05口腔頜面部解剖學(xué)復(fù)習(xí)思考題及病例分析附加

1、口腔頜面部解剖學(xué)復(fù)習(xí)思考題及病例分析Review questions and case analysis第 二 章 顱 骨一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1試述腦顱和面顱各骨的名稱。2何謂翼點(diǎn)?并說明其臨床意義。3試述顱底外面的分區(qū)和各區(qū)的主要解剖結(jié)構(gòu)。4莖突有何臨床意義?5從前向后依次描述顱中窩外側(cè)部主要的裂、孔、管、溝的位置和名稱及穿行其內(nèi)的結(jié)構(gòu)。6試述穿過顱后窩各孔的解剖結(jié)構(gòu)。7簡(jiǎn)述顳下頜關(guān)節(jié)窩的境界和組成。8描述顳下窩及翼腭窩的解剖境界和交通。9簡(jiǎn)述眶下管的走行及其臨床意義。10試述上頜竇的解剖形態(tài)及其與上頜前磨牙和磨牙的位置關(guān)系。11何謂上頜骨三大支柱?簡(jiǎn)述其功能。12

2、試述下頜骨的薄弱部位。13，簡(jiǎn)述翼腭管的構(gòu)成、交通及腭大孔的位置。14簡(jiǎn)述顴骨的主要解剖形態(tài)。二、病例分析Case analysis 1一男性患者，37歲，因車禍送來急救。檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)眶周圍皮下淤血，形成“熊貓眼”，鼻腔內(nèi)流淡粉紅色液體，嗅覺障礙。從解剖學(xué)角度分析，為何出現(xiàn)上述癥狀? 分析：該患者為顱前窩骨折，累及篩板及眶板。顱前窩底即為眼眶頂，薄弱易破，兩側(cè)眶頂間為篩板，為鼻腔頂，其中有許多小孔為嗅神經(jīng)纖維和篩前動(dòng)脈通過。該患者有外傷史且受力點(diǎn)在額眶部，導(dǎo)致顱前窩骨折累及篩板，撕破該處硬腦膜及鼻腔頂粘膜，出現(xiàn)了腦脊液鼻漏并傷及嗅神經(jīng)使嗅覺障礙，同時(shí)，外力使眶板骨折出現(xiàn)球結(jié)膜下出血和眼瞼皮下

3、淤血，故表現(xiàn)為雙眼眶周青紫現(xiàn)象，俗稱“熊貓眼”。 2患者女性，27歲，騎車被卡車撞傷，曾有昏迷-短暫清醒-再昏迷史。來院檢查：右顳部皮下血腫，意識(shí)障礙，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢，脈壓差增大，心率呼吸減慢，雙側(cè)瞳孔不等大，同側(cè)對(duì)光反射減弱，分析此癥狀及造成此癥狀的原因。 分析：此為顳骨骨折所致硬腦膜外血腫伴有原發(fā)性腦損傷癥狀。顱骨該處為翼點(diǎn)，由額、蝶、頂，顳骨之間的縫連接，該部顱骨較菲薄，容易造成顱骨骨折，引起原發(fā)性腦損傷，此時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，隨后完全清醒或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，但不久因該部顱骨內(nèi)面硬腦膜中動(dòng)脈和靜脈撕破導(dǎo)致硬腦膜外血腫形成，再次出現(xiàn)昏迷，并由于血腫增大擠壓大腦顳葉使其內(nèi)側(cè)面海馬、鉤回

4、突向小腦幕切跡緣以下而出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，瞳孔散大，一側(cè)對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱等小腦幕切跡疝癥狀。 3一學(xué)生，男，22歲，因球砸傷面左側(cè)部，患者張口受限約lcm左右，左顴面部腫脹，皮下出血，壓痛存在，口內(nèi)咬合關(guān)系良好，X線提示顴弓“M”型骨折，如何解釋該患者癥狀和體征? 分析：這是一個(gè)典型的單純顴弓骨折的病例。顴弓和顴骨是面部比較突出的部分，常因受外力直接打擊而發(fā)生骨折，其中尤以顴弓骨折多于顴骨骨折。顴弓是由顴骨顳突和顳骨顴突連接而成，此處較薄弱，骨折時(shí)多發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫顳肌以及內(nèi)側(cè)的下頜骨喙突而導(dǎo)致張口受限，甚至不能張口，局部疼痛，傷側(cè)面部早期扁平，數(shù)小時(shí)后隨著軟組織腫脹而不易覺察，只有

