2010急性心衰診斷及治療指南

1、LOGO2010急性心衰診斷及治療指南ContentsAdd Your Text in hereAdd Your Text in hereAdd Your Text in hereAdd Your Text in hereAdd Your Text in here本指南中的循證證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本指南中的循證證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)v推薦類(lèi)別:類(lèi):已證實(shí)的和(或)一致認(rèn)為有益和有效;類(lèi):療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議a:相關(guān)證據(jù)傾向?yàn)橛行?b:證據(jù)尚不充分;類(lèi):已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效;v證據(jù)水平分級(jí):A級(jí):證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)RCT（隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)）或多項(xiàng)薈萃分析;B級(jí):證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)RCT或非隨機(jī)研究:C級(jí):證據(jù)來(lái)自

2、小型研究或?qū)＜夜沧R(shí);中華心血管病雜志2010年3月 第38卷第3期急性心衰定義急性心衰定義v急性左心衰竭急性左心衰竭:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥;v急性右心衰竭急性右心衰竭:指某些原因引起的右心室收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重,從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合癥;中華心血管病雜志2010年3月 第38卷第3期流行病學(xué)流行病學(xué)v美國(guó): 過(guò)去十年因急性心衰就診急診的患者高達(dá)1000萬(wàn) 人次; 大部分為

3、慢性心衰急性發(fā)作; 小部分為首發(fā)心衰(1520%)v中國(guó)42家醫(yī)院三個(gè)時(shí)間段回顧性分析 心衰占住院心血管病患者的16.3-17.9%; 主要病因?yàn)楣谛牟?、風(fēng)心病及高血壓中華心血管病雜志2010年3月 第38卷第3期急性左心衰的常見(jiàn)病因急性左心衰的常見(jiàn)病因v慢性心衰急性加重v心肌急性壞死和(或)損傷 急性冠脈綜合癥 急性重癥心肌炎 圍生期心肌病 藥物所致的心肌損傷及壞死;v急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:嚴(yán)重瓣膜反流、 高血壓危象、重度瓣膜狹窄、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、急性舒張期心衰急性左心衰的病理生理學(xué)機(jī)制急性左心衰的病理生理學(xué)機(jī)制v急性心肌損傷或壞死:v血流動(dòng)力學(xué)障礙;v神經(jīng)內(nèi)分泌激活;v心腎綜合癥;臨床

4、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史及表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史及表現(xiàn)大多數(shù)患者存在各種基礎(chǔ)心臟病病史,因此會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn): 老年人:冠心病、高血壓、瓣膜退行性變 年輕人:風(fēng)心病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎 急性心衰常見(jiàn)誘因急性心衰常見(jiàn)誘因慢性心衰藥物治療缺乏依從性;高心排血量綜合癥如甲亢心臟容量超負(fù)荷;應(yīng)用負(fù)性肌力藥物嚴(yán)重感染;應(yīng)用NSAIDs藥物嚴(yán)重顱腦損害及劇烈精神心理波動(dòng)無(wú)癥狀心肌缺血大手術(shù)后老年性舒張功能減退腎功能減退吸毒急性心律失常酗酒支氣管哮喘發(fā)作嗜鉻細(xì)胞瘤肺栓塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 早期表現(xiàn):原本心功能正常的患者出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降、心率增快、疲乏,之后逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間

5、陣發(fā)性呼吸困難,查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音,可有奔馬律;v 肺水腫:突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、呼吸急促、兩肺遍布干濕羅音;v 心源性休克: 持續(xù)低血壓(SBP30min; 組織低灌注狀態(tài):皮膚花斑、HR110bpm、少尿或無(wú)尿、意識(shí)障礙; 血流動(dòng)力學(xué)障礙:PCWP18mmHg,CI2.2L/minm2; 低氧血癥及代謝性酸中毒;實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v心電圖:心率、節(jié)律、缺血;v胸片:肺淤血、肺水腫、心臟大小、其他基礎(chǔ)病;v超聲心動(dòng)圖:LVEF、瓣膜情況、心室大小及室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng);v動(dòng)脈血?dú)夥治?v血常規(guī)、生化、hs-CRP;v心衰標(biāo)志物:BNP及NT-proBNP;v心肌壞死標(biāo)志

