噴射通氣(HFJV) F:210Hz，VT:23ml/Kg，被動(dòng)呼氣高頻振蕩通氣(HFOV) F:550Hz，VT:2ml/Kg，主動(dòng)呼氣

2、5 HFOV呼吸機(jī)的種類呼吸機(jī)的種類隔膜振蕩型：Sensor Medics 3100A 噪音大,操作繁,無VT顯示,無CMV旋轉(zhuǎn)呼氣閥，Babylog 8000 操作簡(jiǎn)，VT顯示，有CMV活塞振蕩型：Stephanie 操作簡(jiǎn),VT顯示,有CMV、PAV,反應(yīng)快流量阻斷型：Infant Star(應(yīng)屬HFJV）6 HFOV的定義的定義 有3個(gè)明顯特征 F=550HzVTVD主動(dòng)吸氣，主動(dòng)呼氣，具正弦波形7活塞型活塞型HFOV機(jī)的工作原理機(jī)的工作原理旁路管道提供連續(xù)新鮮氣流電動(dòng)活塞的快速推進(jìn)和后退使氣流在呼吸管道中快速的進(jìn)、退因此具有主動(dòng)的吸氣和呼氣功能8圖1 活塞型振蕩器的工作原理9HFOV的

3、優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)改善氣體交換和肺內(nèi)氣體分布改善呼吸機(jī)械力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)減少肺內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)減少肺氣壓傷減少BPD發(fā)生率？減少ECMO的需要10HFOV時(shí)的氣體交換時(shí)的氣體交換CMV時(shí)：VA=F（VTVD）如VTVD，無肺泡通氣無法解釋HFOV時(shí)的氣體交換吸入和呼出氣體在氣道和肺內(nèi)的混合是HFOV成功通氣的關(guān)鍵11HFOV氣體交換機(jī)制氣體交換機(jī)制增強(qiáng)氣體在氣道內(nèi)的縱向傳導(dǎo)增強(qiáng)吸入和呼出氣體界面的播散 縱向彌散 側(cè)向彌散在氣道分叉處的渦流運(yùn)動(dòng)近端肺泡的直接通氣相鄰肺泡間的氣體“擺動(dòng)效應(yīng)”12圖2 高頻氣流在氣道內(nèi)的縱向和側(cè)向彌散13圖3 高頻氣流在轉(zhuǎn)彎和分叉處的渦流運(yùn)動(dòng)14 圖4 層流與渦流15圖

4、5 相鄰肺泡間的氣體“擺動(dòng)效應(yīng)”16HFOV的控制參數(shù)的控制參數(shù)平均呼吸道壓力（MAP） 壓力圍繞它上下振蕩振蕩壓力幅度（P） 壓力振蕩的高低范圍振蕩頻率（F） 每分鐘振蕩的次數(shù)(1Hz=60bpm)17圖6 HFOV時(shí)MAP、P、F的波形18平均呼吸氣道壓力（平均呼吸氣道壓力（MAP）用PEEP/CPAP旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍030mpaBabylog 8000可調(diào)范圍325mpa是控制充氧的重要參數(shù)升高M(jìn)AP:P,Vo,充氧,PO2 19MAP的高低應(yīng)因人因病而異應(yīng)與用CMV的MAP相當(dāng)或稍高M(jìn)AP過低過低:充氧、不足以復(fù)張肺當(dāng)MAP10Hz時(shí)，Vo甚微27吸氣與呼氣時(shí)間比值（

5、吸氣與呼氣時(shí)間比值（I:E）無調(diào)節(jié)旋鈕，由呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)I:E由MAP和F決定并隨MAP和F升高而升高Stephanie I:E 0.33、0.4、0.5Babylog 8000 I:E 0.21.028 旁路氣流（旁路氣流（Bias Flow）無調(diào)節(jié)旋鈕，由呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)HFO時(shí)吸氣相、呼氣相極短適當(dāng)?shù)腣o需要比CMV高得多的流量流量由F和P決定并隨F、P的升高而增加Stephanie 330L/min，Babylog 130L/min29振蕩容量（振蕩容量（Vo）無調(diào)節(jié)旋鈕，由P和F間接調(diào)節(jié)升高P：Vo；降低P：Vo 升高F：Vo；降低F ：Vo 一定的P，Vo受肺和管道R和C的影響阻力(

6、R):Vo；順應(yīng)性(C):VoR和/或C微小變化，強(qiáng)烈影響Vo及效果30圖8 氣管插管部分阻塞時(shí)的P和Vo31Vo可在屏幕顯示HFO時(shí)應(yīng)使Vo相當(dāng)于VD(22.5ml/Kg)Vo對(duì)CO2的排除影響巨大CO2的排除與Vo的平方成正比: DCO2=Vo2F上式稱為氣體轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(DCO2)32HFOV的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥CMV治療失敗的呼吸衰竭呼吸衰竭伴氣漏或氣漏前兆肺動(dòng)脈高壓-持續(xù)胎兒循環(huán)NRDS、ARDS的初始治療ECMO的更替方法33肺炎胎糞吸入綜合征（MAS）肺不張肺發(fā)育不全膈疝、喉或氣管手術(shù)34HFOV的禁忌癥的禁忌癥阻塞性疾?。盒迈r胎糞吸入支氣管肺發(fā)育不良（BPD）呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎

7、因有過度通氣及其后果的危險(xiǎn)懷疑氣道阻塞者，可測(cè)肺功能35HFOV的應(yīng)用和操作方法的應(yīng)用和操作方法HFOV+自主呼吸（SPONT）HFOV+傳統(tǒng)機(jī)械通氣（CMV） HFOV+CPAP HFOV+IMV或SIMV HFOV+壓力控制通氣（PCV） HFOV+容量控制通氣（VCV）目前僅Stephan可加SIMV、PCV、VCV36 1.HFOV+SPONT各參數(shù)初調(diào)值依體重、病種、病情而異MAP:1015mpa（或略高于CMV的MAP） 目標(biāo)PaO2 7.39.3(10.7)kPaF: 10HzP:使顯示屏上Vo相當(dāng)于22.5ml/kg觀察胸廓振蕩，15分鐘后查血?dú)?7圖9 HFOV+SPONT時(shí)

8、的壓力和流量38圖10 HFOV+SPONT時(shí)的壓力和潮氣量39各參數(shù)的調(diào)節(jié)各參數(shù)的調(diào)節(jié)PO2過低：過低：逐步升高M(jìn)AP（極限25mpa）應(yīng)避免肺過度膨脹和CVP增高可同時(shí)升高FiO2PO2過高：過高：先降FiO2至0.60.3再每12h按12mpa漸降MAP40PCO2過高：過高：增加DCO2提高P，降低F升高M(jìn)AP至10mpa以上PCO2過低：過低：降低DCO2降低P，升高F降低MAP至8mpa以下41HFOV 30分鐘后拍胸片呼氣相雙肺下緣應(yīng)在89后肋如肺復(fù)張不足：如肺復(fù)張不足：升高M(jìn)AP，降低F如肺充氣過度：如肺充氣過度：降低MAP，升高F必要時(shí)停止HFOV42如血壓低：如血壓低：多巴

9、胺、多巴酚丁胺存在低血容量時(shí)謹(jǐn)慎擴(kuò)容如如CVP增高：增高：降低MAP必要時(shí)停止HFOV事先糾正心功能不全、低血壓可提高HFOV的效果43濕化和吸痰濕化和吸痰適當(dāng)相對(duì)濕度90%濕化不足：濕化不足：嚴(yán)重氣道損傷、粘痰阻塞濕化過度：濕化過度：在管道和氣道中形成凝珠其阻力可完全抵消HFOV的作用定時(shí)吸痰，為防吸引時(shí)肺萎陷吸痰后可暫升高M(jìn)AP 24mpa或用SI44改用改用CMV或或ECMO的指征的指征F 5Hz、最大P、適度MAP 通氣仍然惡化通氣和/或充氧26h不見改善： PCO2、氧合指數(shù)（OI）、 動(dòng)脈/肺泡氧分壓差（A/aDO2）45HFOV的撤除的撤除首先降低FiO2至0.50.3如肺充氣過

10、度，則首先降MAP每1h降12mpa直至89mpa因氧合狀況并不隨MAP改變而立即改變故應(yīng)在3060分鐘后評(píng)價(jià)新調(diào)定值并可同時(shí)降低P46當(dāng)FiO2降至0.3MAP降至89mpa病情穩(wěn)定血?dú)馊阅芫S持正?？砂喂艹窓C(jī)改用氧療472.HFOV+CPAP在CPAP基礎(chǔ)上加用HFOVHFOV持續(xù)起作用此時(shí)MAP=CPAP必要時(shí)吸氣末加SI(OKKL)預(yù)防肺不張優(yōu)點(diǎn):增加CO2排出缺點(diǎn):只能用于自主呼吸較好的患兒48圖11 HFOV+CPAP49圖12 HFOV+CPAP+SI(OKKL)503.HFOV+IMV或或SIMV由CMV轉(zhuǎn)為HFOV時(shí)將CMV轉(zhuǎn)到IMV/SIMV模式記取CMV時(shí)的MAP值將IMV

11、/SIMV的RR降至35bpmPIP降至比CMV時(shí)低25mpa51啟動(dòng)HFOV,作用整個(gè)周期或IMV間歇期MAP:較CMV時(shí)提高25mpaF: 10HzP:使胸廓可見振蕩Vo相當(dāng)于22.5ml/kg以后的調(diào)節(jié)同HFOV+SPONT優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):預(yù)防肺不張,增加CO2排出52圖13 HFOV+IMV(Babylog 8000)53圖14 HFOV+IMV/SIMV(Stephanie)544.HFOV+PCV或或VCV首先將CMV的PIP降低35mpa將RR降至2025bpm啟動(dòng)HFOVPCV時(shí)HFOV在整個(gè)呼吸周期起作用VCV時(shí)HFOV只在呼吸相起作用55MAP:用CMV的MAPF: 10HzP:

12、使Vo22.5ml/kg以后的調(diào)節(jié)同單用CMV和單用HFOV以調(diào)節(jié)CMV的參數(shù)為主逐漸過渡到HFOV+IMV優(yōu)點(diǎn):增強(qiáng)CMV效果,防止氣壓傷56圖15 HFOV+PCV57圖16 HFOV+VCV58不同疾病時(shí)應(yīng)用不同疾病時(shí)應(yīng)用HFOV的要點(diǎn)的要點(diǎn)1.彌散性同質(zhì)性的疾病彌散性同質(zhì)性的疾病 RDS、彌散性肺炎、雙側(cè)肺發(fā)育不良 目標(biāo)：目標(biāo)：恢復(fù)肺容積、改善通氣充氧 MAP：較CMV時(shí)的MAP高25mpa 每10min升高12mpa至充氧改善 慎勿充氣過度! 59F：10HzP:使胸廓可見振蕩,Vo相當(dāng)于22.5ml/kg好轉(zhuǎn)后先降FiO2至0.50.3出現(xiàn)充氣過度征象，則先降MAPF和P的調(diào)節(jié)依P

13、CO2而定然后逐步走向撤機(jī)602.非勻稱性肺疾病非勻稱性肺疾病 局灶性肺炎、MAS、單側(cè)肺發(fā)育不良 目標(biāo)目標(biāo):以最低的MAP改善通氣充氧 因存在區(qū)域性膨脹過度的危險(xiǎn) MAP:CMV時(shí)的MAP F: 7Hz P:使胸廓可見振蕩,Vo相當(dāng)于2ml/kg61如如PO2低于正常低于正常按每次1mpa的梯度升高M(jìn)AP直至PO2升至正常低限值保持MAP恒定，一般會(huì)繼續(xù)改善如無改善，轉(zhuǎn)回CMV623.氣漏氣漏間質(zhì)氣腫、大泡性氣腫、氣胸目標(biāo)：目標(biāo)：以最低的MAP改善通氣充氧允許較低的PO2和較高的PCO2勿疊加IMV/SIMV！MAPCMV時(shí)的時(shí)的MAP63F：7HzP：使胸廓可見振蕩，Vo接近2ml/kg好

14、轉(zhuǎn)時(shí)先降MAP，后降FiO2改善后繼續(xù)HFOV 2448h然后撤機(jī)644.肺不張肺不張常并發(fā)于肺炎、MAS、BPD目標(biāo)：目標(biāo)：以稍高的MAP消除肺不張 可疊加IMV/SIMV、PCV、VCV如呼吸機(jī)只能在間歇期發(fā)生振蕩則RR不應(yīng)20bpm以保證有足夠時(shí)間HFOV65亦可在CMV基礎(chǔ)上間斷使用每次1530min，Q4h稍提高PEEP(提高2mpa)F：10HzP:使胸廓可見振蕩,Vo相當(dāng)于2.53ml/kg擴(kuò)張作用來自內(nèi)振蕩、MAP、粘痰清除665.肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈高壓（PPHN）目標(biāo)：目標(biāo)：保持適當(dāng)肺容積和適當(dāng)灌注以改善低氧血癥、高碳酸血癥同時(shí)減少壓力損傷可疊加IMV/SIMV 、PCV、V

15、CVRR：530bpm67MAP:用CMV時(shí)的MAP必要時(shí)以1mpa的梯度漸升F：10HzP:使胸廓可見振蕩,Vo2.5ml/kg密切觀察心臟功能好轉(zhuǎn)后先降FiO2，后降MAP恢復(fù)后維持HFOV 2448h68HFOV的副作用和并發(fā)癥的副作用和并發(fā)癥激惹：常需使用鎮(zhèn)靜劑易受分泌物阻力的影響反射性呼吸暫停和輕度心動(dòng)過緩高M(jìn)AP時(shí)回心血量、心輸出量、肺 循環(huán)阻力、CVP 、肺氣壓傷 顱內(nèi)出血：有爭(zhēng)議69過度充氣：較常見壞死性氣管支氣管炎：濕化不足引起氣體栓塞：有3例報(bào)道BPD：新近研究證明比CMV少局限性:Babylog8000只適于4kg的患兒Stephanie只適于6kg的患兒70 HFOV的監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)生命體征、微循環(huán)、CVP、尿量呼吸機(jī)參數(shù)包括MAP、Vo、DCO2血?dú)夥治?、脈搏血氧飽和度X胸片（呼氣相）肺功能（有條件時(shí)）71HFOV治療的成功率治療的成功率與孕周、體重、病種、病情相關(guān)勻稱性肺疾?。?