Total En Bloc Spondylectomy (TES)1

1、PREOPERATIVE EMBOLIZATION: Triple-Level EmbolizationGelatin sponge明膠海綿polyvinyl alcohol particles聚乙烯醇40歲女性，骶骨軟骨肉瘤轉(zhuǎn)移，背痛及神經(jīng)損害n后路椎板切除及固定同單一后路TES。n將腰神經(jīng)從椎體分離至與臨近腰神經(jīng)連接處。n將硬膜囊與腫瘤或后縱韌帶分離。n從椎體兩側(cè)分離腰大肌。n切除腫瘤椎體臨近的顱尾側(cè)椎間盤的后側(cè)半。n如果前柱的切除水平位于椎體，則用高速鉆于椎體的后側(cè)半做一切除線。n用人工膜如Gore-Tex Patch (W.L.GORE & ASSOCIATES, INC., Flag

2、staff, Arizona) 置于腰神經(jīng)與腫瘤椎體之間，以便前路手術(shù)時分辯。Step 2: 前路n通常采用前外側(cè)腹膜外入路顯露L4或L5以上水平。n結(jié)扎切斷相應(yīng)節(jié)段的節(jié)段血管，牽開大血管和腰大肌。n切除上下臨近椎間盤的前半，或于相應(yīng)水平用高速鉆切斷椎體。n整塊移除腫瘤椎體。n前正中腹膜外入路適于L5或L4水平。n椎間融合器融合。Step 3: 后路POSTOPERATIVE MANAGEMENTnSuction draining is preferred for 4 to 5 days after surgery, and the patient is allowed to start wa

3、lking 1 week after surgery. The patient wears a thoracolumbosacral orthosis for 3 months until the bony union or incorporation of the artificial vertebral prosthesis is attained.POSSIBLE SOLUTIONS FORMAJOR RISKSHow to Reduce Excessive BleedingnPreoperative triple-level embolization 動物實(shí)驗(yàn)顯示可減少至對照組的25%

4、，而脊髓血運(yùn)仍保持80%的血供。栓塞2.0根節(jié)段血管與5.3根節(jié)段血管，出血量為2612ml VS 1406mlnHypotensive anesthesia 80-100mmhgHow to Avoid Damage to the Major Vesselsand Segmental Vesselsn小心謹(jǐn)慎，按部就班n心中有數(shù)nT1至T4很少會損傷主動脈和奇靜脈（azygos vein） ，T5以下要進(jìn)行節(jié)段血管結(jié)扎切斷。n如果扯出節(jié)段血管，可以考慮用Pledget Nescosuture (Alfresa Pharma Corporation, Osaka, Japan) 填在動脈上的孔

5、，可能很有效果。n對于L1和L2的病變，要在分離腰動脈前先分離膈肌的附著點(diǎn)，因?yàn)楣?jié)段血管在椎體與膈肌之間走行。n在腰椎，主動脈和腔靜脈緊貼在椎體前方，分離時要十二分小心。n椎體周圍所有結(jié)構(gòu)均分離后，用一個壓舌板保護(hù)也能減少出血。肋間血管變異的尸體研究，左側(cè)二、三、四肋間動脈起于第五肋間動脈(*) ， 第六肋間動脈(*)從第七肋間動脈上分出，箭頭所指為頭側(cè)方向。顯示腰部膈肌與周圍血管的關(guān)系。內(nèi)側(cè)起于L2至L3，IVC, inferior vena cava; MC, right medial crus; P, psoas muscle. L.1, L.2, andL.3 indicate the

6、 first, second, and third lumbar arteries. The arrow indicates the cranial direction. (From Tomita K,Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastasis.How Many Ligations of Segmental ArteriesOccur in Ischemic Spinal Cord Damage,Especially Including the Arteryof Ad

7、amkiewiczn動物實(shí)驗(yàn)顯示結(jié)扎5組以下神經(jīng)根，不會出現(xiàn)神經(jīng)功能損害或?yàn)橐贿^性，5個水平以上節(jié)段動脈結(jié)扎可出現(xiàn)脊髓缺血損傷。n在貓模型中，作者發(fā)現(xiàn)結(jié)扎Adamkiewicz 動脈將減少SCBF接近81%，但并不引起脊髓功能 障礙。在犬科動物中，結(jié)扎包括Adamkiewicz動脈在內(nèi)的四組血管或更多，將引起脊髓缺血性損傷。因此，對于動物而言，可以結(jié)扎包括Adamkiewicz動脈在內(nèi)的四組血管，How to Avoid Spinal Cord Injuryn脊髓的無損傷操作：被腫瘤壓迫的脊髓脆弱易碎，要避免神經(jīng)組織的損傷，特別是牽開、扭曲、上下懸吊。通過術(shù)中脊髓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，脊髓的拉長可引起不可

8、逆損傷，神經(jīng)根牽拉過度可造成神經(jīng)根撕脫傷從而損傷脊髓。nT-saw cutting：0.5 mmn如何在硬膜外范圍安全地移除腫瘤：1，用T形線鋸在腫瘤上下10mm截斷。2,將腫瘤椎體向腹側(cè)方向推開5-10mm。3， 用剝離子分開硬膜囊與腫瘤假膜之間的粘連。Risk for Tumor Cell Contaminationn瘤細(xì)胞污染或腫瘤組織殘余，TES可減少腫瘤組織殘余及污染。n蒸餾水和抗腫瘤藥物沖洗。實(shí)驗(yàn)室研究表明，蒸餾水沖洗2.5分鐘再用順鉑（0.5mg/ml)沖洗2.5分鐘后，沒有瘤細(xì)胞殘余，原因在于增加了腫瘤細(xì)胞的膜通透性，使順鉑進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。Spinal Column ShorteningPhase 1: 安全范圍在椎節(jié)的三分之一內(nèi)，大約短縮5mm-10mm，不會造成硬膜