6、物:cTnI、CK-MB、肌紅蛋白心衰標(biāo)志物的臨床意義心衰標(biāo)志物的臨床意義v診斷:BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L可除外心衰,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 90%;v心衰危險(xiǎn)分層:有心衰表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平增高的患者屬于高危患者;v評(píng)估心衰的預(yù)后:臨床過(guò)程中如持續(xù)升高,說(shuō)明預(yù)后不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)方法方法適用于患者適用于患者分級(jí)依據(jù)分級(jí)依據(jù)Killips 法急性心肌梗死患者臨床及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)Forrester 法急性心?；蚱渌蛩碌募毙孕乃?適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手

7、術(shù)室內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI及外周組織低灌注狀態(tài)臨床程度分級(jí)同F(xiàn)orrester法,適用于一般的門(mén)診和住院患者末梢循環(huán)的望診及肺部聽(tīng)診三種分級(jí)法均為三種分級(jí)法均為級(jí)最輕級(jí)最輕,級(jí)最重級(jí)最重急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法v無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(類(lèi),B級(jí)): 所有急性心衰患者都應(yīng)持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧保護(hù)度;v血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè): 適應(yīng)癥:血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者(如肺水腫、心源性休克) 方法:(1)床旁漂浮導(dǎo)管(類(lèi),B級(jí)):右房壓力、PAP、PCWP、CO(熱稀釋法)。 (2)外周動(dòng)脈插管(a,B級(jí)):持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 (3)肺動(dòng)脈

8、插管(a,B級(jí)):不常規(guī)應(yīng)用。 急性左心衰的診斷步驟及鑒別診斷急性左心衰的診斷步驟及鑒別診斷其他原因引起的呼吸困難:支氣管哮喘發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的COPD伴感染等非心源性肺水腫(ARDS)非心源性休克鑒別鑒別診斷診斷急性右心衰竭的病因及診斷急性右心衰竭的病因及診斷v急性右心室梗死:心梗時(shí)出現(xiàn)V12 ST段壓低,應(yīng)考慮右心室/后壁梗死,下壁ST段抬高心梗伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)看V4R導(dǎo)聯(lián)ECG。右心梗伴右心衰的典型癥狀為:低血壓、頸靜脈充盈及肺部呼吸音清晰地三聯(lián)征;v大面積肺栓塞:典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、伴瀕死感,還有咳嗽、咯血痰、發(fā)紺、皮膚濕冷、休克及暈厥。伴

9、頸動(dòng)脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低,肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。v右心瓣膜病:主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn),有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝淤血等。急性心衰的治療急性心衰的治療v臨床評(píng)估: 基礎(chǔ)心血管疾病; 急性心衰發(fā)作的誘因; 病情的嚴(yán)重程度及分級(jí),估計(jì)預(yù)后; 治療的效果;v治療目標(biāo) 控制基礎(chǔ)病因,糾正誘因:高血壓、感染、心律失常、心肌缺血、低血糖、貧血等; 緩解心衰癥狀:低氧和呼吸困難、胸痛及焦慮、支氣管痙攣、肺淤血急性心衰治療急性心衰治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)(續(xù)續(xù))v穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),維持收縮壓90mmHg;v糾正水電紊亂,維持酸堿平衡;v保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝及大腦,防治功能損害;v降低死亡風(fēng)險(xiǎn),改善近期及