5、靠手指觸診方可診斷。常見的骨折類型有：三線骨折(“M”型)和雙線骨折。 4患者女性，35歲，肥胖體型。因右上頜側(cè)切牙和尖牙根端囊腫手術(shù)作眶下神經(jīng)阻滯麻醉口外法注射。術(shù)者在鼻翼外側(cè)lcm處刺入皮膚直達(dá)骨面后向上后方向深入，始終未及眶下孔，經(jīng)反復(fù)調(diào)整位置后，突然感阻力消失，然病人感眼球刺痛，隨即拔出針頭。請(qǐng)問術(shù)者操作是否正確，如何解釋患者反應(yīng)? 分析：眶下孔位于眶下緣中點(diǎn)下方0.51.0cm處，用手指捫及眶下緣最低點(diǎn)有一凹陷，用力壓迫該處，可有明顯痛覺此即眶下神經(jīng)出眶下孔處?？粝驴走M(jìn)入眶下管，朝向上、外、后走行，眶下管長(zhǎng)約1.5cm，故臨床進(jìn)針應(yīng)朝向上、外、后，同時(shí)應(yīng)注意針尖角度，角度過小時(shí)針尖指

6、向偏上，容易越過眶下緣而刺傷眼球，此種情況尤其在肥胖型病人中多見。 5一女性患者，18歲，因下頜高度不足、面部不對(duì)稱而求治。詢問病史，幼兒時(shí)期曾有右側(cè)中耳炎反復(fù)發(fā)作史近5年。檢查：上下頜比例失調(diào)，面下13過短，呈“鳥嘴樣”畸形，口內(nèi)咬合關(guān)系異常，牙列擁擠，X線測(cè)量右下頜過短，試從解剖學(xué)角度分析此臨床體征。 分析：在解剖結(jié)構(gòu)上，中耳與顳下頜關(guān)節(jié)緊密相鄰，兒童巖鼓裂處，只有很薄軟組織隔開，當(dāng)患化膿性中耳炎時(shí)膿液可直接擴(kuò)散到關(guān)節(jié)；而髁狀突是下頜骨生長(zhǎng)的一個(gè)重要中心，在頭顱骨中是最后停止生長(zhǎng)活動(dòng)的。從胚胎12周開始生長(zhǎng)到1820歲左右軟骨才鈣化，髁狀突的生長(zhǎng)使下頜向前向下生長(zhǎng)，面部的深度及高度得以增長(zhǎng)

7、。該患者由于在生長(zhǎng)期髁狀突因炎癥而破壞了生發(fā)中心，導(dǎo)致右下頜停止生長(zhǎng)出現(xiàn)面部發(fā)育障礙，咬合關(guān)系紊亂。 6患者男性，45歲，左上頜第一磨牙殘冠根尖周反復(fù)發(fā)炎，要求拔除。術(shù)者在仔細(xì)檢查、攝片后，局部麻醉下行分根挺拔，不料，在頰側(cè)遠(yuǎn)中根上挺取根時(shí)突感落空感，隨即牙槽窩內(nèi)空虛，擤鼻時(shí)漏氣。試從解剖學(xué)角度分析可能的原因及今后應(yīng)注意的事項(xiàng)。 分析：上頜前磨牙及上頜磨牙的牙根與上頜竇底鄰近，有時(shí)根尖與上頜竇粘膜緊密相連，其間無骨板間隔，其中尤以上頜第一磨牙根尖距上頜竇底壁最近，在慢性根尖感染時(shí)，根周骨質(zhì)破壞致根尖部牙周膜與上頜竇底粘膜可發(fā)生粘連，因此，去除斷根時(shí)，容易進(jìn)入上頜竇，造成上頜竇瘺，這一解剖特點(diǎn)，

8、應(yīng)引起高度重視。第 三 章 顳下頜關(guān)節(jié)一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1從解剖學(xué)觀點(diǎn)敘述造成開口困難可能的原因。2顳下頜關(guān)節(jié)主要的解剖生理學(xué)特點(diǎn)是什么?3從解剖生理學(xué)方面分析為何全身關(guān)節(jié)中顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生脫位和半脫位的發(fā)病率最高?4試分析為什么人類顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。5試分析顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受哪些因素制約。二、病例分析Case analysis 1一青年男性患者，因完全不能開口已78年來就診。詢問病史：既往無全身疾病，頜面部無外傷史，無全身關(guān)節(jié)病史。唯在一歲左右感冒咳嗽高熱后右側(cè)耳痛，流膿液，現(xiàn)耳部已恢復(fù)正常。檢查患者全身一般狀況良好。牙頜面部呈小下頜畸形，頦部明顯后縮，并

