慢性病患者自我管理（糖尿病綜合管理項(xiàng)目培訓(xùn)）

1、一、患者自我管理概述一、患者自我管理概述二、為什么要開(kāi)展自我管理二、為什么要開(kāi)展自我管理提綱提綱三、如何開(kāi)展自我管理三、如何開(kāi)展自我管理四、開(kāi)展自我管理注意事項(xiàng)四、開(kāi)展自我管理注意事項(xiàng)v 患者自我管理：以患者為主體，在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過(guò)掌握慢性防治必要的技能來(lái)提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命。 自我管理理念源自于心理行為理論范疇?；颊咦晕夜芾硪蕴岣呗圆』颊呓】瞪钯|(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為初衷，通過(guò)系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情

2、緒方面的問(wèn)題。 1970s：Thomas Creer “Asthma Self Care”自我管理模式以循征為基礎(chǔ)，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。CDSMCDSM：C Chronichronic D Diseaseisease S Self-elf-MManagementanagement慢性病患者自我管理的內(nèi)涵慢性病患者自我管理的內(nèi)涵醫(yī)療或行為管理（medical management) 照顧自己的健康問(wèn)題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。 角色管理(role management)：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的新角色

3、，從而繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。 情感管理(emotion management)：指處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。 行為干預(yù)是一項(xiàng)很難的事v 必須要有專業(yè)的自我管理技能培訓(xùn)和指導(dǎo)，通過(guò)系列的課程，教給病人自我管理所需的知識(shí)、技能。v 必須要提高自信心、相互學(xué)習(xí)和相互支持，促其行為改變。態(tài)度態(tài)度行為行為知識(shí)知識(shí)傳統(tǒng)健康教育的方法：傳統(tǒng)健康教育的方法： 印印宣傳材料、發(fā)發(fā)傳單印印宣傳材料、發(fā)發(fā)傳單 組織一些宣傳版面和影視材料組織一些宣傳版面和影視材料 我講你聽(tīng)我講你聽(tīng)u 人們通過(guò)相互學(xué)習(xí)來(lái)提高生存的本領(lǐng)；u 通過(guò)相互支

4、持可以緩解心理壓力和改變行為；u 慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高；u 自我效能（self-efficacy）指的是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。 自我管理自我管理的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)我行！我行！我能做到！我能做到！支持小組支持小組發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定計(jì)劃組織實(shí)施總結(jié)評(píng)估自我管理環(huán)自我管理環(huán)患者參與患者參與組織實(shí)施組織實(shí)施制定計(jì)劃制定計(jì)劃總結(jié)評(píng)估總結(jié)評(píng)估問(wèn)題分析問(wèn)題分析結(jié)局改善，費(fèi)用降低結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生系統(tǒng)公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持自支持自我管理我管理群組看群組看病體系病體系

5、CDC衛(wèi)生信衛(wèi)生信息系統(tǒng)息系統(tǒng)社區(qū)社區(qū)資源及政策資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境積極的政策環(huán)境富有成效富有成效的互動(dòng)的互動(dòng)有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人專業(yè)能力強(qiáng)的專業(yè)能力強(qiáng)的家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)三大突出效果 促進(jìn)患者改變行為方式 改善患者健康狀態(tài) 降低衛(wèi)生保健資源利用三大特點(diǎn) 投入少 效果好 影響廣六大原則v 了解自己的健康狀況v 積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)劃健康生活計(jì)劃v 按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行v 關(guān)注并處理相關(guān)癥狀v 積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來(lái)的影響v 實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣解決問(wèn)題的技能解決問(wèn)題的技

6、能制訂決策的技能制訂決策的技能獲取和利用資源的技能獲取和利用資源的技能建立伙伴關(guān)系建立伙伴關(guān)系的技能的技能采取行動(dòng)的技能采取行動(dòng)的技能五項(xiàng)核心技能在管理疾病的過(guò)程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題所在，能與他人一起找到解決問(wèn)題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問(wèn)題并能夠幫助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。問(wèn)題的定義（問(wèn)題的定義（problem definitionproblem definition) ) 措施的執(zhí)行（措施的執(zhí)行（solution implementation) solution implementation) 解決辦法的產(chǎn)生（解決辦法的產(chǎn)生（generation of possi