10、遠(yuǎn)期預(yù)后;急性心衰的一般處理急性心衰的一般處理v 體位:半臥或端坐位,減少回心血量;v 四肢交換加壓:四肢輪流綁止血帶及血壓計(jì)袖帶,同一時(shí)間只綁三肢,每1520min放松一肢,血壓計(jì)袖帶壓力較舒張壓低10mmHg,以保證動(dòng)脈血流正常通過(guò),靜脈血回心受阻;v 吸氧;v 做好救治的準(zhǔn)備:靜脈通路、深靜脈置管、監(jiān)護(hù)等;v 飲食:避免飽食、少量多餐、使用襻利尿劑時(shí)避免過(guò)度限Na攝入;v 出入量:嚴(yán)格控制入量及輸液速度 無(wú)低血容量因素每日入量控制110mmHg 可安全使用; SBP在90-110mmHg 慎用; SBP90mmHg 禁用;v機(jī)制:降低左右心室充盈壓及全身血管阻力,減輕心臟負(fù)荷;常見(jiàn)血管擴(kuò)

11、張藥物常見(jiàn)血管擴(kuò)張藥物藥物藥物證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別用法用量用法用量使用說(shuō)明使用說(shuō)明硝酸酯類(lèi)類(lèi)、B級(jí)靜脈:5-10ug/min在不減少每搏心輸出量及增加心肌耗氧量的情況下減輕肺淤血,尤適用于ACS伴心衰硝普鈉類(lèi),C級(jí)起始10ug/min,可加量至50-250ug/min適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心源性休克的患者, 連續(xù)使用不超過(guò)72h,注意低血壓及停藥后反跳;rhBNPa類(lèi),B級(jí)1.500ug/Kg負(fù)荷,之后0.0075-0.015ug/Kg/min靜點(diǎn),療程3-7d屬于內(nèi)源性激素,等于體內(nèi)的BNP,國(guó)外藥名奈西立肽(nesiritide藥理作用擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈,降低前后負(fù)荷,增加CO,同時(shí)

12、有利尿及抑制RAS和交感系統(tǒng)的作用烏拉地爾a類(lèi),C級(jí)100-400ug/min滴注,伴高血壓者可12.5-25mg緩慢靜推;具有外周及中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用,有效擴(kuò)張血管,降低后負(fù)荷,適用于高血壓心臟病、缺血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病引起的心衰ACEI急性心衰應(yīng)用有爭(zhēng)議,詳見(jiàn)后vACEI: 急性期病情不穩(wěn)定的患者不宜用(b類(lèi),C級(jí)) 急性心梗后的心衰可試用(a,C級(jí)),小量口服 急性期病情穩(wěn)定48h加用(類(lèi),A級(jí)),至少6周,不耐受ACEI換用ARB;血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 以下情況禁用血管擴(kuò)張藥以下情況禁用血管擴(kuò)張藥1.SBP10min),繼0.25-0.5ug/kg/min靜滴;氨力農(nóng):首劑0.5-

13、0.75mg/Kg靜注(10min),繼5-010ug/kg/min靜滴;常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓及心律失常正性肌力藥物正性肌力藥物v左西孟坦: (a,B級(jí)): 鈣增敏劑,通過(guò)結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng); 此藥可用于應(yīng)用BB的患者,不增加冠心病患者病死率; 本藥可顯著增加CO,降低PCWP及血管阻力; 用法:首劑12-24ug/Kg靜注(10min),繼以0.1ug/Kg/min靜滴,可酌情減量或加倍; SBP2.5L/min/m2 尿量1ml/kg/h 血管活性藥物減量而血壓恢復(fù)良好 呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)庹?降

14、低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍穩(wěn)定；非藥物治療非藥物治療機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征指征1.出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇；出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇；2.合并合并或或型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；分類(lèi)無(wú)創(chuàng)通氣特點(diǎn)無(wú)需氣管插管，經(jīng)口鼻面罩給氧，患者自主呼吸觸發(fā)作用機(jī)制：通過(guò)正壓通氣改善呼吸狀況，減輕肺水腫，糾正低氧及CO2潴留；適用患者RR25/min、呼吸微弱及呼吸道分泌物多有創(chuàng)通氣心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善、出現(xiàn)明顯呼吸性/代謝性酸中毒伴意識(shí)障礙非藥物治療非藥物治療血液凈化治療血液凈化治療v機(jī)制：維持水電平衡，清除尿毒癥毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等；v適應(yīng)癥： 高容量負(fù)荷狀態(tài)對(duì)利尿劑抵抗；

