慢病患者骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理及活性維生素D的價值(final)

1、AD3-2014-B-03老年慢病患者的骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理老年慢病患者的骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理與活性維生素與活性維生素D的價值的價值2014年9月AD3-2014-B-03主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-03主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-0320.70%14.40% 全國2

2、006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。 2003年至2006年一次全國大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：50歲以上人群患病率 女性女性20.7% 男性男性14.4% 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。男性的危險性（13%）高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17AD3-2014-B-03骨質(zhì)疏松癥嚴重危害 骨質(zhì)疏松的嚴重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折，F(xiàn)ragility Fracture) 發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi) 死于各種并發(fā)癥者

3、達20% 存活者中約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降 骨質(zhì)疏松及其骨折的治療和護理，需要投入非常多的人力和物力，花費巨大。原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-7AD3-2014-B-03特別關(guān)注：老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險AD3-2014-B-03王紅等.髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者骨質(zhì)疏松藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查.中國組織工程研究 ,2012, 16（35） 研究發(fā)現(xiàn)：患者中慢性合并癥主要有高血壓占45.0%(218/484)，糖尿病占25.2%(122/484)，冠心病占16.3%(79/484)，腦血管病占15.9% (77/484)，心律失常

4、及心功能不全占6% (29/484)，體健者23.1%(112/484)。老年骨質(zhì)疏松患者常合并多種疾病骨質(zhì)疏松患者合并心腦血管疾病/糖尿病等慢性疾病的比例高達77%高血壓34%糖尿病19%冠心病12%腦血管病12%心律失常及心功能不全5%體健者18%AD3-2014-B-03多種老年慢性疾病與骨質(zhì)疏松有密切關(guān)系國內(nèi)外眾多研究顯示國內(nèi)外眾多研究顯示：心腦血管疾病與骨密度降低及心腦血管疾病與骨密度降低及骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)疏松骨折密切相關(guān)密切相關(guān)糖尿病可導(dǎo)致骨密度降低，骨糖尿病可導(dǎo)致骨密度降低，骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險增高質(zhì)疏松骨折風(fēng)險增高心腦血管心腦血管疾病，糖尿病，骨質(zhì)疾病，糖尿病，骨質(zhì)疏松患者跌倒風(fēng)險

5、均疏松患者跌倒風(fēng)險均增高增高心腦血管心腦血管疾病，糖尿病，骨質(zhì)疾病，糖尿病，骨質(zhì)疏松患者均存在維生素疏松患者均存在維生素D D缺乏缺乏骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松心血管心血管疾病疾病糖尿病糖尿病BMD下降跌倒，骨折風(fēng)險增高維生素D缺乏South Med J. 2005 Oct;98(10):1024-7.Medical Information.Apr.2013.Vol.26.No.4Published online on July 18, 2005.Stroke. 2006;37:243-245Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/1Am J Clin Nutr 2002;

6、75:6115.Nat Rev Rheumatol. 2012 Oct;8(10):587-98.Chin J Dis Contr ol Pr ev 2011 Nov ; 15( 11)Rev Osteoporos Metab Miner 2010 2;2:47-54AD3-2014-B-03主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-03Nat Rev Rheumatol. 2012 Oct;8(10):587-98. AD3-2014-B-0

7、3心血管疾病患者，髖部骨折風(fēng)險明顯增加瑞典一項對照研究證明：高血壓，心衰和腦血管等疾病的患者，髖部骨折風(fēng)險增加2-3倍。原始數(shù)據(jù)調(diào)整*調(diào)整* OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) 任一心血管疾病2.56 (2.173.01)2.75 (2.243.37) 2.38 (1.922.94) 高血壓 2.94 (2.293.78) 3.72 (2.745.05) 2.76 (1.983.84) 缺血性心臟病 1.64 (1.292.09) 1.80 (0.993.28) 0.97 (0.701.35) 動脈粥樣硬化 2.57 (1.604.13) 1.80 (0.9

