血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及報(bào)告解讀(ICU篇)

1、丹麥雷度血?dú)鈱?zhuān)家丹麥雷度血?dú)鈱?zhuān)家RADIOMETER8008200692 or (8621)6354 3387為什么要做血?dú)夥治鰹槭裁匆鲅獨(dú)夥治? ?n 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué): : 確定診斷確定診斷n 確認(rèn)和驗(yàn)證治療方案確認(rèn)和驗(yàn)證治療方案n 指導(dǎo)呼吸機(jī)治療指導(dǎo)呼吸機(jī)治療n 酸堿失衡藥物療法酸堿失衡藥物療法 RADIOMETER PRESENTATION25/21/2022 維持生命的指南針維持生命的指南針 掌握氣體交換的能力掌握氣體交換的能力 診斷酸堿平衡診斷酸堿平衡監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)環(huán)境動(dòng)脈血?dú)夥治龅哪康膭?dòng)脈血?dú)夥治龅哪康脑u(píng)估：評(píng)估： 肺泡通氣肺泡通氣 動(dòng)脈氧合動(dòng)脈氧合 酸堿平衡酸堿平衡

2、pH動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鲅踉u(píng)估血氧評(píng)估 動(dòng)脈血?dú)庋踉u(píng)估的常用參數(shù)動(dòng)脈血?dú)庋踉u(píng)估的常用參數(shù) 臨床意義及臨床應(yīng)用臨床意義及臨床應(yīng)用血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)夥治鱿嚓P(guān)參數(shù)血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值血?dú)鈪?shù)包括：測(cè)量值和計(jì)算值評(píng)估動(dòng)脈氧合、組織氧合相關(guān)參數(shù)評(píng)估動(dòng)脈氧合、組織氧合相關(guān)參數(shù) 1、評(píng)估肺泡通氣：、評(píng)估肺泡通氣： PaCO2 2 2、評(píng)估氣體交換和氧合、評(píng)估氣體交換和氧合 ： PaO2、 SaOSaO2 2 、P(A-a)0P(A-a)02 2 、PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2 3 3、評(píng)估氧的運(yùn)輸：、評(píng)估氧的運(yùn)輸：CaOCaO2 2 、Hb Hb 、SaOSaO2 2 4 4

3、、評(píng)估氧供量、氧耗量：、評(píng)估氧供量、氧耗量：DO2 DO2 、VO2 VO2 5 5、氧的釋放、氧的利用：、氧的釋放、氧的利用： P50 P50 、CaOCaO2 2 - CaO - CaO2 2 、P(v-a)C0P(v-a)C02 2 ScScvO2 、S SvO2 評(píng)估全血氧參數(shù)：評(píng)估全血氧參數(shù)：SaOSaO2 2 、Hb Hb 、COHb COHb 、MetHb MetHb 、HHb HHb 、FHb FHb 吸入氧分壓（吸入氧分壓（PIO2PIO2）吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓。吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓?！菊７秶浚骸菊７秶浚?50mmHg150mm

4、Hg PIO2 =PIO2 =（大氣壓（大氣壓 飽和水蒸氣壓力）飽和水蒸氣壓力） 吸入空氣的氧濃度吸入空氣的氧濃度 = =（PB-PPB-PH2OH2O） FiO2 FiO2 = = （760-47760-47） 21% 21% = 150 mmHg = 150 mmHg肺泡氣氧分壓（肺泡氣氧分壓（P PA AO O2 2）【正常范圍】：【正常范圍】：100mmHg100mmHg P PA AO O2 2 = = 吸入氧分壓吸入氧分壓-1.25-1.25肺泡二氧化碳分壓肺泡二氧化碳分壓 P PA AO O2 2 = PIO2-1.25 = PIO2-1.25P PA ACOCO2 2 = 15

5、0-1.25 = 150-1.25 40 40 = 150-50 = 150-50 = 100 mmHg = 100 mmHg 理想狀態(tài)下：理想狀態(tài)下： P PA AO O2 2 = P = Pa aO O2 2 P PA AO O2 2 決定了決定了 P Pa aO O2 2 上限上限 在臨床實(shí)際中：在臨床實(shí)際中：FIO260%FIO260% FIO260%，可使用，可使用1.01.0倍增系數(shù)倍增系數(shù)動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaPaO O2 2 ）【正常范圍】：【正常范圍】：8080100mmHg 100mmHg 【平均】【平均】90mmHg90mmHg Pa PaO O2 2 由由PA

6、O2PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的。和肺部結(jié)構(gòu)決定的。 Pa PaO O2 2 正常值隨著年齡增加而逐漸減低：正常值隨著年齡增加而逐漸減低： Pa PaO O2 2 = 100= 1000.30.3年齡年齡 5 5【臨床意義】：【臨床意義】： PaPaO O2 2 是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細(xì)血管的攝氧狀況。 PaPaO O2 2 上升：上升：1 1、吸高濃度氧、吸高濃度氧 2 2、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣 PaPaO O2 2 下降下降 ： 1、通氣功能或換氣功能障礙、通氣功能或換氣功能障礙 2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流、通氣血流比值失衡，

7、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流 3、心功能障礙，右、心功能障礙，右左分流左分流 每分鐘肺泡通氣量VA= 分鐘通氣量VE 分鐘死腔氣量VD 分鐘死腔氣量VD = 呼吸率RR x 生理死腔氣量vD分鐘通氣量VE = 呼吸頻率RR x 潮氣量VT 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(VCO2)o.863二氧化碳分壓(PaCO2)= - 每分鐘肺泡通氣量(VA) (分鐘通氣量VE 分鐘死腔氣量VD) 二氧化碳氧分壓（二氧化碳氧分壓（PaCO2）動(dòng)脈二氧化碳分壓（動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）【PaCO2PaCO2正常值】正常值】 353545mmHg45mmHg 【平均】【平均】40mmHg40mmHg 1 1、PaCO2PaCO