15、伴臨床癥狀（如神志障礙、肌張力下降等）的低鈉血癥（血Na500umol/L或有其他急診透析指征；v不良反應(yīng)：生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染等；急性心衰處理要點(diǎn)急性心衰處理要點(diǎn)v確診后立即給予規(guī)范的處理流程；v初始治療包括吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C及氨茶堿等；v經(jīng)初始治療癥狀不緩解急性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療v右心梗伴右心衰: 擴(kuò)容:在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液大量補(bǔ)液可使用生理鹽水、706代血漿或低分子右旋糖標(biāo)準(zhǔn):PCWP15-18mmHg,24h補(bǔ)液量3500-5000ml充分補(bǔ)液后血壓仍低可使用多巴胺或多巴酚丁胺,動(dòng)脈血壓不低時(shí)可使用血管

16、擴(kuò)張藥 禁用利尿劑、嗎啡及硝酸酯 如右心梗合并左心梗不宜盲目擴(kuò)容以免肺水腫,如左心室嚴(yán)重障礙合并PCWP升高,不宜使用硝普鈉,應(yīng)使用IABP;急性右心衰竭的治療急性右心衰竭的治療v急性大塊肺栓塞合并急性右心衰竭 止痛:嗎啡或哌替啶; 吸氧; 溶栓:尿激酶或rt-PA,之后續(xù)以肝素靜滴5-7d,使PT延長(zhǎng)為1.5-2倍;之后改華法林口服; 介入/外科治療:肺動(dòng)脈造影證實(shí)主干/大分支栓塞,內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者v右心瓣膜病所致急性右心衰 利尿劑,但警惕利尿過(guò)度; 基礎(chǔ)瓣膜病參照相應(yīng)指南;基礎(chǔ)病處理基礎(chǔ)病處理缺血性心臟病缺血性心臟病v診斷:病史、心電圖、心肌酶,必要超聲心動(dòng)圖;v病因治療 抗血小板:

17、ACS 阿司匹林+氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療 非ACS:口服阿司匹林; 抗凝治療:ACS 肝素或低分子肝素; 改善心肌缺血:口服/靜脈硝酸酯; 他汀類(lèi)藥物; 在積極控制心衰的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎口服/靜脈使用BB; ST段抬高性心梗早期接受介入/溶栓治療; 糾正急性肺水腫/呼吸衰竭; 低血壓、休克患者早期使用IABP等支持治療;高血壓導(dǎo)致急性心衰高血壓導(dǎo)致急性心衰v臨床特點(diǎn):血壓高(180/120mmHg),心衰發(fā)展迅速,CI正常,PCWP18mmHg,胸片正常或呈間質(zhì)性水腫;v處理要點(diǎn):把握降壓速度; 心衰較輕:2448h之內(nèi)血壓逐漸降至正常; 病情重、肺水腫患者1h內(nèi)平均動(dòng)脈壓降低25%;6-12h降至160/100-110mmHg;24-48h降至正常; 優(yōu)先考慮靜脈硝酸甘油或硝普鈉,呋塞米用于輔助治療,烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率較快患者;非心臟手術(shù)圍手術(shù)期急性心衰非心臟手術(shù)圍手術(shù)期急性心衰v根據(jù)患者可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行危險(xiǎn)分層(高危推遲/取消手術(shù),中低危預(yù)防) 高危:7d內(nèi)的不穩(wěn)定心絞痛及急性心肌梗塞;新近發(fā)生的心肌梗死(7d1月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心力衰竭、嚴(yán)