7、ble solutions) generation of possible solutions) 結(jié)果的評(píng)價(jià)（結(jié)果的評(píng)價(jià)（evaluation of results) evaluation of results) （一）解決問(wèn)題的技能學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員及組員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。 如何進(jìn)行體育鍛煉？什么時(shí)候鍛煉足夠或過(guò)量了？打了針或吃了藥血糖不達(dá)標(biāo)怎么辦？抽煙或飲酒與糖尿病的關(guān)系？出現(xiàn)了糖尿病并發(fā)癥怎么辦？如何制定糖尿病患者的食譜？（二）制訂決策的技能知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。 服務(wù)中心

8、：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書(shū)館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門(mén)網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話號(hào)碼：120、醫(yī)生、醫(yī)院、家人、單位等（三）獲取和利用資源的技能學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者及小組成員交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系，最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病。 充分溝通充分溝通 相互理解和尊重相互理解和尊重 加強(qiáng)聯(lián)系加強(qiáng)聯(lián)系 建立伙伴建立伙伴 共擔(dān)管理疾病共擔(dān)管理疾病 （四）建立伙伴關(guān)系的技能學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。 學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為 制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施 確保對(duì)行動(dòng)的信心和決

9、心 對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估 完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施 （五）采取行動(dòng)的技能通過(guò)系列健康教育教給患者自我管理所需知識(shí)、技能、信心以及和醫(yī)生交流的技巧，來(lái)幫助慢性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題。慢性病自我管理與僅僅傳遞信息的傳統(tǒng)健康教育相比，最大的區(qū)別就是提高參與者的自我效能，通過(guò)患者間的互動(dòng)及交流，促進(jìn)參與者行為改變以及學(xué)會(huì)自己管理自己的健康的技巧。自我管理與健康教育的聯(lián)系與區(qū)別2010,copyright 澳大利亞澳大利亞 LIFELIFE 德國(guó)糖尿病患者俱樂(lè)部德國(guó)糖尿病患者俱樂(lè)部 英國(guó)英國(guó)EPPEPP項(xiàng)目項(xiàng)目 美國(guó)的美國(guó)的

10、DSMPDSMP 香港復(fù)康會(huì)香港復(fù)康會(huì)CDSMPCDSMP 我國(guó)社區(qū)高血壓自我管理我國(guó)社區(qū)高血壓自我管理 普遍展開(kāi)，惠及百姓普遍展開(kāi)，惠及百姓因地制宜，逐漸推進(jìn)因地制宜，逐漸推進(jìn) 效果顯著，完全可行效果顯著，完全可行高血壓心腦血管病糖尿病惡性腫瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。健康管理健康管理（health management)疾病管理疾病管理（disease management)患者管理患者管理(case management)患者自我管理患者自我管理(self-management) 患者的責(zé)任和角色患者的責(zé)任和角色 以問(wèn)題為基礎(chǔ)以問(wèn)題為基礎(chǔ) 時(shí)

11、時(shí)刻刻伴隨疾病全過(guò)程時(shí)時(shí)刻刻伴隨疾病全過(guò)程 嬰兒嬰兒兒童兒童青少年青少年成年成年年齡年齡患者自我管理患者自我管理 美國(guó)：斯坦福大學(xué)創(chuàng)建了慢性病自我管理項(xiàng)目，并證實(shí)了“讓慢性病病人參與決策的自管項(xiàng)目與健康行為與更好的健康結(jié)局有顯著關(guān)系”。 英國(guó)：提高了自我效能，自我管理行為以及心理健康水平。 澳大利亞：對(duì)華裔，越南裔，意大利裔，希臘裔移民的自我管理項(xiàng)目研究，證實(shí)了其在提高精力，體力活動(dòng)，癥狀管理水平，自我效能，自評(píng)健康，疼痛，改善疲勞和疾病所致痛苦的有效性。 伊朗：對(duì)COPD病人的健康狀況有明顯改善。 上海：通過(guò)社區(qū)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其在改善自我管理行為，自我效能，部分健康狀況，減少住院次數(shù)，降

