重型顱腦損傷的護(hù)理查房

1、 顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后護(hù)理查房 ICU 王麗芳 意義 腦挫裂傷是一種常見的腦組織原發(fā)性損傷，不論其損傷的程度和范圍有何不同，均有腦組織挫裂和裂傷及解剖結(jié)構(gòu)上的損害。顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)是治療重度顱腦損傷合并腦水腫的重要手段。術(shù)后患者病情較重，均有不同程度的意識障礙，所以對術(shù)后患者實(shí)施認(rèn)真，細(xì)致，全面的護(hù)理對疾病的轉(zhuǎn)歸十分重要。 查房目的查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理。3.熟悉術(shù)后恢復(fù)期的健康宣教 。 病例簡介l姓名：*性別：男 年齡：52歲 床號：3床 住院號:58792l入院時(shí)間：2015-2-5 入院診斷：雙側(cè)額葉腦

2、挫傷，腦內(nèi)血腫；左顳葉腦內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血簡要病史l患者男，52歲，因“車禍至頭部外傷后頭痛8小時(shí)”于2015-2-5入院，入院時(shí)神志尚清，煩躁，查體欠配合，GCS評分12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對光反射均靈敏，頸軟，入院第二日下午在全麻下行“左額顳血腫清楚+去骨瓣減壓+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭植入術(shù)”，術(shù)后患者處于朦朧狀態(tài)，不答話，刺痛睜眼，血壓較低，予多巴胺液體靜滴維持血壓在100-120/60-70mmHg之間，同時(shí)予抗感染、制酸、止血等治療，顱內(nèi)壓監(jiān)測波動在5-12mmHg之間，皮下引流管引出暗紅色血性液約150ml，體溫波動在 36-38攝氏度之間,血氧飽和度波動在96%99

3、% , CVP波動在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右鎖骨下深靜脈置管、胃管及尿管固定通暢。 l現(xiàn)患者神智清楚，對答切題，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，GCS評分13分。 輔助檢查影像科檢查：l2-5頭部CT示：雙側(cè)額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額葉、顳葉小血腫形成實(shí)驗(yàn)室檢查：l2-7 血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)13.2109L , 血紅蛋白Hb96gL , 紅細(xì)胞比積(HCT)0.212,紅細(xì)胞(RBC)2.911012L。l生化 鉀(K)3.44mmol/L, 鈉(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49gLl2-9 血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)14.9.109L ,

4、血紅蛋白Hb91gL , 紅細(xì)胞比積(HCT)0.241,紅細(xì)胞(RBC)2.911012L。l2-11 血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)9.9109L, 紅細(xì)胞(RBC)3.181012L, 紅細(xì)胞比積(HTC)0.304。 l2-12 生化： 鉀(K)3.29mmolL，鈉(Na)142.8mmol/L。l2-13 腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)36106L , 紅細(xì)胞(RBC)10364 106L ，單個(gè)核細(xì)胞30%，多核細(xì)胞70%。 觀察要點(diǎn)l1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。l2.2.觀察顱內(nèi)壓的變化。觀察顱內(nèi)壓的變化。l3.3.觀察各種引流管是否固定

5、通暢，引流液的顏觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。色、性質(zhì)、量。l4.4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。l5.5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。l6.6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等狀等l7.7.觀察患者皮膚情況。觀察患者皮膚情況。l8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。 護(hù)理問題或護(hù)理診斷l(xiāng)1. 1. 腦疝腦疝l2. 2. 腦組織灌注異常腦組織灌注異常l3. 3. 疼痛疼痛l4. 4. 煩躁、焦慮、緊張煩躁、焦慮、緊張l5. 5. 呼吸型態(tài)紊亂呼吸型態(tài)紊

6、亂/ /氣體交換受損氣體交換受損l6. 6. 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 l7. 7. 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂l8. 8. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l9. 9. 潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征 、尿路感染、便秘、尿路感染、便秘l10. 10. 排尿模式改變排尿模式改變l11.11.自我形象紊亂自我形象紊亂l12.12.知識缺乏知識缺乏l13.13.皮膚完整性受損皮膚完整性受損護(hù)理措施護(hù)理措施 1. .保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給

7、氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。 護(hù)理措施護(hù)理措施3.頭部引流管的護(hù)理 搖高床頭15-30，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸 。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。l4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對癥治療。l5.遵囑按需抽血監(jiān)測腎功及離

8、子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測有無電解質(zhì)紊亂情況。 護(hù)理措施護(hù)理措施6飲食護(hù)理 根據(jù)營養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施7.體位 予氣墊床使用，抬高床頭15-30,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身

9、拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。 護(hù)理措施8.8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ：l保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫；l保持床鋪平整、 清潔，按時(shí)翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時(shí) 1 次，必要時(shí)每 1 小時(shí) 1 次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。 l做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；l保持大便通暢，三日無大便時(shí)，予以開塞露通便，注意動作要輕柔； 護(hù)理措施l對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)