8、93.28) 1.28 (0.672.45) 心功能不全2.64 (1.943.60) 2.51 (1.683.74) 1.82 (1.172.84) 腦血管病變3.49 (2.604.69)3.82 (2.615.60)2.76 (1.854.13) 僅有心血管病變2.64 (2.163.23) 2.76 (2.163.52) 2.76 (2.163.52) 心血管病變+其他疾病3.13 (2.424.04)3.38 (2.434.68) 2.53 (1.294.96) *Adjusted for age (60, 6064, 6569, 7074, 7577, 7881 year), BM

9、I (20, 2024.9, 2529.9 and 30+ kg/m2 ), smoker (never, former and current), alcohol consumption (yes/no), physical activity (-1 and 2+ h/w), and use of HRT (yes/no). * Including the covariates included above* and the following diseases as separate marker variables: malignancy, diabetes mellitus, psyc

10、hiatric disorder, drug dependence, pneumonia, chronic obstructive lung disease, liver failure, and kidney failure. In this analysis CVD or all the subgroups of CVD were also included in the same model. 與既往疾病相關(guān)，髖骨骨折風(fēng)險(OR)和95可信區(qū)間(CI) AD3-2014-B-03一項31936例的瑞典雙胞胎50歲以后的隨訪研究表明，心血管疾?。ㄐ乃?，中風(fēng)，缺血性心臟病，外周血管病變）的患

11、者，與髖部骨折具有明顯相關(guān)性。心血管疾病與髖部骨折明顯相關(guān)伴或不伴心血管疾病雙胞胎患者，髖部骨折風(fēng)險的Kaplan-Meier曲線5.2/1000人年1.2/1000人年12.6/1000人年1.2/1000人年12.6/1000人年1.2/1000人年6.6/1000人年1.2/1000人年10倍10倍6倍4 4倍倍累積髖部骨折%累積髖部骨折%累積髖部骨折%累積髖部骨折%心衰組無心血管疾病組無心血管疾病組無心血管疾病組無心血管疾病組周圍動脈粥樣硬化組缺血性心臟病中風(fēng)組心衰中風(fēng)周圍動脈粥樣硬化缺血性心臟病AD3-2014-B-03van Diepen S et al. Circulation

12、2008;118:1946-1952心衰是所有骨折髖部骨折的獨立危險因素 加拿大一項納入16294例（新診斷心衰患者n=2041,控制組（非心衰n=14253）隊列研究 心衰患者的髖部骨折發(fā)生率為1.3%，控制組0.1%（P0.001）。多變量分析1年內(nèi)所有骨折和髖部骨折風(fēng)險的調(diào)整OR值心衰女性心衰女性調(diào)整后風(fēng)險值所有骨折髖部骨折HF是骨折的獨立風(fēng)險因素，任何骨科骨折的調(diào)整后OR=4.0（95CI，2.9-5.3）；髖部骨折的調(diào)整后OR=6.3（95CI，3.4-11.8）。AD3-2014-B-03心血管疾病作為骨質(zhì)疏松骨折的危險因素Age and Ageing 2001;30-s4:19-

13、24Chin J Dis Control Prev 2011Nov;15(11), 13 (3)Lampropoulos, C. E. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 8, 587598 (2012)BMD降低 動脈硬化 高血脂 高血壓 中風(fēng) 心衰 維生素D缺乏跌倒風(fēng)險增加 年齡 中風(fēng) 心律失常 低血壓 維生素D缺乏JBMR .2005 Volume 20, Number 11：1912-1920.Clin Interv Aging. 2006;1(1):57-66.孫宇, 吳崔燎.心血管疾病與骨質(zhì)疏松.中國骨質(zhì)疏松雜志, 2007, 13: 520- 523.Sout

14、h Med J. 2005 Oct;98(10):1024-7AD3-2014-B-03主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-03 挪威大規(guī)模人群調(diào)查結(jié)果顯示挪威大規(guī)模人群調(diào)查結(jié)果顯示3544435444例例5050歲以上的挪威人參加了為期歲以上的挪威人參加了為期9 9年的骨折年的骨折危險性研究，新發(fā)髖骨骨折危險性研究，新發(fā)髖骨骨折16431643例例1 1型糖尿病相對于無糖尿病者骨折相對危險為型糖尿病相對于無糖尿病者骨折相對危險為6.96