9、向右側(cè)偏。面部右側(cè)稍豐滿，左側(cè)呈扁平狀，完全不能開口。X線片見右側(cè)關(guān)節(jié)腔消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合為致密團(tuán)塊呈骨球狀。兩側(cè)下頜角前切跡明顯凹陷，左側(cè)關(guān)節(jié)X線影像基本正常。診斷為右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。試問，從病史所述的一歲左右右耳痛流膿與顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)病有無關(guān)系?如果有，從解剖上如何解釋?從解剖上怎樣解釋小下頜畸形及兩側(cè)面部不對(duì)稱。 分析：引起顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直常見病因有二：外傷，化膿性感染。此患者在嬰幼兒期間有化膿性中耳炎病史，此時(shí)巖鼓裂、鼓鱗裂尚未完全骨化封閉，當(dāng)中耳有化膿性感染時(shí)，膿液可擴(kuò)散到關(guān)節(jié)窩引起化膿性關(guān)節(jié)炎。髁突是下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，因化膿性感染破壞了髁突生長(zhǎng)中心，因此不能正常生長(zhǎng)發(fā)育

10、使右側(cè)下頜支、體部都比左側(cè)短小而導(dǎo)致兩側(cè)面部發(fā)育不對(duì)稱。 2一中年女性患者，因左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)響56年來就診。詢問病史：既往無全身疾病。頜面部無外傷史，也無全身關(guān)節(jié)病史。唯睡眠不好，白天常打哈欠，喜歡吃硬食物，如咬小核桃、榛子之類的堅(jiān)果。左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)不痛。檢查患者全身一般情況良好。牙頜面發(fā)育基本正常。開口5.0cm，開口型偏斜呈“-”。開口時(shí)下頜先向左側(cè)偏，并可聞明顯彈響聲，然后下頜復(fù)原至正中繼續(xù)開口。彈響發(fā)生在開口初。局部關(guān)節(jié)區(qū)壓痛(-)。右側(cè)關(guān)節(jié)未異常所見。牙合關(guān)系基本正常。X線片見關(guān)節(jié)骨質(zhì)基本正常。唯左側(cè)關(guān)節(jié)間隙有改變。試問，開口運(yùn)動(dòng)是否過大，開口型為什么偏斜，從解剖上怎樣解釋開口型異

11、常。 分析：一般自然開口度在3.74.0cm，而此患者開口度達(dá)5.0cm。開口度過大，可能關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較松弛。引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛的因素從病史上提供的線索為經(jīng)常打哈欠，經(jīng)常使下頜到最大開口度而把韌帶拉松，經(jīng)常吃硬堅(jiān)果類食物，也易損傷關(guān)節(jié)韌帶。 因?yàn)殛P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛，使盤髁突復(fù)合體松弛關(guān)節(jié)盤前移。開口運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)盤和髁突運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，開口初時(shí)髁突的橫嵴擠壓關(guān)節(jié)盤后帶后緣，而產(chǎn)生開口初彈響，因此開口初時(shí)下頜偏向左側(cè)，彈響聲過后，盤一髁突復(fù)合體關(guān)系又復(fù)正常，故開口型又復(fù)正常，因此出現(xiàn)“-”開口型。 3一中年男性，因開口受限34年來就診。詢問病史：既往無全身疾病，頜面部無外傷史，無全身關(guān)節(jié)病史，有夜磨牙史。3年前有

12、左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響疼痛史，后彈響消失，逐漸開口受限。檢查患者全身一般情況良好，牙頜面部基本正常，開口2cm，開口型“”，右側(cè)髁突有滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，左側(cè)髁突有動(dòng)度但無滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)壓痛(-)，彈響(-)，抬關(guān)系基本正常。X線片見左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)腔變窄，髁突皮骨質(zhì)邊緣消失，表面不整齊，有較多的骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)鏡見左側(cè)關(guān)節(jié)上腔有瘢痕條索粘連。右側(cè)關(guān)節(jié)(-)。試問從解剖因素如何解釋開口受限，開口型“”偏向左側(cè)，左側(cè)髁突無滑動(dòng)。 分析：依病史可知此患者曾有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，關(guān)節(jié)盤移位等病史，現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，左側(cè)髁突和關(guān)節(jié)窩之間有瘢痕條索，因此影響左側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)。由于是條索，未廣泛粘連所以髁突有轉(zhuǎn)動(dòng)。但不能作滑動(dòng)

13、運(yùn)動(dòng)。而右側(cè)髁突正常可以作滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。所以開口時(shí)右側(cè)滑動(dòng)左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，開口型呈“”，下頜偏向左側(cè)。由于左側(cè)髁突無滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不能作大開口運(yùn)動(dòng)，雖然右側(cè)關(guān)節(jié)正常，但是因顳下頜關(guān)節(jié)是左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，一側(cè)開口受限，就影響整個(gè)下頜正常開口運(yùn)動(dòng)。第 四 章 肌一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1表情肌的特點(diǎn)是什么?2簡(jiǎn)述表情肌的分群及作用。3簡(jiǎn)述運(yùn)動(dòng)下頜骨的肌肉名稱、起止點(diǎn)、功能及神經(jīng)支配。4簡(jiǎn)述腭咽部肌的組成及作用。二、病例分析Case analysis 1一位20歲的男性患者，左側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適3天，咀嚼吞咽時(shí)加重，偶向左側(cè)耳顳部放射，且出現(xiàn)張口受限現(xiàn)象。查體：可見左側(cè)磨牙后區(qū)軟組織及牙齦紅腫，

