監(jiān)測培訓(xùn)計劃MTP對策干預(yù)不合理用藥行為精

1、1會計學監(jiān)測培訓(xùn)計劃監(jiān)測培訓(xùn)計劃MTP對策干預(yù)不合理用藥對策干預(yù)不合理用藥行為精行為精2第1頁/共50頁3用藥實在是迫不得已。第2頁/共50頁40102030405060坦桑尼亞坦桑尼亞安哥拉安哥拉塞內(nèi)加爾塞內(nèi)加爾布基納法索布基納法索孟加拉孟加拉巴基斯坦巴基斯坦% observed consultations where the diagnostic process was adequate 我國臨床診斷誤診率達27.8，其中惡性腫瘤誤診率為40，肺外結(jié)核誤診率在40以上，器官異位誤診率高達60以上。這一結(jié)論是由國內(nèi)30多位專家歷時10年，查閱了15048篇標準誤診文獻，統(tǒng)計了46萬份病例，經(jīng)

2、計算機處理得出的。健康報2000.9.4（楊麗加）廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波(blog)發(fā)表博文醫(yī)生的診斷有三成是誤診，據(jù)他介紹，如果在門診看病，誤診率是50%。(2008.4.9) 第3頁/共50頁5n超過半數(shù)的藥物患者服用不正確n全世界三分之一的人不能常規(guī)獲取基本藥物來源：唐鏡波,WHO國家藥物政策及合理用藥理論和實踐,中國科技出版社,2005第4頁/共50頁6Source: WHO/PSM database, 2004.Less ORSMore antibiotics, antidiarrhoeals第5頁/共50頁7摘自:全國抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測第6頁/共50頁8全球針劑濫用警訊（WHO/S

3、IGN 2004）Source: Hari AM et al. The global burden of disease attributable to contaminated injections given in health care settings. Intl J. of STD & HIV/AIDS 2004, 15: 716.全球每年160億次注射其中一半使用未消毒的針具，發(fā)展中國家70的注射是重復(fù)使用針筒或針頭每年全球230470萬的乙肝/丙肝感染和多達16萬的HIV感染與注射相關(guān)在廣大發(fā)展中國家基本衛(wèi)生保健中可能高達90的注射是不必要的作為對策，SIGN（Safe Inje

4、ction Global Network)提出 安全注射三原則： 能不打針就不打； 打針必須遵從消毒無菌操作； 注射用具統(tǒng)一供應(yīng)、流通、銷毀。第7頁/共50頁90%10%20%30%40%50%60%Eastern CaribeanJamaicaEl SalvadorGuatemalaEcuadorL.AMER. & CAR.NepalIndonesiaYemenASIAZimbabweTanzaniaSudanNigeriaCameroonGhanaAFRICA基本保健中患者接受注射的比例% 第8頁/共50頁10Source: Review by White et al, Pharmacoe

5、conomics, 1999, 15(5):445-458 唐鏡波，我國不合理用藥的現(xiàn)狀及對策J，中華兒科雜志2002，40（8）：449 n排在美國死因的46位n據(jù)估計美國藥物相關(guān)患病和死亡的花費達3001300億美元n占美國和澳大利亞住院的46n最常見的花費最多的事件包括出血、心律失常、意識模糊、腹瀉、發(fā)燒、低血壓、搔癢、嘔吐、皮疹和腎衰竭n我國住院患者因不合理用藥導(dǎo)致或促成死亡者占住院死亡人數(shù)的比例介于517 第9頁/共50頁11MTP干預(yù)一項值得推薦的促進RDU方法Source:Improving drug management in decentralized health syst

6、ems: the monitoring-training-planning guid for program implementation. /mainpage.cfm?file=2.7.2htm MTP（監(jiān)測培訓(xùn)計劃，Monitoring-Training-Planing）是WHO推薦的一項促進合理用藥的質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)模式，該模式通過多次循環(huán)，聯(lián)用宣傳教育、監(jiān)督管理、干預(yù)計劃三種策略對臨床不合理用藥現(xiàn)象進行干預(yù)。 第10頁/共50頁12MTP干預(yù)方法與步驟Source: 唐鏡波, 等. 合理用藥調(diào)研的國際指標J, 中國藥房, 1995.6(4): 5. 陳