15、.9（95%IC 2.2-21.695%IC 2.2-21.6）50-7450-74歲女性歲女性5 5年以上年以上2 2型糖尿病患者骨折相對危型糖尿病患者骨折相對危險為險為1.81.8（95%IC 1.1-2.995%IC 1.1-2.9）糖尿病患者骨折發(fā)生率高L Forsen,et al. Diabetologia,1999, 42: 920-925.AD3-2014-B-03糖尿病性骨質(zhì)疏松骨折Meta分析顯示：1型糖尿病明顯增加髖部骨折風(fēng)險R=6.3(2.6，15.1)Am J Epidemiol 2007;166:495505相對風(fēng)險合計AD3-2014-B-032 2型糖尿病的骨質(zhì)疏

16、松骨折風(fēng)險增加Am J Epidemiol 2007;166:495505Meta分析顯示：2型糖尿病患者，髖部骨折風(fēng)險增加70%相對風(fēng)險合計AD3-2014-B-03糖尿病骨質(zhì)疏松骨折的機制 骨密度下降及骨基破壞 - 糖基化合物過度積聚，胰島素相對或絕對缺乏，微血管病變， 高血糖，糖尿病腎病，口服降糖藥、胰島素，低峰值骨量等 跌到風(fēng)險增加- 糖尿?。杭∪鉁p少， 視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障，神經(jīng)病變，步態(tài)障礙，低血糖，微血管病變，藥物等- 糖尿病腎臟損傷- 導(dǎo)致腎臟1-羥化酶活性降低，1,25-(OH)2 D3生成減少， 腸鈣吸收減少 炎性細胞因子等Osteoporos Int (2007) 18:4

17、27444.World J Diabetes. Mar 15, 2011; 2(3): 4148.Diabetes Care. 2008 May;31(5):845-51Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012 Apr;19(2):128-35.Clinical diabetes Volume 20, Number 3, 2002Medical InformationApr2013V0126No4Rev Osteoporos Metab Miner 2010 2;2:47-54Khazai NB,et al.Curr Opin Endocrinol Di

18、abetes Obes.2009 Dec;16(6):435-45. Rkel A，et al.Diabetes Metab.2008 ;34(3):193-205.唐松濤;影響老年2型糖尿病患者平衡能力的危險因素分析及改善平衡能力的干預(yù)方法探索;安徽醫(yī)科大學(xué);2013年AD3-2014-B-03主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-03 老年慢病患者基礎(chǔ)疾病控制與骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理同等重要積極治療基礎(chǔ)疾病；干預(yù)骨質(zhì)疏松骨折危險因素-預(yù)防

19、跌到；抗骨質(zhì)疏松藥物治療； 老年慢病患者骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理：AD3-2014-B-03預(yù)防跌到預(yù)防跌到骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理AD3-2014-B-03骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理抗骨吸收藥物骨形成促進劑其他 雙磷酸鹽類 降鈣素類 雌激素受體調(diào)節(jié)劑 雌激素類 甲狀旁腺激素 （氟化物） 特立帕肽 中草藥 植物雌激素2009骨質(zhì)疏松骨折治診療指南 藥物治療策略：聯(lián)合治療基礎(chǔ)治療：鈣 +（活性）維生素D 抗骨質(zhì)疏松治療藥物AD3-2014-B-03中國新中國新指南指南NOFIOF澳洲澳洲亞洲亞洲活性活性Vd雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素雌激素雌激素PTHSERMS鍶鹽鍶鹽Vk植物雌激素植物雌激素中藥中藥雙膦酸鹽

20、雙膦酸鹽降鈣素降鈣素雌激素雌激素SERMSPTHRANKL抑制抑制劑劑活性活性Vd雙膦酸鹽雙膦酸鹽SERMSPTH鍶鹽鍶鹽降鈣素降鈣素雌激素雌激素維生素維生素D（活性）（活性）雙膦酸鹽雙膦酸鹽SERMS雌激素雌激素Tibolone鈣鈣PTH鍶鹽鍶鹽維生素維生素D（活性）（活性）雙膦酸鹽雙膦酸鹽SERMS雌激素雌激素PTH鍶鹽鍶鹽植物雌激素植物雌激素降鈣素降鈣素國內(nèi)外指南推薦的抗骨松藥物注：活性維生素注：活性維生素D未在美國上市未在美國上市AD3-2014-B-03國內(nèi)外指南推薦：活性維生素D D及其類似物 改善骨密度、提高肌力、預(yù)防跌倒, ,減少骨折1. Kanis JA, et al. Os