8、2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值 2 2、PaCO2PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)【臨床意義臨床意義】 1 1、判斷肺泡通氣狀況、判斷肺泡通氣狀況 Pa PaCOCO2 2 35 3545 mmHg 45 mmHg ：肺泡通氣正常肺泡通氣正常 Pa PaCOCO2 2 45 mmHg mmHg ：通氣不足通氣不足 2 2、IIII型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：PaPaCOCO2 2 50 mmHg mmHg 3 3、肺性腦?。?、肺性腦?。篜aPaCOCO2 2 65 6570 mmHg mmHg 4 4、呼吸機(jī)指征：、呼吸機(jī)指征：

9、PaPaCOCO2 2 80 mmHg mmHg 5 5、酸堿失衡判斷、酸堿失衡判斷 肺泡氣肺泡氣- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差 P(A-a)OP(A-a)O2 2 P(A-a)OP(A-a)O2 2 ：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差。：是指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之差。 P(A-a)O2 = PP(A-a)O2 = PA AO O2 2 - PaO- PaO2 2 【正常范圍】：青年、中年人為：【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg 5-15mmHg 老年人（老年人（FiO2FiO2為為21%21%）：）：15-25mmHg 15-25mmHg 吸入吸入100%100%氧：可達(dá)

10、氧：可達(dá)60-70mmHg60-70mmHg，上限，上限120mmHg120mmHg 1 1、反映的是肺攝取氧的能力，反映、反映的是肺攝取氧的能力，反映肺的交換率肺的交換率； 2 2、評(píng)估肺換氣功能評(píng)估肺換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進(jìn)入到血液的難易程度；液的難易程度； 3 3、評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算、評(píng)估肺傳遞氧氣是否正常必須計(jì)算P(A-a)OP(A-a)O2 2 4 4、P(A-a)OP(A-a)O2 2與年齡有關(guān)：與年齡有關(guān)：P(A-a)OP(A-a)O2 2 = = 年齡年齡 4 + 4mmHg4 + 4mmHg 【P(A-a)OP(A

11、-a)O2 2 臨床意義】臨床意義】1 1、判斷肺換氣功能：、判斷肺換氣功能： 病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細(xì)血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致可導(dǎo)致P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大，增大，P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大說(shuō)明增大說(shuō)明 ： a a、嚴(yán)重的通氣、嚴(yán)重的通氣/ /血流比值失調(diào)血流比值失調(diào) b b、肺彌散障礙、肺彌散障礙 c c、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）2 2、鑒別和判斷低氧血癥的原因；、鑒別和判斷低氧血癥的原因；3 3、心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后重要指標(biāo)：、心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后

12、重要指標(biāo)： 顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能?chē)?yán)重減退顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能?chē)?yán)重減退4 4、肺泡、肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變5 5、肺泡、肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索氧合指數(shù)氧合指數(shù) (PaO2/FiO2 ) 氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 （100/0.21=480100/0.21=480）【正常范圍】：【正常范圍】：400400500mmHg500mmHg 對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。對(duì)于吸高濃度氧的危重病人

13、，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)?！九R床意義】：【臨床意義】： 1 1、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300mmHg300mmHg ，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。，提示肺氣體交換嚴(yán)重障礙，急性肺損傷。 2 2、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200mmHg200mmHg ，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）的標(biāo)準(zhǔn)。）的標(biāo)準(zhǔn)。 3 3、呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。、呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。 4 4、氧合指數(shù)在、氧合指數(shù)在 FiO FiO2 2 50% 50% 和和 PaO PaO2 210010

14、0mmHgmmHg時(shí)最穩(wěn)定時(shí)最穩(wěn)定 但評(píng)估伴但評(píng)估伴PaCO2PaCO2高的低氧血癥或高的低氧血癥或P(A-a)O2P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。明顯增大的患者應(yīng)注意。氧飽和度氧飽和度SaOSaO2 2 參數(shù)參數(shù)【正常范圍】：【正常范圍】： 939398%98% 出生時(shí)和出生后出生時(shí)和出生后4 4天內(nèi)：天內(nèi)：85%85%90%90% SaO2 SaO2：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的：是指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合

15、的最大氧量的百分比。的百分比。 混合靜脈血的氧飽和度（混合靜脈血的氧飽和度（SvO2SvO2）：）：65%65%75%75%【臨床意義】：【臨床意義】： 1 1、計(jì)算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線系；、計(jì)算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線系； 2 2、SaO2SaO2最主要的決定因素是最主要的決定因素是PaO2PaO2； 3 3、影響、影響SaO2 SaO2 的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHbCOHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥、高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，會(huì)引起血癥時(shí)，會(huì)引起SaO2SaO2降低；降低； 4 4、SaO2SaO

16、2：不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，：不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時(shí)，SaO2 SaO2 不降低；不降低； 5 5、SaO2SaO2：反映血液的氧合狀態(tài)；：反映血液的氧合狀態(tài)； 6 6、SvO2SvO2：反映組織的氧合狀態(tài)，是機(jī)體氧供與氧需平衡關(guān)系的重要參數(shù)。：反映組織的氧合狀態(tài)，是機(jī)體氧供與氧需平衡關(guān)系的重要參數(shù)。氧飽和度氧飽和度 （S Sa aO O2 2 ）參數(shù)）參數(shù)脈氧氧飽和度脈氧氧飽和度（SpSpO O2 2 ）實(shí)測(cè)氧飽和度實(shí)測(cè)氧飽和度（S Sa aO O2 2 ） SpO2 = cO2Hb cO2Hb + cHHb 100 % SaO2 =cO2Hb cO2Hb + cHH