14、左下頜第三磨牙近中阻生，輕壓冠周軟組織，可見膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均明顯增高。X線檢查：可見左下頜第三磨牙近中低位阻生，骨組織未見異常。請(qǐng)分析患者張口受限的原因。 分析：根據(jù)患者的病史、體征及輔助檢查結(jié)果，不難做出診斷，即“左下頜智齒冠周炎”。在冠周炎時(shí)，炎癥可向周圍軟組織及間隙擴(kuò)散，如磨牙后區(qū)、咬肌間隙、翼下頜間隙等，當(dāng)炎癥波及咀嚼肌而引起肌痙攣，尤其是升頜肌群痙攣(咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌)時(shí)，升降頜肌群的動(dòng)態(tài)平衡受到破壞，因而導(dǎo)致張口受限。同樣道理，當(dāng)惡性腫瘤侵犯咀嚼肌引起升頜肌群痙攣時(shí)，亦會(huì)導(dǎo)致張口受限。 2一位30歲的女性患者，被石塊擊中頦部半小時(shí)，面部無

15、開放性傷口，咬合關(guān)系錯(cuò)亂，自覺呼吸困難。查體：可見雙側(cè)頦孔區(qū)之間骨段有明顯動(dòng)度，X光片顯示雙側(cè)下頜骨頦孔區(qū)完全性骨折。請(qǐng)分析患者呼吸困難的原因。 分析：患者為雙側(cè)頦孔區(qū)骨折，兩側(cè)后骨折段因升頜肌群的牽拉而向上前方移位，前骨折段則因降頜肌群的牽拉而向后下方移位，致頦部后縮頦舌肌附著點(diǎn)后移導(dǎo)致舌后墜，阻塞呼吸道上口，故而引起呼吸困難。 3。一位6歲男性患兒，出生后即發(fā)現(xiàn)腭部裂開，自腭垂至切牙孔完全裂開?；純赫f話鼻音重，口齒不清，聽力下降。試分析該患兒發(fā)生上述癥狀的解剖學(xué)原因。 分析：當(dāng)正常人發(fā)音時(shí)，軟腭肌肉收縮，其中后13部向咽后壁、咽側(cè)壁靠攏，并與咽上縮肌活動(dòng)配合，使口腔與鼻腔的通道部分或全部隔

16、斷，稱為腭咽閉合。該患兒為一腭裂患者，硬、軟腭裂開，口鼻相通，破壞了軟腭五對(duì)肌肉的肌纖維在軟腭中線交織成拱形的結(jié)構(gòu)，即無法形成有效的腭咽閉合，導(dǎo)致鼻音重，口齒不清，同時(shí)因腭帆張肌和腭帆提肌附著異常，使咽鼓管活動(dòng)障礙，影響中耳氣流平衡，易于發(fā)生中耳炎。另外腭咽閉合功能障礙，易引起食物反流，也可形成中耳炎，導(dǎo)致聽力障礙。 4一16個(gè)月的男嬰因脖子偏斜由其母親帶來就診。檢查見患兒的頭偏向右側(cè)，面朝向左側(cè)。追問病史得知患兒于出生時(shí)因難產(chǎn)而使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。根據(jù)你所掌握的解剖學(xué)知識(shí)，試分析該患兒的哪一肌肉受到了損傷。 分析：胸鎖乳突肌為唯一使頭屈向同側(cè)、面轉(zhuǎn)向?qū)?cè)的肌肉。在患兒出生時(shí)因難產(chǎn)而使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，在

17、此過程中損傷了右側(cè)胸鎖乳突肌，造成局部血腫。隨著血腫的機(jī)化，使右側(cè)胸鎖乳突肌收縮變短并牽拉頭部，從而導(dǎo)致患兒斜頸的上述癥狀。第 五 章 涎 腺一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1試述三對(duì)大唾液腺的形態(tài)、位置、毗鄰、導(dǎo)管的走行及開口位置。2腮腺鞘有何特點(diǎn)?其臨床意義是什么?3說明舌下腺導(dǎo)管的組成。4畫簡(jiǎn)圖說明舌下腺、下頜下腺深部和淺部、下頜舌骨肌、下頜下腺導(dǎo)管、舌下腺導(dǎo)管、舌神經(jīng)的位置關(guān)系。 二、病例分析Case analysis1一位30歲的男性患者，因右側(cè)下頜下區(qū)進(jìn)食時(shí)反復(fù)腫脹半年余而就診。檢查：可見右側(cè)下頜下腺腫大變硬，擠壓腺體其導(dǎo)管口有膿性物流出：右側(cè)口底下頜下腺導(dǎo)管中份可觸