21、teoporos Int. 2013 Jan;24(1):23-57.2. /files/nof/public/content/resource/913/files/580.pdf3. Orimo H, et al.Arch Osteoporos. 2012 Dec;7(1-2):3-20.4. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 指南推薦改善癥狀改善骨密度改善骨質(zhì)流失提高肌力、預(yù)防跌倒OP骨折鈣劑+-普通維生素D+-活性維生素D及其類似物+激素替代療法+-+雙膦酸鹽+-+AD3-2014-B-03

22、主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的治療價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-03活性維生素D較普通維生素D更有效治療骨質(zhì)疏松Papadimitropoulos E , et al. EndocrRev.2002 Aug;23(4):560-9AD3-2014-B-03活性維生素D（阿法骨化醇）對骨骼和肌肉的雙重效應(yīng)，從而降低跌倒和骨折風(fēng)險Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int. 2004 Jul;24(4):189-97.AD3-2014-B-

23、03Kanis JA, et al. Osteoporos Int. 2013 Jan;24(1):23-57.歐洲絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松診斷治療指南：阿法骨化醇可直接提高肌力Kanis JA,et al. Osteoporos Int.2013 Jan;24(1):23-57. AD3-2014-B-03中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南：阿法骨化醇可增加肌肉力量和平衡能力AD3-2014-B-03阿法骨化醇提高骨密度Ringe JD,et al.Rheumatol Int,2012 .治療前后腰椎BMD百分比變化治療前后髖部BMD百分比變化

24、骨質(zhì)疏松癥患者(n=214)隨機分成兩組分別給予阿法骨化醇(1g/d)+補充鈣劑(n=107)；普通VitD(1000IU/d)+補充鈣劑(1000mg/d)(n=107) 與治療前相比，阿法骨化醇治療12個月和24個月后腰椎和髖部骨密度增加具有統(tǒng)計學(xué)意義 普通維生素D治療組12個月和24個月患者BMD對比變化無統(tǒng)計學(xué)意義 阿法骨化醇治療后，顯著增加腰椎和髖部骨密度；普通維生素D無顯著改善。BMD百分比變化BMD百分比變化AD3-2014-B-03 阿法骨化醇聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療，較單用阿侖膦酸鈉治療組，提高骨密度50-69%阿法骨化醇對阿侖膦酸鈉治療骨量減少的絕經(jīng)婦女(N=270)骨密度的影響

25、。阿法骨化醇+阿侖膦酸鈉治療與安慰劑+阿侖膦酸鈉治療在腰椎DXA骨密度增加上的比較。Felsenberg D et al. Accepted for publication in J Musculoskeletal Neuronal Interact, June 2010阿法骨化醇提高骨密度脊柱DXA-BMD基線的變化% （月）阿法骨化醇+阿侖膦酸鈉AD3-2014-B-03結(jié)構(gòu)性肌纖維能量供應(yīng)物質(zhì)能量供應(yīng)物質(zhì) 3.4P0.01III C(mmol/kg)ATP201816P0.01III C14(mmol/kg)磷酸肌酐 III C4.55.5FTa纖維1

26、03 x Fiber area (m m2)I = 骨質(zhì)疏松患者治療前水平 II = 骨質(zhì)疏松患者治療后水平 C = 年齡配對的非骨質(zhì)疏松對照者Sorensen O. H. et al. Clinical Science 1979;56:157-161.阿法骨化醇提高肌肉質(zhì)量阿法骨化醇增加肌肉能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性AD3-2014-B-03Am J Phys Med Rehabil. 2013 Feb;92(2):101-10阿法骨化醇顯著改善肌力68歲以下治療組(N=19)對照組(N=21)較對照組，阿法骨化醇組顯著提高背部伸肌力量（P=0.034）阿法骨化醇顯著提高絕經(jīng)后婦女背伸肌肌力