17、b + cMetHb + cCOHb 脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度 Sp0 Sp02 2 通過(guò)放射兩種波長(zhǎng)（通過(guò)放射兩種波長(zhǎng)（660660和和940nm940nm），只區(qū)別氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白，），只區(qū)別氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白，不能不能鑒別鑒別COHbCOHb和和MetHbMetHb。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用Sp02Sp02應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題？應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題？1 1、動(dòng)脈血氧飽和度在、動(dòng)脈血氧飽和度在70%70%95%95%時(shí)，其時(shí)，其Sp02 Sp02 的基本上可以反映的基本上可以反映PaO2PaO2的變化，精確的變化，精確度為實(shí)測(cè)度為實(shí)測(cè)SaO2SaO2的的 2 23%3%； 2 2、S

18、p02 Sp02 不能有效區(qū)別不能有效區(qū)別COHbCOHb和和MetHbMetHb； 3 3、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2PaO2降低時(shí)，降低時(shí)，Sp02Sp02會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷；會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷； 4 4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2PaCO2增高時(shí)，增高時(shí)，Sp02Sp02也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷；也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷； 5 5、休克、低血壓、組織灌注不足，血管收縮或體溫過(guò)低時(shí)，、休克、低血壓、組織灌注不足，血管收縮或體溫過(guò)低時(shí)，Sp02Sp02結(jié)果不可信；結(jié)果不可信； 6 6、貧血：、貧血：HctHct15%，Sp02Sp02結(jié)

19、果不準(zhǔn)確；結(jié)果不準(zhǔn)確； 7 7、亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)、指甲油、黑皮膚、黃疸、會(huì)干擾、指甲油、黑皮膚、黃疸、會(huì)干擾Sp02Sp02測(cè)量結(jié)果。測(cè)量結(jié)果。氧含量參數(shù)氧含量參數(shù)CaO2 CaCaO2O2 ：動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。動(dòng)脈血氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。 主要取決于主要取決于S Sa aO2O2及及HbHb的含量，其次是的含量，其次是P Pa aO2O2。 【正常范圍】：正常范圍】：17172 21 1 mL/dLmL/dL 【臨床意義】【臨床意義】 1 1、CaCaO O2 2 直接反映在動(dòng)脈血中的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量；直接反映在動(dòng)脈血中

20、的實(shí)際攜帶的氧分子總數(shù)量； 2 2、CaCaO O2 2 低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素；低氧血癥嚴(yán)重程度的主要決定因素； 3 3、HbHb減少的各種貧血，減少的各種貧血，PaO2 PaO2 和和SaO2 SaO2 正常，正常，但但 CaCaO O2 2 降低降低； 4 4、HbHb質(zhì)變時(shí)，質(zhì)變時(shí)，PaO2 PaO2 正常，但實(shí)際正常，但實(shí)際SaO2 SaO2 和和 CaCaO O2 2 降低降低。 CaOCaO2 2 =1.34 =1.34S Sa aO O2 2c ctHbtHb(1(1F FCOHbCOHbF FMetHb)+0.0031MetHb)+0.0031 P Pa aO2O2

21、血氧評(píng)估臨床應(yīng)用 血氧評(píng)估臨床應(yīng)用及例題分析血氧評(píng)估臨床應(yīng)用及例題分析 低氧血癥的分度低氧血癥的分度臨床上常根據(jù)臨床上常根據(jù)PaOPaO2 2高低將低氧血癥分為三度高低將低氧血癥分為三度 ： 1 1、輕度低氧血癥：、輕度低氧血癥：6 60mmHg0mmHg PaOPaO 80mmH0mmH 2 2、中度低氧血癥：、中度低氧血癥：4 40mmHg0mmHg PaOPaO 60mmHg60mmHg 3 3、重度低氧血癥、重度低氧血癥: : PaOPaO 40mmHg0mmHg 【處理原則】【處理原則】 1 1、改善通氣、改善通氣 2 2、氧療、氧療 3 3、改善換氣、通氣：、改善換氣、通氣： 保持

22、氣道暢通保持氣道暢通, ,控制感染控制感染, ,痰液引流痰液引流, ,減輕肺水腫，減輕肺水腫，PEEPPEEP呼吸衰竭的判斷呼吸衰竭的判斷PaOPaO2 2下降、下降、PaPaC CO O2 2變化變化可判斷呼吸衰竭可判斷呼吸衰竭 ： 1 1、型呼衰：型呼衰：PaOPaO 60mmHg60mmHg、PaCOPaCO 45mmHgmmHg 氧療：氧療：氧流量氧流量1-4L/min1-4L/min，氧濃度，氧濃度 40% 40% 2 2、型呼衰：型呼衰：PaOPaO 50mmHg50mmHg。 氧療：氧療：氧流量氧流量1-3L/min1-3L/min，氧濃度，氧濃度 60mmHg. 60mmHg.