18、及綠豆大小硬結(jié)；下頜橫斷抬片示右側(cè)下頜下腺導(dǎo)管內(nèi)有一約5mm × 3mm之橢圓形高密度影。臨床診斷為：右側(cè)下頜下腺涎石并發(fā)炎癥。請(qǐng)從解剖學(xué)角度，分析該患者所出現(xiàn)上述癥狀的原因并說明為何下頜下腺易發(fā)生涎石病。 分析：患者進(jìn)食刺激腺體分泌唾液，當(dāng)導(dǎo)管結(jié)石形成后，使唾液正常排出受阻，腺體內(nèi)壓增大，產(chǎn)生腺體腫脹不適，久之導(dǎo)致腺體慢性炎癥及纖維化，故臨床檢查時(shí)出現(xiàn)腺體增大變硬，擠壓腺體有膿性物自導(dǎo)管排出。 下頜下腺易發(fā)生涎石病的原因主要有兩個(gè)方面：從解剖學(xué)角度來講，下頜下腺導(dǎo)管長(zhǎng)且自后下向前上走行，全程較曲折，唾液易淤滯，排出緩慢易形成涎石；同時(shí)，其導(dǎo)管開口粗大，異物容易進(jìn)入導(dǎo)管而誘發(fā)結(jié)石；從

19、生理角度來講，下頜下腺為混合性腺體，唾液中鈣含量遠(yuǎn)較腮腺分泌液高，也是結(jié)石形成的原因之一。 2一位45歲的男性患者，左側(cè)口底硬性腫塊一年、左側(cè)舌麻木不適2個(gè)月而就診。查體：可及左側(cè)口底3cm×2cm大小腫物，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)度差，有觸痛，經(jīng)活組織病理檢查確診為左舌下腺腺樣囊性癌。請(qǐng)分析患者產(chǎn)生左側(cè)舌麻木的原因。 分析：腺樣囊性癌易沿神經(jīng)擴(kuò)散，此患者病變發(fā)生于左側(cè)舌下腺，從解剖學(xué)方面分析，舌下腺的內(nèi)側(cè)為頦舌肌，二者之間有舌神經(jīng)及下頜下腺導(dǎo)管穿行，故舌下腺的惡性腫瘤易侵犯舌神經(jīng)而出現(xiàn)患側(cè)舌體麻木的臨床癥狀。 3一女性患者，65歲，右側(cè)完全性面癱半個(gè)月，臨床檢查見右咽側(cè)壁隆起，觸

20、之質(zhì)硬，不活動(dòng)，CT檢查示右側(cè)腮腺深葉占位性病變，界限不清，并向咽側(cè)壁突出，臨床診斷為右腮腺深葉惡性腫瘤。請(qǐng)分析患者右咽側(cè)壁隆起及右側(cè)面癱的原因。 分析：腮腺深葉的尖端緊鄰咽旁間隙，腫瘤發(fā)生于腮腺深葉，由于被覆于腮腺淺面的筋膜致密而腮腺內(nèi)側(cè)面的筋膜較薄弱，故藏于下頜后窩腮腺深葉的腫瘤可經(jīng)此薄弱區(qū)突向咽旁間隙，在口內(nèi)可見咽側(cè)壁出現(xiàn)腫塊；又由于面神經(jīng)穿行于腮腺深、淺兩葉之間，與腮腺關(guān)系密切，當(dāng)發(fā)生于腮腺的惡性腫瘤侵犯面神經(jīng)時(shí)，可導(dǎo)致其所支配的表情肌癱瘓，在臨床檢查時(shí)出現(xiàn)患側(cè)面癱的體征。 4一男性糖尿病患者，76歲，腹部外科手術(shù)后4天，突發(fā)左側(cè)耳垂下方紅腫，疼痛劇烈，并向耳顳部放射，體溫38.2，臨

21、床檢查左腮腺區(qū)有可凹性水腫，無波動(dòng)感。請(qǐng)從解剖學(xué)角度解釋其臨床現(xiàn)象并說明腮腺膿腫切開引流時(shí)的注意事項(xiàng)。 分析：該患者的病史及癥狀符合左側(cè)急性化膿性腮腺炎。腮腺表面覆蓋著頸深筋膜淺層形成的腮腺筋膜，即腮腺鞘。由于腮腺鞘的淺層特別致密，故在臨床檢查時(shí)腮腺膿腫無波動(dòng)感，可在腮腺區(qū)皮膚出現(xiàn)可凹性水腫。此外，由于腺體內(nèi)壓增大，產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致疼痛劇烈，膿腫壓迫耳顳神經(jīng)，疼痛可向耳顳神經(jīng)的分布區(qū)(顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)、外耳道、耳顳部)放射。 腮腺鞘同腺體結(jié)合緊密并深入腺體內(nèi)部，將其分成多個(gè)小葉，化膿時(shí)形成許多獨(dú)立的小膿腔，切開引流時(shí)應(yīng)注意分開各個(gè)腺葉的膿腔，以利于引流徹底、通暢。第 六 章 血 管一、復(fù)習(xí)思考題Re