27、AD3-2014-B-03阿法骨化醇顯著改善肌肉力量和平衡能力 阿法骨化醇治療6個月后試驗成功完成的患者百分率顯著增加一項在德國進行的開放性、觀察性、前瞻性、多中心研究，納入237名肌酐清除率(CrCl) 65ml/min，且 “艾斯林格跌倒風(fēng)險評估”診斷為跌倒風(fēng)險增加的患者調(diào)查阿法骨化醇1g/d對肌肉力量、平衡能力、的影響研究起始時、3個月后和6個月后進行不同肌肉力量和平衡能力測試，如計時-起立行走測試（TUG），串聯(lián)架測試（TST）和坐起試驗（CRT）。Dukas L，et al. Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.AD3-2014-B-03S

28、chacht E,et al. Rheumatol Int. 2012 Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇顯著增強肌力和改善平衡功能開放、多中心、前瞻性隊列研究調(diào)查2,097名參與者中，觀察在骨量減少的患者中，阿法骨化醇1ug/d治療對肌力、肌功能、平衡能力等效果。患者在試驗起始、3個月、6個月時：計時起走測試（TUG）、坐起試驗（CRT）、串聯(lián)步態(tài)測試（TGT）結(jié)果顯示：成功完成平衡測試的患者，由基線的36.0，增加至研究終點時的58.6（P0.0001）。阿法骨化醇顯著降低TUG和CRT完成的時間阿法骨化醇顯著增加TGT完成的患者比例AD3-2014-B-03Dukas L, e

29、t al. Osteoporos Int. 2005 Feb;16(2):198-203. 一項隨機雙盲研究 191例隨機給予阿法骨化醇膠囊1g/d（AlphaD3：TEVA），187例給予1粒安慰劑 治療組以CrCl65ml/min為截點，采用多因素logistic回歸模型，對跌倒風(fēng)險進行評估阿法骨化醇降低老年患者的跌倒風(fēng)險阿法骨化醇顯著降低肌酐清除率65ml/min的老年患者的跌倒風(fēng)險AD3-2014-B-03與骨化三醇相比，阿法骨化醇顯著降低椎體骨折骨化三醇/阿法骨化醇（鈣）與對照（安慰劑/鈣）對椎體骨折風(fēng)險的比較 檢索MEDLINE、Embase和Cochrane對照試驗注冊中心，納入

30、23篇RCT研究 (2139受試者),其中16篇有足夠的數(shù)據(jù)可進行meta分析。 亞組分析顯示阿法骨化醇治療組顯著降低椎體骨折風(fēng)險 OR= 0.50, 95%CI, 0.250.98，骨化三醇治療則不會顯著降低椎體骨折風(fēng)險（OR=1.19，95%CI, 0.702.02。ODonnell S,et al. J Bone Miner Metab.2008;26(6):531-42.AD3-2014-B-03阿法骨化醇與普通維生素D安全性相當Ringe JD, Farahmand P, Schacht E. Rheumatol Int. 2013 Mar;33(3):637-43.AD3-2014

31、-B-03Avenell A,et al. Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr 15 與骨化三醇相比，阿法骨化醇更少發(fā)生高鈣血癥 納入45篇文獻，文獻選擇標準：老年人中維生素D或其類似物（單獨用藥或聯(lián)合鈣劑）與對照組（安慰劑、無任何干預(yù)措施或僅使用鈣劑）進行比較，且報告了骨折結(jié)果的隨機或半隨機試驗。評估維生素D或其類似物（加或不加鈣）對預(yù)防老年人骨折的效果 結(jié)果顯示：與阿法骨化醇相比，骨化三醇的高鈣血癥更常見（RR 1.52 vs. 4.41）AD3-2014-B-03主要內(nèi)容 特別關(guān)注：骨質(zhì)疏松與老年慢性疾病-心血管疾病與骨質(zhì)疏松癥-糖尿病與骨質(zhì)疏松 老年慢性病患者的骨質(zhì)疏松骨折管理 活性維生素D的治療價值 活性維生素D對慢病患者的額外收益AD3-2014-B-03KaplanMeier analysis of association of use of 1-hydroxyvitamin D3 and risk of death from cardiovascular and non-cardiovascular causes in a cohort of 242 haemodialysis patients. S