23、 但但PaCOPaCO 50mmHg50mmHg。 4 4、吸氧條件下，氧合指數(shù)、吸氧條件下，氧合指數(shù)PaOPaO / /PaCOPaCO 300mmHg.mmHg. P(A-a)OP(A-a)O2 2 和和PaPaC CO O2 2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因 低氧血癥的鑒別低氧血癥的鑒別 導(dǎo)致低氧血癥原因?qū)е碌脱跹Y原因 P(A-a)OP(A-a)O2 2 PaPaC CO O2 2 對(duì)對(duì)100%純氧的反應(yīng)純氧的反應(yīng) 1、肺泡通氣降低、肺泡通氣降低 正常正常 常改善常改善 2、通氣、通氣/血流失衡血流失衡 正常正常 改善改善 3、彌散障礙、彌散障礙 正常正常 改善改善 4、絕對(duì)

24、分流、絕對(duì)分流 正常正常 無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng) 5、FiO2降低降低 正常正常 正常正常 改善改善 6、通氣、通氣+彌散障礙彌散障礙 改善改善 除絕對(duì)分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入除絕對(duì)分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧純氧15min而改善。而改善。 各型缺各型缺氧的血氧參數(shù)的變化特點(diǎn)氧的血氧參數(shù)的變化特點(diǎn) 各型缺氧的血氧變化各型缺氧的血氧變化 缺氧類(lèi)型缺氧類(lèi)型 PaOPaO2 2 SaOaO2 2 CaOaO2 2 CaOaO2 2 CvCvO O2 2 1、低張性缺氧、低張性缺氧 或或 N 2、血液性缺氧、血液性缺氧 N N 3、循環(huán)性缺氧、循環(huán)性缺氧 N N N 4、

25、組織性缺氧、組織性缺氧 N N N 低張性缺氧：低張性缺氧：SaO2、FO2Hb 和和 SpO2反映基本相同的數(shù)值反映基本相同的數(shù)值 血液性缺氧血液性缺氧 ：計(jì)算：計(jì)算SaO2 和和 SpO2 不能真實(shí)地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況不能真實(shí)地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況 循環(huán)性缺氧和組織性缺氧：循環(huán)性缺氧和組織性缺氧： 結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血?dú)狻⒀h(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷結(jié)合動(dòng)脈血?dú)?、靜脈血?dú)狻⒀h(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷 P(A-a)OP(A-a)O2 2應(yīng)用例題應(yīng)用例題例題例題 1 1： 患者，患者，2929歲，男性，歲，男性，PaO2 78mmHgPaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg, PH7.

26、45PaCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空氣。正常，吸入空氣。正常大氣壓，急診胸片有肺炎。大氣壓，急診胸片有肺炎。 a a、怎樣評(píng)估其血氧狀況？、怎樣評(píng)估其血氧狀況？ b b、低氧血癥的原因是什么？、低氧血癥的原因是什么？ 分析：分析： 1 1、 這位年輕人這位年輕人PaO2 PaO2 78mmHg78mmHg，輕度低氧血癥，輕度低氧血癥 2 2、 PaCO2 38mmHg, PaCO2 38mmHg,基本正常，基本正常，說(shuō)明不是其肺通氣不足所致說(shuō)明不是其肺通氣不足所致 3 3、 計(jì)算計(jì)算 P(A-a)O2 P(A-a)O2 來(lái)評(píng)估其換氣功能來(lái)評(píng)估其換氣功能 P(A-a)O2 = P

27、AO2 - PaO2 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 = PIO2 - 1.25 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2PaCO2 - PaO2 = 150 - 1.25 = 150 - 1.25 38 - 78 38 - 78 = 24.5mmHg = 24.5mmHg 4 4、健康狀態(tài)、健康狀態(tài)P(A-a)O2 = P(A-a)O2 = 年齡年齡 4 + 4 =11mmHg 4 + 4 =11mmHg = = 29294 + 4 =11mmHg4 + 4 =11mmHg 診斷：診斷：該患者該患者P(A-a)O2 P(A-a)O2 大增，而大增，而PaCO2PaC

28、O2正常，則表明低氧血癥的可能原因是肺泡有正常，則表明低氧血癥的可能原因是肺泡有氣體交換障礙（彌散障礙、氣體交換障礙（彌散障礙、V/QV/Q失衡或分流）失衡或分流）n P(A-a)OP(A-a)O2 2應(yīng)用例題應(yīng)用例題例題例題2 2：肺炎患者，吸入空氣，：肺炎患者，吸入空氣，PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，第二天吸入，第二天吸入30%30%氧氣的情氧氣的情況下，況下，1 1小時(shí)后檢測(cè)血?dú)?，其小時(shí)后檢測(cè)血?dú)猓銹aO2 75mmHgPaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHgPaCO2 40mmHg。 a a、怎樣評(píng)估血氧狀態(tài)？

29、、怎樣評(píng)估血氧狀態(tài)？ b b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？ 分析：分析： 1 1、該患者、該患者PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，有中度低氧血癥。，有中度低氧血癥。 2 2、PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，說(shuō)明不是其肺通氣不足所致說(shuō)明不是其肺通氣不足所致 3 3、入院時(shí)、入院時(shí) ：P(A-a)O2 =150 - 1.25P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 5135 - 55 = 51 增大說(shuō)明氧合功能差，通氣增大說(shuō)明氧合功能差，通氣/ /血流比嚴(yán)重失衡血流比嚴(yán)重失衡 4 4、計(jì)算氧合指數(shù)：、計(jì)算氧合指數(shù)：PaO

30、2 PaO2 FIO2 = 55 FIO2 = 550.210.21 = 262 = 262 氧合指數(shù)氧合指數(shù) 7.45 PH 7.45：堿血癥堿血癥 PH 7.35 PH 45 mmHg 45 mmHg：呼酸或代堿時(shí)代償升高呼酸或代堿時(shí)代償升高 Pa PaCOCO2 2 35 mmHg 35 mmHg：呼堿或代酸時(shí)代償降低呼堿或代酸時(shí)代償降低 實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） ABAB正常范圍：正常范圍：【222227mmol/L27mmol/L】【】【平均平均24mmol/L24mmol/L】 SBSB正常范圍：正常范圍：【222227mmol/L27mmol/L】【】【平均平均