22、view questions1描述頸外動(dòng)脈的行程及主要分支。2描述顳淺動(dòng)脈的行程、主要分支及分布。3簡(jiǎn)述上頜動(dòng)脈的行徑及分段。4簡(jiǎn)述面動(dòng)脈的行徑及主要分支。5描述舌動(dòng)脈的行徑及分布。6描述上頜動(dòng)脈翼肌段的行徑及分布。7描述上頜動(dòng)脈下頜段的行徑及主要分支分布。8簡(jiǎn)述上頜動(dòng)脈翼腭段的行徑及主要分支。9簡(jiǎn)述上牙槽后動(dòng)脈的行徑及分支分布。10描述下牙槽動(dòng)脈的行徑及分布。11描述上牙槽前、中動(dòng)脈的行徑及分布。12說明腭降動(dòng)脈的行徑及分布。13簡(jiǎn)述面靜脈的行程及收納靜脈血的范圍。14簡(jiǎn)述面靜脈的交通情況及臨床意義。15描述下頜后靜脈的行程及收納靜脈血的范圍。16描述翼叢的位置及交通。17簡(jiǎn)述頸外靜脈的走行

23、及收納靜脈血的范圍。18顱內(nèi)外靜脈是如何溝通的?19簡(jiǎn)述頸內(nèi)靜脈的行程及收納范圍。二、病例分析Case analysis 1某女青年，鼻旁生一綠豆大小的癤腫，因嫌其影響美觀，自行對(duì)癤腫進(jìn)行擠壓。5日后出現(xiàn)頭痛、雙眼周圍腫脹，眼球外突，呼吸急促而入院，經(jīng)抗炎和對(duì)癥處理，無效而死亡，試分析其死亡原因。 分析：此處靜脈血回流通過面靜脈，該處(特別是鼻根部與口角連線的區(qū)內(nèi)，稱面部危險(xiǎn)三角區(qū))膿血栓由于唇部肌肉的活動(dòng)有可能進(jìn)入面靜脈，該靜脈有時(shí)缺少靜脈瓣(特別是口角連線的上方靜脈瓣的出現(xiàn)率少)。如處理不當(dāng)(局部擠壓、搔刮等)，膿栓可經(jīng)眼下靜脈、面深靜脈和翼叢逆行向顱內(nèi)播散，引起海綿竇化膿性血栓性靜脈炎而

24、出現(xiàn)上述癥狀，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。 2某男，因車禍致顏面、頸、咽部出血，在受傷現(xiàn)場(chǎng)，局部壓迫創(chuàng)口無法止血，請(qǐng)根據(jù)所學(xué)解剖知識(shí)，提出暫時(shí)止血的措施。 分析：壓迫傷口止血無效，可指壓損傷動(dòng)脈的近心端，達(dá)到暫時(shí)止血的目的。為了確保該方法可靠、有效，需滿足以下條件：易捫及該動(dòng)脈搏動(dòng)；被壓迫部位的基底有骨支撐?？谇活伱娌靠赏ㄟ^壓迫以下三條知名動(dòng)脈達(dá)到暫時(shí)止血的目的：指壓耳屏前方，可止住由顳淺動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域創(chuàng)口的出血；指壓咬肌前下角處，可止住面動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的創(chuàng)口出血；在緊急狀況下用拇指壓迫患側(cè)的胸鎖乳突肌前緣的頸總動(dòng)脈，可暫時(shí)止住口咽部的嚴(yán)重出血(由于此法可引起心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不用)。 3某男，因鍋爐

25、爆炸，致使一約4cm長(zhǎng)的管狀金屬物從右側(cè)頸部穿入，滯留于軟組織內(nèi)，并部分進(jìn)入氣管。術(shù)中取出異物時(shí)，突然出現(xiàn)泉涌狀大出血，即行右側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，無效。經(jīng)查，頸內(nèi)靜脈不充盈，遂在頸上部、胸鎖乳突肌深面對(duì)出血部位進(jìn)行縫合結(jié)扎將血止住，送回病房觀察。但患者一直沒有蘇醒，后出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，并于術(shù)后34小時(shí)死亡，死亡后拍CT發(fā)現(xiàn)：右側(cè)大腦組織嚴(yán)重水腫，并嚴(yán)重向左側(cè)偏移。試分析術(shù)中出血原因和術(shù)后患者死亡原因。 分析：根據(jù)術(shù)中出血的部位和嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮是頸部知名大血管被損傷。根據(jù)結(jié)扎頸外動(dòng)脈不能控制出血，應(yīng)考慮是頸內(nèi)靜脈損傷。該患者死因是：在結(jié)扎頸內(nèi)靜脈同時(shí)誤扎了頸內(nèi)動(dòng)脈。結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)靜

