超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享

1、病例分享 超早期腦梗死靜脈溶栓病例分享病例分享 超早期腦梗死靜脈溶栓超早期腦梗死靜脈溶栓引言 腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，其致死率腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，其致死率及致殘率極高。溶栓治療是目前國(guó)際公認(rèn)的治療及致殘率極高。溶栓治療是目前國(guó)際公認(rèn)的治療超早期腦梗死的較為有效的方法。超早期腦梗死的較為有效的方法。3我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)超缺血性心臟病，位居世界前列我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)超缺血性心臟病，位居世界前列1. Kim AS, et al. Circulation. 2011;124:314-323.(腦卒中造成的DALY損失率缺血性心臟病造成的DALY損失率)總DALY損失率的地理

2、分布1DALY即傷殘調(diào)整生命年，是由疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康生命年的綜合測(cè)量指標(biāo)，以量化人群的疾病和傷殘負(fù)擔(dān)。4我國(guó)我國(guó)3/43/4腦卒中患者出現(xiàn)不同程度殘疾腦卒中患者出現(xiàn)不同程度殘疾3 33. 王文志.中國(guó)腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2009;1(2):49-53.4. 王擁軍.腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙.中華內(nèi)科雜志.2005;44(11):872-873.5. 梁麗嬋.中風(fēng)后早期抑郁癥的護(hù)理.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué).2011;60:147:148.每4名患者中，有3名出現(xiàn)不同程度殘疾3每3名患者中，有2名出現(xiàn)認(rèn)知障礙4每2名患者中，有1名出現(xiàn)卒中后抑郁5每2

3、名患者中，有1名出現(xiàn)癡呆45血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因血栓栓塞是缺血性卒中的直接原因8 8血栓堵塞血管血流減少8.AmericanHeartAssociation(AHA)websiteavailable:. 6早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵，必須分秒必爭(zhēng)早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵，必須分秒必爭(zhēng)缺血半暗帶(可逆性腦損傷)99. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.10. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190190萬(wàn)萬(wàn)

4、個(gè)神經(jīng)元死亡10早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)97愛通立愛通立 國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物11. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.12. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:29452948.13. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):146-153.14. European Stroke Organiz

5、ation(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. .AHA/ASA指南11,12：對(duì)符合適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南13：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))ESO指南14：推薦缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))溶栓唯一推薦病病 例例164歲女性，體重60kg，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清2小時(shí)入院。 既往史：高血壓病史

6、10年，血壓最高180/110mmHg，平時(shí)血壓控制良好。否認(rèn)外傷、手術(shù)及出凝血障礙等疾病。 查體：血壓160/95mmHg，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)偏身痛覺減退，右側(cè)病理征陽(yáng)性。診斷診斷 ：腦梗死：腦梗死（左大腦中動(dòng)脈深穿支）（左大腦中動(dòng)脈深穿支）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規(guī)、血常規(guī)未見異常病例病例1治療：立即給予rt-PA54mg溶栓治療，其中5.5mg在1分鐘內(nèi)靜推，余下的在60分鐘內(nèi)持續(xù)微量泵入。（按0.9mg/Kg）神經(jīng)功能評(píng)估及血壓的監(jiān)測(cè)：在溶栓過程中及最初2小時(shí)內(nèi)，1次/15分鐘，隨后6小時(shí)內(nèi)1次

7、/30分鐘，此后1次/60分鐘直至24小時(shí)。復(fù)查頭部CT。溶栓前1NIHSS：14分 mRS: 4分 BI： 15分2右側(cè)肢體肌力達(dá)4級(jí)頭部CT未見異常NIHSS: 6分溶栓24小時(shí)3基本正常日常生活。NIHSS：1 分mRS： 1分BI： 95分溶栓后3個(gè)月溶栓后溶栓后DWI和和MRA病例2 45歲男性，70kg，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清1小時(shí)入院。 既往吸煙20余年，每日煙40支；飲酒史20余年，每日白酒半斤。 否認(rèn)家族遺傳史。 入院時(shí)查體：血壓120/80mmHg，完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分14分。心電、凝

8、血常規(guī)、血常規(guī)、離子、血糖、腎功未見明顯異常。心電、凝血常規(guī)、血常規(guī)、離子、血糖、腎功未見明顯異常。頭部頭部MRI-DWI及及DSA改變改變LL診斷：腦梗死診斷：腦梗死(動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注低灌注/栓子清除障礙栓子清除障礙)病例3rt-PA：63mg（0.9mg70=63mg），），6.5mg靜推，余下在靜推，余下在60分鐘內(nèi)微量泵入分鐘內(nèi)微量泵入監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。3患者生命體征平穩(wěn)，臥床，生活不能自理。mRS為4分，BI為10分。溶栓后3個(gè)月溶栓前1NIHSS: 14分2患者躁動(dòng)，血壓升高達(dá)160/95mmHg,意識(shí)模糊、心