10、靜劑。 l體溫過高（38.5）應(yīng)給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號服，防止感冒。 護(hù)理措施l9.心理護(hù)理：顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵(lì)家屬面對現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 ，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識。l多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。l讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法。 護(hù)理措施10.加強(qiáng)功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識清醒可逐漸 由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練到步行訓(xùn)練逐步進(jìn)行。第一步被動鍛煉：長期臥床病人必須作早期運(yùn)動，肢體可活動的病人應(yīng)在床上作患肢伸屈運(yùn)動。床上運(yùn)動開始得越早越好。l第二步從臥到

11、坐：病人從臥到坐需要一個(gè)鍛煉和適應(yīng)過程，如果突然坐起，會因體位變化引起短暫性腦缺血，導(dǎo)致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需35分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側(cè)手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉35次，每次持續(xù)2030分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵(lì)病人撤離健側(cè)手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。 護(hù)理措施l第三步站立鍛煉：病人開始時(shí)站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，35分鐘，每日數(shù)次，視進(jìn)步情況可逐期增加次數(shù)和時(shí)間。先讓患者背靠墻站好，輔

12、助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關(guān)節(jié)，經(jīng)過幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病人靠墻獨(dú)自站立后逐漸扶床欄站立，進(jìn)一步不靠幫助而獨(dú)自站立。然后在輔助者保護(hù)下，讓病人雙手扶床欄，進(jìn)行軀干左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，再進(jìn)步可做左右擺動，而后扶床欄，兩足交替提起，進(jìn)而橫向移步，為行走打基礎(chǔ)。l第四步行走鍛煉：患者用健手扶住輔助者肩部，輔助者以手扶住病人腰部，從原地踏步開始，緩慢小步行走，經(jīng)過數(shù)天鍛煉后，可逐漸撤離輔助者的幫助，改為扶拐行走。扶拐行走的距離宜由短到長。棄拐行走鍛煉的途中要有依靠物，以便在有依靠的情況下徒手行走，逐漸加長行走距離?？祻?fù)鍛煉的注意事項(xiàng)康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)1.切勿鍛煉過度?？祻?fù)鍛煉雖然要消耗

13、人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細(xì)胞，切勿鍛煉過度?？祻?fù)鍛煉雖然要消耗人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細(xì)胞，但引起的補(bǔ)償更多，重建的也更強(qiáng)。這是康復(fù)的前提。補(bǔ)償和重建都需要但引起的補(bǔ)償更多，重建的也更強(qiáng)。這是康復(fù)的前提。補(bǔ)償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息( (主要是在主要是在睡眠睡眠) )時(shí)進(jìn)行的。因此，鍛煉的時(shí)進(jìn)行的。因此，鍛煉的強(qiáng)度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質(zhì)量就越高。否則，就會疲勞過強(qiáng)度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質(zhì)量就越高。否則，就會疲勞過度。這不僅不能達(dá)到超量補(bǔ)償，甚至不能獲得等量恢復(fù)，將會大大影響康度。這不僅不能達(dá)到超量補(bǔ)償，甚至不能獲得等量恢復(fù)

14、，將會大大影響康復(fù)進(jìn)程。復(fù)進(jìn)程。2.2.預(yù)防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復(fù)鍛煉中斷。在開始鍛煉預(yù)防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復(fù)鍛煉中斷。在開始鍛煉時(shí)，應(yīng)先做充分的準(zhǔn)備活動。開始進(jìn)行新康復(fù)鍛煉動作時(shí)，應(yīng)由家屬在旁時(shí)，應(yīng)先做充分的準(zhǔn)備活動。開始進(jìn)行新康復(fù)鍛煉動作時(shí)，應(yīng)由家屬在旁保護(hù)，以保證安全。保護(hù)，以保證安全。3.3.想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，不能缺課和中斷，除非想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時(shí)斷時(shí)續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到疲勞過度而有意休息幾天。時(shí)斷時(shí)續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復(fù)性刺激，并不能產(chǎn)生適應(yīng)性的反應(yīng)。一定的重復(fù)性刺激，并不能產(chǎn)生適應(yīng)性的反應(yīng)。4.4.避免在康復(fù)鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位避免在康復(fù)鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位, ,要全面兼顧各要全面兼顧各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié), ,肌肉肌肉, ,及各種不同功能及各種不同功能. .5.5.可做一些康復(fù)鍛煉記錄，并時(shí)常加以比較、分析和研究。從中總結(jié)本人對可做一些康復(fù)鍛煉記錄，并時(shí)常加以比較、分析和研究。從中總結(jié)本人對哪個(gè)動作反應(yīng)較好或較差，哪段鍛煉期間進(jìn)步較快或較慢。從中得出改進(jìn)哪個(gè)動作反應(yīng)較好或較差，哪段鍛煉期間進(jìn)步較快或較慢。從中得出改進(jìn)鍛煉的有效辦法，以鼓