7、衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)按照WHO/INRUD選擇性用藥指標調(diào)研方法（SDUIs）對上述病例進行干預(yù)前3個月的調(diào)研。獲取SDUIs基線數(shù)據(jù)后，以衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則為標準，學習MTP對策，召開MTP會議，MTP小組成員與目標處方者展開討論，分析不合理用藥成因，共同達成改進目標。以MTP對策對進行3-4輪MTP干預(yù)，每輪MTP間隔約4周，以干預(yù)前后用藥指標變化判斷效果。 第11頁/共50頁13例1：監(jiān)測/培訓(xùn)/計劃對策減少珠海市6所醫(yī)院抗菌藥及針劑過度使用 2006年7月-2007年7月，由世界衛(wèi)生組織資助,在合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)及其中國中心組和衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)處及WHO駐華

8、代表處的指導(dǎo)下, 由珠海市衛(wèi)生局組織協(xié)調(diào),在6所完成了門診抗菌藥及針劑使用指標調(diào)研及監(jiān)測/培訓(xùn)/計劃（MTP）對策干預(yù)研究。來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)第12頁/共50頁14研究對象門診上呼吸道感染患者抗菌藥及針劑使用/甲狀腺瘤、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)術(shù)住院患者的預(yù)防性抗菌藥及針劑的使用。來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)第13頁/共50頁15來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6) 第14頁/共50頁16來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)政府主導(dǎo)，提升行政干預(yù)力度 第15頁/共50頁17來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)按MTP

9、要求開展活動 Monitoring第16頁/共50頁18來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)按MTP要求開展活動 (Training)第17頁/共50頁19來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)按MTP要求開展活動 (Training)第18頁/共50頁20來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)按MTP要求開展活動 (Training)第19頁/共50頁21興趣。興趣。按MTP要求開展活動 (Planing)第20頁/共50頁22來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6) 科別科別調(diào)研指標調(diào)研指標呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科兒科兒科干預(yù)干預(yù)干預(yù)干預(yù)前前 后后 前前后后

10、n=800n=556n=600n=400抗菌藥抗菌藥 %7731 7332 使用針劑使用針劑 %3312 4410 抗菌針劑抗菌針劑 %298 379 藥費藥費/例（人民幣，例（人民幣，元）元）77.2853.75 67.3252.05 AMD/例（人民幣，例（人民幣，元）元）35.1712.89 24.089.90 ADM占藥費占藥費46.1423.96 38.9219.59 藥費改變的藥費改變的P值值 0.02 0.01* 干預(yù)前后病例數(shù)不一致是病人來源自然變化所決定，與采樣的主觀意愿無關(guān)表 16家醫(yī)院門診上呼吸道感染應(yīng)用抗菌藥及針劑MTP干預(yù)前后對照 *第21頁/共50頁23來源：陳衛(wèi)果

11、等,藥物流行病學雜志,2007(6)表 26家醫(yī)院圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥及針劑應(yīng)用MTP干預(yù)前后對照* 術(shù)術(shù)名名調(diào)研指標調(diào)研指標子宮肌瘤摘子宮肌瘤摘除術(shù)除術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù) 甲狀腺瘤摘甲狀腺瘤摘除術(shù)除術(shù) 干預(yù)干預(yù)干預(yù)干預(yù)干預(yù)干預(yù)前前n=54后后n=26前前n=71后后n=56前前n=32后后n=19術(shù)前用藥（例）術(shù)前用藥（例）201339115術(shù)中用藥（例）術(shù)中用藥（例）00000 0術(shù)后用藥（例）術(shù)后用藥（例）4423 68473113 平均用藥天數(shù)平均用藥天數(shù)7.654.667.07未按指南選藥（）未按指南選藥（）42.517.0037.546.7556.6714.33每

12、例藥費（人民幣，每例藥費（人民幣，元）元）1769.391089.911238.93821.471078.26985.69*每例每例AMD（人民幣，（人民幣，元）元）966.87502.03 653.01344.05656.94426.4AMD占藥費占藥費5344.852.7841.3761.0141.29第22頁/共50頁24采用干預(yù)對策減少珠海6所醫(yī)院抗菌藥及注射劑的過度使用陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6)第23頁/共50頁25例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學雜志，2002，（3）第24頁/共50頁26例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥

13、學雜志，2002，（3）第25頁/共50頁27例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學雜志，2002，（3）干預(yù)組自身對比表明,平均用藥品種數(shù)和國家基本藥物使用率兩個指標干預(yù)后有明顯改善。平均用藥品種數(shù)由干預(yù)前的2.73降為干預(yù)后的2.36(0.01)；國家基本藥物使用率則由干預(yù)前的73.4%上升為干預(yù)后的82.5%(0.01)。干預(yù)組內(nèi)各醫(yī)院,干預(yù)前后各指標的改變有所不同；三級醫(yī)院平均用藥品種數(shù)下降最明顯，由干預(yù)前的2.76降為干預(yù)后的2.18(0.01)，一級醫(yī)院針劑使用率下降最明顯，由干預(yù)前的42.0%降為干預(yù)后的26.0%(0.05)。見表1第26頁/共50頁28例2

14、合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學雜志，2002，（3）注：干預(yù)1和非干預(yù)1為3級醫(yī)院第27頁/共50頁29例2 合理用藥國際多中心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學雜志，2002，（3）干預(yù)后干預(yù)組中的三級醫(yī)院每百例次就診使用抗菌藥的百分率、抗菌藥占總藥費的百分率、針劑占總藥費的百分率均顯著降低(0.01)。二級醫(yī)院抗菌藥占總藥費的百分率下降(0.01);一級醫(yī)院的每次就診平均藥費(0.01)、抗菌藥占總藥費的百分率(0.05)均下降,國家基本藥物占處方藥的百分率上升(0.01)。而非干預(yù)組各級醫(yī)院上述指標均上升或無顯著變化。見表2。第28頁/共50頁30例2 合理用藥國際多中

15、心干預(yù)研究來源：王青，等.中國藥學雜志，2002，（3）干預(yù)前后干預(yù)組與非干預(yù)組手術(shù)切口均無感染發(fā)生。干預(yù)組平均抗菌藥費降低52.4%,非干預(yù)組降低37.1%。在干預(yù)組干預(yù)前平均抗菌藥費遠較非干預(yù)組低的情況下,干預(yù)組下降幅度還遠遠大于非干預(yù)組,體現(xiàn)了干預(yù)措施的有效性。見表3。第29頁/共50頁31例3 MTP干預(yù)對我院住院病人醫(yī)囑不合理用藥監(jiān)測的影響 來源：袁進，等.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院數(shù)據(jù)將提示較為嚴重的黑燈警示醫(yī)囑作為研究對象，以干預(yù)前的2005年作為對照，獲取基線數(shù)據(jù)后，收集不合理用藥數(shù)據(jù)，學習MTP對策，臨床藥學服務(wù)小組成員與目標處方者展開討論，分析不合理用藥成因，共同達成改進目標。以M

16、TP策對醫(yī)生醫(yī)囑進行多輪干預(yù)，以干預(yù)前后黑燈警示醫(yī)囑的修改情況判斷效果。 第30頁/共50頁32例3 MTP干預(yù)對我院住院病人醫(yī)囑不合理用藥監(jiān)測的影響 來源：袁進，等.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院數(shù)據(jù)2005年2006年2007年 總數(shù) 修改數(shù) 修改率 總數(shù) 修改數(shù) 修改率 總數(shù) 修改數(shù) 修改率禁忌癥88100.044100.0432967.44副作用9222.22 兒童警告1446986.7882210012.1746119341.87過敏反應(yīng)906667.283325717.1730612039.22給藥途徑監(jiān)測164159.151556038.711869752.15藥物相互作用2262711.9

17、559931352.2559227145.78藥品劑量審查472265.5110465.773378155145.91國內(nèi)注射液體外配伍71096378.9611259501944.5815726767648.81國外注射液體外配伍11732.5636411.11 合 計104578828.4314139596542.1920692993748.02注：經(jīng)2檢驗，每一年度黑燈警示醫(yī)囑修改率均比上一年度有極顯著差異（P0.01）。 第31頁/共50頁33隨機分組衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)干預(yù)前干預(yù)后增減對照組對照組4224.8%29.9%+5.1%指南的普及指南的普及4224.8%32.3%+7.5%指南現(xiàn)場培

