鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估貴州省人民醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院 ICU 王宇輝王宇輝 ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性的必要性v疼痛疼痛生理應激生理應激v焦慮焦慮心理應激心理應激v躁動躁動安全性和依從性安全性和依從性v譫妄譫妄避免不恰當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛避免不恰當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛v睡眠障礙睡眠障礙環(huán)境大于藥物環(huán)境大于藥物 鎮(zhèn)靜管理原則鎮(zhèn)靜管理原則 v需要約束嗎？需要約束嗎？-無鎮(zhèn)靜，無約束無鎮(zhèn)靜，無約束v需要鎮(zhèn)痛嗎？需要鎮(zhèn)痛嗎？-先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜v程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜-無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜v每日喚醒每日喚醒-評估第一，溝通第二評估第一，溝通第二v譫妄管理譫妄管理-預防第一，治療第二預防

2、第一，治療第二疼痛評估疼痛評估1. 語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS)2. 視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)3. 數(shù)字評分法數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)4. 面部表情評分法面部表情評分法(Faces Pain Scale,FPS)5. 術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry scale) 疼痛評估疼痛評估1.語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS) 從疼痛最輕到最重的順序以從疼痛最輕到最重的順序以0分分（不痛）不痛）至至10分

3、（疼痛難忍）的分值來代表不同的分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度化疼痛程度疼痛評估疼痛評估2. 視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) VAS已被證實是一種評價老年病人急、已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛不痛 疼痛難忍疼痛難忍 0 100疼痛評估疼痛評估3. 數(shù)字評分法數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實效性

4、及可靠性上已獲得證實0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛難忍 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛劇烈疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛難忍4. 面部表情評分法面部表情評分法(Faces Pain Scale,FPS)疼痛評估疼痛評估疼痛評估疼痛評估 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量量5. 術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry scale) 疼痛評估疼痛評估應對應對ICUICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄

5、估疼痛程度及治療反應并記錄 病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用準。推薦臨床使用NRSNRS來評估疼痛程度。來評估疼痛程度。觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。尤其是對不能交流的病人。評估？評估？執(zhí)行！執(zhí)行！疼痛評估疼痛評估成癮性成癮性藥物依賴性藥物依賴性 目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重患者，規(guī)律使用阿片類藥物導致軀體依賴患者，

6、規(guī)律使用阿片類藥物導致軀體依賴性的現(xiàn)象很少見性的現(xiàn)象很少見 當疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，當疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進入體內(nèi)的緩解疼片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內(nèi)由于不存痛的藥物。而沒有疼痛的個體內(nèi)由于不存在這些受體，進入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造在這些受體，進入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴的可能藥物依賴的可能。v流行病學調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的流行病學調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況

7、下，嗎啡成癮的實際發(fā)生率僅為一萬情況下，嗎啡成癮的實際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見分之一左右，非常罕見v20052005年嗎啡在中國的消耗量僅為年嗎啡在中國的消耗量僅為253253公斤，公斤，人均消耗量只是發(fā)達國家的人均消耗量只是發(fā)達國家的1/1701/170鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估 醫(yī)師對鎮(zhèn)靜治療最為擔憂的問題（醫(yī)師對鎮(zhèn)靜治療最為擔憂的問題（2008）鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估 目 前 臨 床 常 用 的 鎮(zhèn) 靜 評 估 方 法 有目 前 臨 床 常 用 的 鎮(zhèn) 靜 評 估 方 法 有Ramsay評分、評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，肌肉活動評分法肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)

8、靜評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法估方法 Ramsay評分評分鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估Riker鎮(zhèn)靜躁動評分鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估活動評分法活動評分法(Motor Activity Assessment Scale)鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估評估的執(zhí)行大于方法的選擇！評估的執(zhí)行大于方法的選擇！鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS） 測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代成分波之間的非線性關(guān)系（位相

9、和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標標鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估BIS值是一個無單位值是一個無單位數(shù)值，范圍從數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài)：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài)：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）抑制狀態(tài)（麻醉） 0：完全無腦電活動：完全無腦電活動鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估理想的鎮(zhèn)靜？理想的鎮(zhèn)靜？個體化！個體化！是

10、否帶呼吸機？是否帶呼吸機？長時間帶機還是短時間帶機？長時間帶機還是短時間帶機？病情輕重？病情輕重？患者配合程度？患者配合程度？.指南推薦指南推薦v 20022002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標，并系統(tǒng)地逐步減少劑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A A級）級）v 20062006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（對接受

11、鎮(zhèn)靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A A級）級）每日喚醒策略每日喚醒策略每日喚醒策略每日喚醒策略每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少直至患者清醒并能正確回答至少3434個簡單問題個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.50.5倍開始給藥并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（倍開始給藥并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（RamsayRamsay評分評分3434分）分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜20002000年由年由KressKress提出提出N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義每日喚醒的意義降低降低MVMV時間、時間、ICUICU留治時間和住院時間留治時間和住院時間每日喚醒策略每日喚醒策略v 可引起應激和躁動可引起應激和躁動v 可引起人機不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等可引起人機不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等v 可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插可引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