26、脈后，由于靜脈血回流受阻，使顱內(nèi)壓升高。加之誤扎了頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致一側(cè)大腦出現(xiàn)嚴(yán)重缺血(45的大腦血供靠頸內(nèi)動(dòng)脈)，更加重了腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，而出現(xiàn)腦疝致死。第 七 章 面頸部淋巴結(jié)核淋巴管一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1掌握腮腺淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、面淋巴結(jié)及頦下淋巴結(jié)的位置、收集范圍及淋巴流向。2了解枕淋巴結(jié)和耳后淋巴結(jié)的位置、收集范圍及淋巴流向。3掌握頸淺淋巴結(jié)、頸深淋巴結(jié)群的位置、收集范圍、淋巴流向及臨床意義。4了解咽后群淋巴結(jié)和頸前群淋巴結(jié)的位置、收集范圍及淋巴流向。5了解右淋巴導(dǎo)管的組成及注入部位。6了解胸導(dǎo)管的行程及注入部位。二、病例分析Case analys

27、is 1左舌癌患者在接受左頸淋巴清掃術(shù)后第三天，出現(xiàn)左鎖骨上窩腫脹，并逐漸加重，穿刺出乳白色液體。試分析什么結(jié)構(gòu)的損傷導(dǎo)致了該癥狀的出現(xiàn)，并從解剖學(xué)角度說明其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。 分析： 患者在接受左頸淋巴清掃術(shù)時(shí)左頸根部的胸導(dǎo)管受到了損傷，術(shù)后出現(xiàn)了乳糜漏。如果與外界穿通，則形成乳糜瘺。 頸根部的胸導(dǎo)管易受損傷的解剖學(xué)原因如下： 胸導(dǎo)管管壁薄，管徑較細(xì)，多為0.10.5cm；胸導(dǎo)管穿行于脂肪結(jié)締組織之間，其色澤與周圍所包繞的結(jié)締組織相近似，不易分辨清楚；胸導(dǎo)管從胸部后縱隔上升到注入靜脈角時(shí)，在頸根部的行程呈一弓形，高出鎖骨上約0.55cm，個(gè)體差異很大，有的胸導(dǎo)管位置很低，在手術(shù)時(shí)不能見到，而有的高出

28、鎖骨5cm，極易受損，胸導(dǎo)管可呈一干、兩干、三干或四干型(圖7-7)，在頸根部終止的部位也不恒定，可終止于左靜脈角、左頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈等，因而其走行途徑有變異，或呈不典型的弓形，或呈斜行，胸導(dǎo)管頸段與頸內(nèi)靜脈關(guān)系密切，23的胸導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈外側(cè)深面經(jīng)過，而約有13的胸導(dǎo)管頸段從頸內(nèi)靜脈的前方經(jīng)過，該位置正好處于頸淋巴清掃術(shù)時(shí)需要顯露的層次。 2某患者左額部皮膚鱗癌手術(shù)切除后二年，發(fā)現(xiàn)左腮腺有腫大包塊，并累及左腮腺區(qū)皮膚，病理檢查報(bào)告為鱗癌。試從腮腺區(qū)轉(zhuǎn)移性包塊與原發(fā)灶之間的關(guān)系，說明腮腺淋巴結(jié)收集淋巴的范圍及治療時(shí)應(yīng)注意的解剖特點(diǎn)。 分析： 依據(jù)腮腺淋巴結(jié)的收集范圍，可以推斷該患者左額部

29、皮膚鱗癌術(shù)后發(fā)生了左腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)面顳部淋巴回流特點(diǎn)和對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的觀察，Storm(1977)提出易發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖區(qū)域： 從耳廓沿冠狀縫向上到顱頂矢狀縫，向前經(jīng)眉尖點(diǎn)、鼻根部沿面動(dòng)、靜脈至下頜下緣的咬肌前緣，經(jīng)下頜下緣向后到下頜角，再向上后經(jīng)胸鎖乳突肌前緣至耳廓根部，此區(qū)域?yàn)槿倭馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的高度危險(xiǎn)區(qū)，稱為Storm區(qū)(圖7-8)。 Storm區(qū)包括同側(cè)額部、前中份顳部、眼瞼、后頰部、腮腺咬肌區(qū)及耳廓區(qū)域，此區(qū)的淋巴可注人腮腺淋巴結(jié)或頸深上淋巴結(jié)，提示在治療該區(qū)的惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)特別注意有無腮腺淋巴結(jié)或頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 發(fā)生在Storm區(qū)域的皮膚鱗癌多出現(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，皮膚鱗