9、率快、呼吸頻率快等。復(fù)查頭部CT見右側(cè)顳枕葉出血溶栓24小時(shí)后溶栓后24小時(shí)病病 例例4 76歲男性，體重75kg，因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不能2小時(shí)入院。 既往史：有陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史10年。否認(rèn)高血壓及糖尿病史，無(wú)外傷、手術(shù)及出凝血障礙等疾病。 查體：血壓135/85mmHg，完全性混合性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)共同偏視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力略高，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。診斷診斷 ：腦栓塞：腦栓塞（左側(cè)大腦中動(dòng)脈）（左側(cè)大腦中動(dòng)脈）急檢心電圖、離子、血糖、腎功、凝血常規(guī)、血常規(guī)未見異常病例4rt-PA：67.5mg（0.9mg75=67.5mg）

10、，），6.75mg靜推，余下在靜推，余下在60分鐘內(nèi)持續(xù)分鐘內(nèi)持續(xù)靜點(diǎn)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。靜點(diǎn)，監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、血壓及患者病情的變化。溶栓前1患者NIHSS: 22分MRS：4分B I：10分2患者病情恢復(fù)較好，神志清、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。 NIHSS: 9分分MRS：3分分B I：80分分溶栓24小時(shí)后溶栓后6小時(shí)，頭部MRI彌散溶栓后24小時(shí)，頭部CT小結(jié)小結(jié)阿替普酶是阿替普酶是FDA 批準(zhǔn)的唯一治療急性缺血性腦批準(zhǔn)的唯一治療急性缺血性腦中風(fēng)的溶栓藥。中風(fēng)的溶栓藥。 并發(fā)癥：再閉塞和再灌注損傷并發(fā)癥：再閉塞和再灌注損傷 靜脈內(nèi)溶栓治療頸動(dòng)脈閉塞的血管再通率僅約靜脈

11、內(nèi)溶栓治療頸動(dòng)脈閉塞的血管再通率僅約10-30大腦中動(dòng)脈主干閉塞的血管再通率不足大腦中動(dòng)脈主干閉塞的血管再通率不足30-50。 穿支動(dòng)脈閉塞溶栓效果最好顱內(nèi)出血是最常見的并發(fā)癥顱內(nèi)出血是最常見的并發(fā)癥20愛通立愛通立 溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的1010倍倍1717正?；蚪咏＾D(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.2

12、1時(shí)間就是大腦時(shí)間就是大腦越早溶栓，預(yù)后越好越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者，結(jié)果證實(shí)15：愛通立越早溶栓，獲益越多，且3h內(nèi)溶栓獲益最大15. Lees KR, et al. Lancet .2010;375:1695-1703. 3h內(nèi)獲益最大注：功能完全獨(dú)立，即mRS 0-1；NNT，即每使1例患者功能完全獨(dú)立，愛通立需要治療的病例數(shù)2220122012年薈萃分析證實(shí)：年薈萃分析證實(shí)：卒中發(fā)病卒中發(fā)病3h3h內(nèi)接受愛通立內(nèi)接受愛通立 溶栓治療，獲益最大溶栓治療，獲益最大1616薈萃分析ECASS、NINDS、ATL

13、ANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共納入7012例患者，結(jié)果證實(shí)：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS 0-2)最大，進(jìn)一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓16. Wardlaw JM, et al. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.1.05.0 10.00.5更利于rt-PA更利于對(duì)照組我國(guó)溶栓治療的現(xiàn)狀我國(guó)溶栓治療的現(xiàn)狀現(xiàn) 狀rt-PA的溶栓應(yīng)用率的溶栓應(yīng)用率為為1.3%，遠(yuǎn)低于歐，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的美國(guó)家的10%只有只有16%的患者能在發(fā)的患者能在發(fā)病病3小時(shí)內(nèi)入院，小時(shí)內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時(shí)的人不知道具體發(fā)病時(shí)間間國(guó)外溶栓時(shí)間間隔為國(guó)外溶栓時(shí)間間隔為60分鐘，我國(guó)為分鐘，我國(guó)為115分鐘分鐘很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范范25盡早溶栓，抓住卒中診治盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間60分鐘18到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予愛通立（阿