31、24mmol/L24mmol/L】 AB AB：是指隔絕空氣下，實(shí)際體溫、實(shí)際PaCO2下測(cè)得的HCO3-值 SB SB：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全飽 和下測(cè)得的HCO3-值?！九R床意義】【臨床意義】 ABAB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響 SBSB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響 正常人：正常人：AB=SBAB=SB ，病人，病人SBSB正常時(shí)：正常時(shí)： ABABSBSB：提示呼酸存在：提示呼酸存在 ABABSB

32、SB：提示呼堿存在：提示呼堿存在 病人病人AB=SBAB=SB ，同時(shí)又都低于參考值下限：，同時(shí)又都低于參考值下限：提示失代償代謝性酸中毒提示失代償代謝性酸中毒 同時(shí)二者高于參考值上限：同時(shí)二者高于參考值上限：提示失代償代謝性堿中毒提示失代償代謝性堿中毒 當(dāng)當(dāng)ABAB40mmHg，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在剩余堿（BE）、堿缺失（BD）【BEBE正常范圍】：正常范圍】：3 3+3 mmol/L+3 mmol/L BE: BE:在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體1L1L血漿或全血滴定至血漿或全血滴定至PH7.40PH7.40時(shí)，所需的

33、酸或堿量。時(shí)，所需的酸或堿量。 需用酸滴定：為堿過(guò)剩（需用酸滴定：為堿過(guò)剩（BE） 需用堿滴定：為堿缺失（需用堿滴定：為堿缺失（BE或或BD） 用用BEBE值計(jì)算補(bǔ)堿量：值計(jì)算補(bǔ)堿量： 5% Na 5% NaHCO3=BEHCO3=BE0.50.5體重（體重（KgKg） 4 4% Na% NaHCO3=BEHCO3=BE0.60.6體重（體重（KgKg） 陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用 【AGAG正常值】：正常值】：12 12 4mmo/L 4mmo/L AGAG是未測(cè)定陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之差是未測(cè)定陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之差 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL

34、-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCOAG = Na - (HCO3 3- -+CL+CL- -) ) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 有時(shí)盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因有時(shí)盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因HCOHCO3 3- -濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時(shí)，計(jì)算此時(shí)，計(jì)算AGAG是診斷高是診斷高AGAG代謝性酸中毒唯一線索。代謝性酸中毒唯一線索。Na+CL-HCO3UCUA AG值的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 AG 16mmol/L

35、 AG 16mmol/L ：為高為高AGAG型的代謝性酸中毒型的代謝性酸中毒 AG 6mmol/LAG 26 26：提示高提示高AGAG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 2 2、潛在潛在HCOHCO3 3- - 22 22：提示高提示高AGAG代謝性酸中毒合并正常代謝性酸中毒合并正常AGAG型代謝性酸中型代謝性酸中毒毒 乳酸（乳酸（Lac）【參考范圍】：【參考范圍】：0.50.51.6mmol/L1.6mmol/L 乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物：乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物： 1 1、乳酸因此成為一個(gè)重要的反映組織需氧量和供氧量不平衡的參數(shù)。、乳酸因此成為一個(gè)重要的反映

36、組織需氧量和供氧量不平衡的參數(shù)。 2 2、大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注不足；嚴(yán)重的動(dòng)脈氧氣供應(yīng)、大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注不足；嚴(yán)重的動(dòng)脈氧氣供應(yīng)損害，或者這兩者的結(jié)合。損害，或者這兩者的結(jié)合。 3 3、一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)前，會(huì)有升高的或、一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個(gè)小時(shí)前，會(huì)有升高的或者較高的乳酸濃度。者較高的乳酸濃度。血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)！血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號(hào)！乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法！乳酸濃度的監(jiān)測(cè)可作為監(jiān)測(cè)危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法！ 乳酸參

37、數(shù)值（乳酸參數(shù)值（Lac） 正常健康成人正常健康成人 ( (36 mg/36 mg/dLdL) )： 真正增高真正增高 乳酸濃度乳酸濃度 危重病人死亡危重病人死亡率率 3mmol/L 20%3mmol/L 20% 4mmol/L 25%4mmol/L 25% 5mmol/L 40%5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82% 8mmol/L 82% 血?dú)鈭?bào)告分析解讀血?dú)鈭?bào)告分析解讀 酸堿失衡血?dú)鈭?bào)告解讀酸堿失衡血?dú)鈭?bào)告解讀 血?dú)鈭?bào)告分析解讀血?dú)鈭?bào)告分析解讀 第一步：評(píng)估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？第一步：評(píng)估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？

38、 看看PHPH值值 第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？ 看看PHPH值改變的方向與值改變的方向與 PaCOPaCO2 2 改變方向改變方向第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 1 1、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷 ( (急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷) ) 2 2、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷第四步：計(jì)算第四步：計(jì)算AGAG，判斷有無(wú)高，判斷有無(wú)高AGAG型代謝性酸中毒型代謝性酸中毒第五步：如果第五步：如果A

39、GAG值增高，就計(jì)算潛在值增高，就計(jì)算潛在HCOHCO3 3- - 判斷混合性酸堿存在和三重酸堿失衡判斷判斷混合性酸堿存在和三重酸堿失衡判斷 第一步：評(píng)估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥第一步：評(píng)估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥 首先看首先看PHPH值值 ： PH 7.35 PH 7.45 PH 7.45為：為：堿血癥堿血癥 PH 7.35-7.45 PH 7.35-7.45： 可能有三種：可能有三種：1 1、正常人、正常人 2 2、代償性酸堿紊亂、代償性酸堿紊亂 3 3、混合性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂 我們需要核對(duì)我們需要核對(duì)HCOHCO3 3- -、 PaCOPaCO2 2 、AGAG 第二步：判