12、低醫(yī)療費(fèi)用的有效性。 香港：提高了自我效能，增加使用認(rèn)知方法來(lái)管理疾病和癥狀。 由醫(yī)生負(fù)責(zé)的單向管理模式，缺少病人的參與，效果有限； 現(xiàn)患病人人數(shù)眾多，醫(yī)生相對(duì)不足，覆蓋面有限，看病難； 醫(yī)生醫(yī)療任務(wù)重，沒(méi)有時(shí)間，在醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提供綜合性的健康指導(dǎo)、了解病人的需求，而使病人滿意度低，醫(yī)患關(guān)系緊張。 慢性病自我管理是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、效果明確的基本干預(yù)措施 沒(méi)有副作用，但能夠在大部分人身上產(chǎn)生一定的作用 無(wú)需太多的人力、物力、財(cái)力、時(shí)間、高深的技術(shù) 特別適合我國(guó)人口眾多、醫(yī)療資源不足的國(guó)情截止目前，全世界范圍內(nèi)已經(jīng)有900多個(gè)機(jī)構(gòu)組織實(shí)踐了慢性病自我管理項(xiàng)目，該項(xiàng)目已成為一項(xiàng)適合于不同地區(qū)、種族、

13、文化的多種慢性病病人普適性健康教育項(xiàng)目。充分的社區(qū)動(dòng)員充分的社區(qū)動(dòng)員小組長(zhǎng)組織活動(dòng)小組長(zhǎng)組織活動(dòng)志愿志愿小組長(zhǎng)培訓(xùn)小組長(zhǎng)培訓(xùn)社區(qū)動(dòng)員： 社區(qū)會(huì)議和個(gè)別面談 社區(qū)培訓(xùn)班 社區(qū)內(nèi)張貼海報(bào) 衛(wèi)生干部的口頭宣傳 送發(fā) CDSMP 宣傳單組長(zhǎng)培訓(xùn)： 確定小組長(zhǎng)（2人） 對(duì)小組長(zhǎng)培訓(xùn) 選擇活動(dòng)地點(diǎn) 確定活動(dòng)保障組織活動(dòng)： 招募組員 活動(dòng)前動(dòng)員及協(xié)商 授課或交流 反饋與提高 總結(jié)與評(píng)估1. 自我介紹 2. 課程概述和任務(wù) 3.健康結(jié)伴同行 4. 健康及其影響健康的因素 5. 自我管理原則概述和任務(wù) 6. 介紹“目標(biāo)設(shè)定” 7. 制訂一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃 8. 介紹鍛煉 9. 怎樣開(kāi)始一個(gè)鍛煉計(jì)劃 10. 耐力鍛練

14、11.怎樣監(jiān)測(cè)鍛煉 12. 改善呼吸 13. 認(rèn)知性的癥狀管理方法 14. 肌肉放松 15. 如何處理生氣、害怕和灰心 16. 如何戒煙 17. 角色管理18. 如何限酒 19. 平衡膳食 20.自我交談 21. 分散注意力 22. 交流的技巧 23. 烹飪技巧介紹 24. 急救的處理 25. 尋找和利用社區(qū)資源 26. 壓力的管理 27. 怎樣防止戒煙后的復(fù)吸 28. 健康四季管理 29. 食品安全 30. 藥物的合理使用 31. 如何管理你的化驗(yàn)單 32. 將信息告訴健康保健小組 33. 與醫(yī)生配合 34. 回顧過(guò)去，展望未來(lái)慢慢性性病病自自我我管管理理主主要要內(nèi)內(nèi)容容 v 組長(zhǎng)介紹活動(dòng)安

15、排（內(nèi)容、時(shí)間、目標(biāo)等）組長(zhǎng)介紹活動(dòng)安排（內(nèi)容、時(shí)間、目標(biāo)等）v 組員輪流介紹自己組員輪流介紹自己 a：相互介紹，說(shuō)出自己姓名：相互介紹，說(shuō)出自己姓名 b：說(shuō)出自己或親友所患的慢性疾?。赫f(shuō)出自己或親友所患的慢性疾病 c：舉出：舉出2-3個(gè)因你的健康狀況，或因與慢性病患者共同生活而個(gè)因你的健康狀況，或因與慢性病患者共同生活而引致的問(wèn)題引致的問(wèn)題（將（將問(wèn)題記錄下來(lái)）問(wèn)題記錄下來(lái)）v 就某一問(wèn)題進(jìn)行講解和討論（頭腦風(fēng)暴等），指出共同問(wèn)題。就某一問(wèn)題進(jìn)行講解和討論（頭腦風(fēng)暴等），指出共同問(wèn)題。v 制定目標(biāo)制定目標(biāo)是自我管理技巧中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。是自我管理技巧中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。v 要達(dá)成目標(biāo)，要先將要