18、指南現(xiàn)場培訓(xùn)訓(xùn)2924.0%52.0%+28.0%指南現(xiàn)場培指南現(xiàn)場培訓(xùn)訓(xùn)4次監(jiān)督隨次監(jiān)督隨訪訪1421.4%55.2%+33.8%2.5x !第32頁/共50頁34開展MTP的體會 第33頁/共50頁351. 政府部門和醫(yī)院管理層的支持是開展干預(yù)活動的有力保障。確保廣大人民群眾用上安全有效放心藥的國家藥物政策、明確的政府態(tài)度和醫(yī)院的配合是MTP持續(xù)可行與成功的關(guān)鍵。第34頁/共50頁362. 依靠科主任的支持，尊重醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)智慧。參與項目的醫(yī)院職能部門負責人、臨床科主任及醫(yī)生們對MTP項目表現(xiàn)出較高的認同和支持，大家體會到，透明、面對面的溝通，有機會發(fā)表個人想法和學術(shù)意見，能激發(fā)醫(yī)生合理

19、用藥的主觀能動性，管理效果優(yōu)于以往的行政手段。第35頁/共50頁373. 發(fā)揮藥事管理委員會/藥物與治療學委員會（DTC）職能，制訂本院用藥指南，是開展干預(yù)活動的重要基礎(chǔ)。 4. 社會公眾的理解與支持，是干預(yù)活動持續(xù)開展的必備條件。這將提高患者配合治療的自覺性，減少推動合理用藥工作的阻力。第36頁/共50頁38推動合理用藥工作與政府投入不足而致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的矛盾仍然并存。當前，公立醫(yī)院在公共財政投入不足而無奈面向市場競爭的條件下，如何生存會成為各家醫(yī)院院長考慮的重點，在更廣范圍內(nèi)推動MTP需要政府在行政及財政上支持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，有效消除以藥養(yǎng)醫(yī)干擾合理用藥的陰影。Source: WHO.

20、 合理用藥進展-第60屆世界衛(wèi)生大會 第60.16號決議 2007-5-23. Mikko Vienonen, et al. Towards evidence-based health care reform. Bull. WHO, 1999, 77(1): 44-47.第37頁/共50頁39衛(wèi)生資源的配置過度集中于大醫(yī)院,病人過多使每次就診時間過短。在假劣藥泛濫的醫(yī)藥市場，注射劑質(zhì)量也是不可忽視的重大注射安全問題，我國近兩年有數(shù)起嚴重的偽劣注射劑事件。聚氯乙烯（PVC）注射器具和中藥注射液不受限制地使用的潛在不安全問題也并非缺乏根據(jù)。加強藥監(jiān)工作是值得共同關(guān)注的安全要點。Source: US

21、FDA. Public Health Notification: PVC Devices Containing the plasticizer DEHP 2002-07-12. /cdrh/safety/dehp.html 張曉紅. 中藥注射劑安全性分析，中國藥師 2007， 10（11）： 1135.第38頁/共50頁40在社會主義市場經(jīng)濟環(huán)境下，我們一方面要尊重市場規(guī)律經(jīng)營醫(yī)院，但是我們更要警惕醫(yī)療服務(wù)過度市場化傾向?qū)е碌牟缓侠碛盟幀F(xiàn)象，而忽略了衛(wèi)生事業(yè)的公益性和福利性。這也是與構(gòu)建社會主義和諧社會不相符。第39頁/共50頁41MTP對策以其人性化、規(guī)范化、透明化的管理模式能有效控制抗菌藥及其針劑的過度使用，規(guī)范醫(yī)療行為，減少藥物不良反應(yīng)與事件，降低醫(yī)療費用，是一項值得不斷推進的促進合理用藥工作模式和有效預(yù)防藥害的藥物警戒方法。第40頁/共50頁42Thank you第41頁/共50頁43來源：陳衛(wèi)果等,藥物流行病學雜志,2007(6) 第42頁/共