40、斷原發(fā)性還是繼發(fā)性第二步：判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性 原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律1 1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾?。悍才R床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾病： 影響正常通氣，且影響正常通氣，且PHPH與與Pa02Pa02的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)呼吸酸堿失衡。呼吸酸堿失衡。2 2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常：凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常： 若若PHPH與與Pa02Pa02的變化方向相一致，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)代謝性酸堿失的變化方向相一致，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)代謝性酸堿失衡。衡。3 3、比較比較 HCOHCO3

41、 3- - 和和PaCOPaCO2 2 絕對(duì)值的變化大小，絕對(duì)值的變化大小，原發(fā)變化大于代償變化：原發(fā)變化大于代償變化： a a、比較、比較 HCOHCO3 3- - 和和PaCOPaCO2 2 距正常值的平均值距離大??；距正常值的平均值距離大小； b b、比較實(shí)測(cè)值、比較實(shí)測(cè)值 HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 0.6 0.6 的大小的大小4 4、原發(fā)失衡決定了、原發(fā)失衡決定了pHpH值是偏酸或偏堿值是偏酸或偏堿 第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性 看看PHPH值改變的方向與值改變的方向與 PaCOPaCO2 2 改變方向的如何

42、？改變方向的如何？ PHPH值與值與 PaCO2 PaCO2 改變方向相反改變方向相反：為：為呼吸性呼吸性酸堿中毒酸堿中毒 PH PH值與值與 PaCO2 PaCO2 改變方向相同改變方向相同：為：為代謝性代謝性酸堿中毒酸堿中毒 HCO3- HCO3- PH PH PaCO2 PaCO2 第三步：判斷是單純性、還是混合性酸堿失衡第三步：判斷是單純性、還是混合性酸堿失衡 一、一、HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 改變方向呈相反改變方向呈相反 可判斷為：混合性酸堿中毒可判斷為：混合性酸堿中毒 即合并另一類(lèi)別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡即合并另一類(lèi)別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡

43、 PaCOPaCO2 2 升高同時(shí)伴升高同時(shí)伴HCOHCO3 3- - 下降：肯定為呼酸下降：肯定為呼酸+ +代酸代酸 HCOHCO3 3- - 升高同時(shí)伴升高同時(shí)伴 PaCOPaCO2 2 下降：肯定為代堿下降：肯定為代堿+ +呼堿呼堿 HCOHCO3 3- - 下降同時(shí)伴下降同時(shí)伴PaCOPaCO2 2上升：肯定為代酸上升：肯定為代酸+ +呼酸呼酸 HCO3- PH PaCO2 判斷單純性、還是混合性酸堿失衡判斷單純性、還是混合性酸堿失衡 二、二、HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 改變方向呈相同改變方向呈相同 1 1、一般考慮為單純性、一般考慮為單純性 2 2、根據(jù)計(jì)

44、算預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷是否存在混合性酸堿中、根據(jù)計(jì)算預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷是否存在混合性酸堿中毒毒 a a、凡落在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)：可判斷、凡落在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡單純性酸堿失衡 b b、低于或超出預(yù)計(jì)代償范圍：可判斷、低于或超出預(yù)計(jì)代償范圍：可判斷混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡 3 3、如果呈相同異常變化，同時(shí)、如果呈相同異常變化，同時(shí)PHPH無(wú)明顯變化（或在正常無(wú)明顯變化（或在正常范圍）時(shí)可能存在混合性酸堿中毒范圍）時(shí)可能存在混合性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 呼吸性呼吸性單純性和混合性酸堿失衡判斷n 呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代償公式：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代償公式

45、： n 吸性酸中毒原發(fā)PaCO2 繼發(fā)HCO3 代償極限 急性 1 mmHg 0.1mmol/L 2.030 mmHg 慢性 1 mmHg 0.4 mmol/L45 mmHg呼吸性堿中毒原發(fā)PaCO2 繼發(fā)HCO3 急性1 mmHg0.2 mmol/L 2.018mmHg 慢性1 mmHg0. 5 mmol/L 15 mmHg例題分析例題例題1 1、血?dú)鈭?bào)告：PH為7.45，PaO2 45mmHg PCO2 32mmHg HCO3- 19mmol/L HCO3- HCO3- PH 7.45 =- PaCO2 32 第一步：PH 7.45，提示堿中毒提示堿中毒第二步：PCO2 PCO2 下降，與

46、下降，與PHPH呈相反方向改變，表明為呼吸性堿中毒。呈相反方向改變，表明為呼吸性堿中毒。 理論P(yáng)H值應(yīng)上升為=7.40+0.031（0.02）=7.430.02 與實(shí)際PH值7.36符合 提示慢性呼吸性堿中毒 急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷 一、一、PHPH與與Pa02Pa02的變化程度：的變化程度： PaC02 PaC02 每改變每改變10mmHg10mmHg，PHPH值改變值改變0.080.08，則表示急性呼酸或急性，則表示急性呼酸或急性呼堿中毒；呼堿中毒； PaC02 PaC02 每改變每改變10mmHg10mmHg，PHPH值改變值改變0.00.03 3，則表示慢性呼酸或慢性，則表示慢性