16、達(dá)成目標(biāo)，要先將目標(biāo)分解目標(biāo)分解成多個(gè)較小的和易做到的步驟或任務(wù)。成多個(gè)較小的和易做到的步驟或任務(wù)。v 身心力行身心力行，本周從哪一個(gè)步驟開(kāi)始，制定一周的行動(dòng)計(jì)劃。，本周從哪一個(gè)步驟開(kāi)始，制定一周的行動(dòng)計(jì)劃。行動(dòng)計(jì)劃的要素行動(dòng)計(jì)劃的要素1. 你自己想做的事情你自己想做的事情2. 可完成的可完成的3. 具體的行為具體的行為4. 必須明確以下的問(wèn)題必須明確以下的問(wèn)題 做什么？做多少？何時(shí)做？每周做多少次？做什么？做多少？何時(shí)做？每周做多少次？5. 有有7成或以上的信心成或以上的信心 0分代表無(wú)信心，分代表無(wú)信心，10分代表十足的信心分代表十足的信心v 每天記下自己履行計(jì)劃的進(jìn)度。每天記下自己履行計(jì)

17、劃的進(jìn)度。v 組長(zhǎng)打電話給組員或組員相互打電話溝通計(jì)劃實(shí)施情況。組長(zhǎng)打電話給組員或組員相互打電話溝通計(jì)劃實(shí)施情況。v 分享上周制定的行動(dòng)計(jì)劃的進(jìn)度分享上周制定的行動(dòng)計(jì)劃的進(jìn)度a.a.首先介紹自己上周的行動(dòng)計(jì)劃。首先介紹自己上周的行動(dòng)計(jì)劃。b. b. 報(bào)告行動(dòng)計(jì)劃完成了多少。報(bào)告行動(dòng)計(jì)劃完成了多少。c. c. 假如未能完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃，講述阻礙完成假如未能完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃，講述阻礙完成整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的原因。整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的原因。v 集思解決問(wèn)題的方法集思解決問(wèn)題的方法v 講解和討論新活動(dòng)講解和討論新活動(dòng) 1. 認(rèn)清問(wèn)題所在。認(rèn)清問(wèn)題所在。（最困難、最重要的一步）（最困難、最重要的一步）2. 列出可以

18、解決問(wèn)題的辦法。列出可以解決問(wèn)題的辦法。 如：如：* 于午飯時(shí)間散步，使自己健康一點(diǎn)于午飯時(shí)間散步，使自己健康一點(diǎn) * 于午飯時(shí)間找個(gè)地方小睡或休息片刻于午飯時(shí)間找個(gè)地方小睡或休息片刻 * 詢問(wèn)醫(yī)生使用的藥物是否會(huì)令人感到疲勞？詢問(wèn)醫(yī)生使用的藥物是否會(huì)令人感到疲勞？3. 選擇一個(gè)方法去試行。選擇一個(gè)方法去試行。4. 評(píng)估成效。評(píng)估成效。（問(wèn)題解決最好，如不能解決則（問(wèn)題解決最好，如不能解決則）5. 改行另一個(gè)方法。改行另一個(gè)方法。6. 利用其它資源利用其它資源。（請(qǐng)教家人、朋友或?qū)I(yè)人士，然后再?gòu)牟襟E（請(qǐng)教家人、朋友或?qū)I(yè)人士，然后再?gòu)牟襟E3開(kāi)始）開(kāi)始）7. 接受問(wèn)題未能一時(shí)解決的現(xiàn)實(shí)接受問(wèn)題未能一時(shí)解決的現(xiàn)實(shí)。（待日后再想辦法）（待日后再想辦法）解決問(wèn)題的步驟小組活動(dòng)總結(jié)評(píng)估發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定計(jì)劃組織實(shí)施總結(jié)評(píng)估自我管理環(huán)自我管理環(huán)患者參與患者參與組織實(shí)施組織實(shí)施制定計(jì)劃制定計(jì)劃總結(jié)評(píng)估總結(jié)評(píng)估問(wèn)題分析問(wèn)題分析1. 準(zhǔn)時(shí)出席每一節(jié)課程或活動(dòng)。2. 上課時(shí)關(guān)掉手提電話。3. 尊重他人及他