47、呼酸或慢性呼堿中毒。呼堿中毒。 急性呼酸時(shí)預(yù)計(jì)降低的PH值： PH=0.08（實(shí)測(cè)PaCO2-40）10 慢性呼酸時(shí)預(yù)計(jì)降低的PH值 PH=0.03（實(shí)測(cè)PaCO2-40）10二、參考其發(fā)作時(shí)間的緩急：二、參考其發(fā)作時(shí)間的緩急： 急性者急性者6h6h；慢性者；慢性者12h12h 612h 612h者可以暫按急性處理者可以暫按急性處理 例題分析 例題例題1 1： 患者，巴比妥過(guò)量， 急查動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.26，PaC02 60mmHg，HCO3 26mmol/L, 怎樣判斷該患者為急性或慢性呼吸酸堿失衡？ 分析分析： 1、PaC02 60mmHg，比正常值40mmHg上升20mmHg, 先按Pa

48、C02 10mmHg，PH降低 0.08 為急性呼吸酸中毒的原則： PH應(yīng)該降低=（60-40）0.0810=0.16 其PH應(yīng)該為7.40-0.16=7.247.24 而實(shí)際PH為7.267.26，接近于7.247.24，故可以判斷為急性呼吸酸中毒急性呼吸酸中毒。 2、若按PaC02 10mmHg，PH降低 0.03為慢性呼吸酸中毒的原則： PH應(yīng)該降低=（60-40）0.0310=0.06 其PH應(yīng)該為7.40-0.06=7.34 而實(shí)際PHPH為為7.267.26，與實(shí)際7.347.34相差大相差大，故不能判斷為慢性慢性 代謝性酸堿失衡代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷單純性和混合型的

49、判斷 代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償?shù)拇竽粗敢?guī)則代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償?shù)拇竽粗敢?guī)則 1 1、代謝性酸中毒：、代謝性酸中毒：PHPH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)二位數(shù)就是就是PCO2PCO2的預(yù)期代償值。的預(yù)期代償值。 PH7.25PH7.25時(shí)，那么時(shí)，那么PCO2PCO2的預(yù)計(jì)代償值為的預(yù)計(jì)代償值為25mmHg25mmHg。 2 2、代謝性堿中毒：、代謝性堿中毒：PHPH值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的值數(shù)值小數(shù)點(diǎn)后的二位數(shù)二位數(shù)就是就是PCO2PCO2的預(yù)期代償值。的預(yù)期代償值。 PH7.54PH7.54時(shí)，那么時(shí)，那么PCO2PCO2的預(yù)計(jì)代償值為的預(yù)計(jì)代償值為54mmHg54mmHg。 實(shí)際實(shí)際

50、PCO2PCO2值大于預(yù)計(jì)代償值，說(shuō)明合并呼吸性酸中毒值大于預(yù)計(jì)代償值，說(shuō)明合并呼吸性酸中毒 實(shí)際實(shí)際PCO2PCO2值小于預(yù)計(jì)代償值，說(shuō)明合并呼吸性堿中毒值小于預(yù)計(jì)代償值，說(shuō)明合并呼吸性堿中毒 HCO3- PH PaCO2 代謝性酸堿失衡代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷單純性和混合型的判斷 代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸、堿中毒預(yù)計(jì)代償公式 代酸代償公式：代酸代償公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 1.2 1.2 2 2 代堿代償公式：代堿代償公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 代謝性酸中毒代謝性酸中毒原發(fā)原發(fā)HC

51、O3 繼發(fā)繼發(fā)PaCO2 代償極限代償極限1mmol/L1.2 mmHg 2.0 10 mmHg代謝性堿中毒代謝性堿中毒原發(fā)原發(fā)HCO3 繼發(fā)繼發(fā)PaCO2 1mmol/L0.7 mmHg 2.0 55 mmHg報(bào)告分析實(shí)例例題例題3 3、病人、病人PHPH為為7.507.50，PCO2PCO2為為50mmHg50mmHg，HCO3 40mmol/lHCO3 40mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 50 第一步：第一步：PHPH7.407.40，提示，提示堿中毒堿中毒。第二步：第二步：PCO2PCO24040，與，與PHPH呈呈相同方向相同方向改變，表明為改變

52、，表明為代謝性堿中毒代謝性堿中毒。第三步：代謝性堿中毒，第三步：代謝性堿中毒，PHPH值小數(shù)點(diǎn)后二位數(shù)是值小數(shù)點(diǎn)后二位數(shù)是 5050 說(shuō)明說(shuō)明PCO2PCO2應(yīng)代償升高到應(yīng)代償升高到50mmHg50mmHg 符合，符合，單純性代堿中毒單純性代堿中毒 預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式PCO2=PCO2=（40-2440-24）0.7=11.20.7=11.22 2 實(shí)際實(shí)際PCO2=50-40=11PCO2=50-40=11 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PCO2PCO2在代償范圍，說(shuō)明是在代償范圍，說(shuō)明是單純性代謝性堿中毒單純性代謝性堿中毒例題分析例題例題1 1、病人、病人PHPH為為7.297.29，PCO2PCO2為為

53、30mmHg30mmHg，HCO3- 14mmol/lHCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：第一步：PHPH7.407.40，提示，提示酸中毒酸中毒。第二步：第二步：PCO2PCO2PH7.407.40，提示，提示堿中毒堿中毒。第二步：第二步：PCO2PCO24040，與，與PHPH呈呈相同方向相同方向改變，表明為改變，表明為代謝性堿中毒代謝性堿中毒。第三步：預(yù)計(jì)代償公式：第三步：預(yù)計(jì)代償公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 PCO2 =PCO2 =（37-2437-24）0.7= 0.7=

54、 9.19.12 2 （7.17.111.111.1） 實(shí)際實(shí)際PCO2= 45-40 = 5.0PCO2= 45-40 = 5.0 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PCO2 PCO2 低于代償范圍最低值低于代償范圍最低值7.17.1， 說(shuō)明合并呼吸性堿中毒說(shuō)明合并呼吸性堿中毒 診斷：代謝性堿中毒診斷：代謝性堿中毒+ +呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒例題分析例題、例題、PHPH為為7.7.5252，PaO2 65PaO2 65mmHgmmHg PCO2 30 PCO2 30mmHg mmHg HCO3- 46mmmolHCO3- 46mmmol HCO3- 46 PH 7.52 = PaCO2 30 第一步：PH 7.52

55、，提示堿中毒提示堿中毒第二步：PCO2 PCO2 下降，下降， HCO3- HCO3- 上升，二者呈相反方向改變上升，二者呈相反方向改變 第三步：提示混合性酸堿失衡：第三步：提示混合性酸堿失衡： PCO2 PCO2 下降下降 提示呼吸性堿中毒提示呼吸性堿中毒 HCO3- HCO3- 上升上升 提示代謝性堿中毒提示代謝性堿中毒 診斷：呼吸性堿中毒診斷：呼吸性堿中毒+ +代謝性堿中毒代謝性堿中毒 第四步、計(jì)算第四步、計(jì)算AGAG值值計(jì)算計(jì)算AGAG值：值：判斷是否存在高判斷是否存在高AGAG型代謝性酸中毒型代謝性酸中毒 陰離子間隙陰離子間隙 （AG AG ）= Na= Na+ HCO+ HCO3

56、3- -+CL+CL- - 【正常范圍】：【正常范圍】：12124 4mmol/L mmol/L 【臨床意義】【臨床意義】 1 1、AG16mmol/LAG16mmol/L：提示可能存在高：提示可能存在高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒 2 2、AGAG6 6mmol/Lmmol/L：提示低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等：提示低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等 AGAG3030mmol/Lmmol/L時(shí)，時(shí)，100%100%存在有機(jī)酸中毒存在有機(jī)酸中毒 AGAG值在值在20203030mmol/Lmmol/L時(shí)，酸中毒的可能性很大時(shí)，酸中毒的可能性很大 第五步、計(jì)算潛在第五步、計(jì)算潛在HCOHCO3 3

57、- - 計(jì)算潛在計(jì)算潛在HCOHCO3 3- -：揭示混合性酸堿紊亂存在揭示混合性酸堿紊亂存在如果如果AGAG升高，計(jì)算潛在升高，計(jì)算潛在HCOHCO3 3- - 潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實(shí)際實(shí)際HCOHCO3 3- - AGAG （AG=AG=實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)AGAG1212）【潛在【潛在HCOHCO3 3- -正常值范圍】：正常值范圍】： 22222626mmol/Lmmol/L【臨床意義】【臨床意義】 1 1、潛在、潛在HCOHCO3 3- - 26mmoL/L 26mmoL/L：提示：提示合并代謝性堿中毒合并代謝性堿中毒 2 2、潛在、潛在HCOHCO3 3- - 22mmo

58、L/L 16 16 提示：提示：高高AGAG代酸代酸 4 4、計(jì)算潛在、計(jì)算潛在HCOHCO3 3- =- =實(shí)測(cè)實(shí)測(cè) HCOHCO3 3- - + + AGAG =25+ =25+（20-1220-12）= = 3333 潛在潛在 HCOHCO3 3- - 3333 正常高值正常高值2 26 6 提示：提示：代謝性堿中毒代謝性堿中毒 診斷診斷 ：高高AGAG代酸代酸+ +代謝性堿中毒代謝性堿中毒 如果不計(jì)算如果不計(jì)算AGAG和潛在碳酸氫，我們可能誤認(rèn)為沒(méi)有酸堿失衡和潛在碳酸氫，我們可能誤認(rèn)為沒(méi)有酸堿失衡 常見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不當(dāng)時(shí)，會(huì)引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡常見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不

59、當(dāng)時(shí)，會(huì)引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)大致正常。程度相當(dāng)時(shí)，血?dú)庵笜?biāo)大致正常。 急性腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高急性腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CLCL代酸，嘔吐可引起代酸，嘔吐可引起低低K+K+低低CL-CL-代堿。代堿。例題分析 必須結(jié)合病史、化驗(yàn)檢查必須結(jié)合病史、化驗(yàn)檢查 治療情況、進(jìn)行全面分析治療情況、進(jìn)行全面分析血?dú)鈭?bào)告： PH 7.51 PaO2 80mmHg PCO2 50mmH HCO3- 40mmol/l 分析： 1、如果患者是急性食物中毒導(dǎo)致腹瀉，應(yīng)判斷代謝性堿中毒，代謝性堿中毒，PCO2 代償升高（在代償范圍）； 2、如果患者病史

60、表明是肺心病經(jīng)過(guò)治療一周的血?dú)?，我們?yīng)判斷呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒， 靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)用靜脈血?dú)獾脑u(píng)估及臨床應(yīng)用 在循環(huán)功能?chē)?yán)重衰竭在循環(huán)功能?chē)?yán)重衰竭: :如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰如嚴(yán)重休克、膿毒癥、嚴(yán)重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)饨?；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動(dòng)靜脈血?dú)夥蛛x現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜分離現(xiàn)象，此時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈血?dú)饩哂幸欢ǖ呐R床意義。但應(yīng)注意，靜脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨(dú)進(jìn)行氧合分析。脈血?dú)庵荒苡兄谠u(píng)估酸堿失衡狀態(tài)，不