30、癌發(fā)生腮腺轉(zhuǎn)移時(shí)，最常累及的是腮腺深淋巴結(jié)中位于淺葉的淋巴結(jié)，即腮腺實(shí)質(zhì)淋巴結(jié)。 鼻咽癌的腮腺轉(zhuǎn)移則多累及頸深上淋巴結(jié)中接近腮腺下極的淋巴結(jié)或腮腺深淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移灶位置較深，早期不易發(fā)現(xiàn)。 若頭頸腫瘤發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上頸部淋巴回流的通路受阻時(shí)，面頸部淋巴可經(jīng)側(cè)支或逆流至其他的深淺淋巴結(jié)，部分癌細(xì)胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴結(jié)。因此，在行頸淋巴清掃術(shù)時(shí)需切除該淋巴結(jié)和部分腮腺下極。 3某鼻咽癌患者右耳垂下方出現(xiàn)一包塊，漸進(jìn)性增大，現(xiàn)約3cm×4cm大小，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差。起初是無痛性的，后來微微有些疼痛，晚間脹痛明顯。患者近來有流鼻血史，伴右側(cè)輕微耳鳴。從區(qū)域淋巴結(jié)收集范圍

31、來推斷，若鼻咽部為原發(fā)病灶，最可能累及的淋巴結(jié)是什么? 分析：鼻咽癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，常見的體征是乳突尖部深處的頸深上淋巴結(jié)腫大，包塊固定而質(zhì)硬。此處為頜后區(qū)明顯凹陷的地方，內(nèi)部結(jié)構(gòu)緊密，皮膚薄而柔軟，當(dāng)病變距離皮膚較近時(shí)易被觸及和發(fā)現(xiàn)。若鼻咽癌轉(zhuǎn)移至出入顱底處血管前方的淋巴結(jié)時(shí)，隨著淋巴結(jié)的腫大，可壓迫出顱的第、和對(duì)腦神經(jīng)，引起神經(jīng)激惹、疼痛和麻痹癥狀。如累及頸部淋巴結(jié)，可引起頸部不適、疼痛或功能障礙。 鼻咽癌一般首先累及鼻咽部的粘膜，該處粘膜的淋巴引流規(guī)律如下： 鼻咽部穹窿及咽后壁粘膜發(fā)出的淋巴管穿咽壁，一部分注入咽后間隙內(nèi)的咽后淋巴結(jié)，即咽后外側(cè)淋巴結(jié)和咽后內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)，另一部分循頸內(nèi)動(dòng)脈及頸內(nèi)

32、靜脈的后方走行，主要有三種引流途徑：一是向外側(cè)淺出，引流至乳突尖部深處的頸深上淋巴結(jié)；二是沿頸鞘方向，直接注入頸內(nèi)動(dòng)、靜脈出入顱底處血管前外側(cè)的淋巴結(jié)；三是淋巴管繞過頸內(nèi)動(dòng)、靜脈的后方，注入副神經(jīng)淋巴結(jié)。最終鼻咽部粘膜的絕大部分淋巴直接或間接地引流至頸深上淋巴結(jié)，尤其是頸二腹肌淋巴結(jié)。因而，頸深上淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)及副神經(jīng)淋巴結(jié)皆可為鼻咽部的區(qū)域淋巴結(jié)。 4患者右舌體前份邊緣近舌尖部潰爛，久治不愈，伴有右側(cè)頸中部淋巴結(jié)腫大，病理檢查為舌鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)行右舌頸聯(lián)合根治術(shù)，保留了下頜骨。試解釋患者右側(cè)頸中部淋巴結(jié)為何先于右下頜下淋巴結(jié)腫大?為何不施行右舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)? 分析：根據(jù)舌體淋巴引流的

33、通路，舌根部淋巴輸出管注入位置靠上的頸深上淋巴結(jié)，如頸二腹肌淋巴結(jié)；舌尖部的淋巴輸出管注入位置靠下的頸深上淋巴結(jié)，如頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。舌尖部淋巴通常向下匯人下頜下淋巴結(jié)和頦下淋巴結(jié)，再向下注入到位置靠下的頸深上淋巴結(jié)，有時(shí)也可直接向下匯人頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。 患者右側(cè)頸中部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移先于右下頜下淋巴結(jié)，可能是舌尖部鱗癌直接發(fā)生頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外，舌尖部鱗癌細(xì)胞團(tuán)可能向下轉(zhuǎn)移時(shí)堵塞了到達(dá)下頜下淋巴結(jié)和頦下淋巴結(jié)的淋巴輸入或輸出管，癌細(xì)胞借助于側(cè)枝循環(huán)或逆流，轉(zhuǎn)移至頸肩胛舌骨肌淋巴結(jié)，只是此時(shí)的微轉(zhuǎn)移灶可能難于觸及和發(fā)現(xiàn)。 若舌癌未累及下頜骨舌側(cè)粘膜，而舌尖部側(cè)緣的淋巴引流向下，與下頜

34、骨舌側(cè)粘膜淋巴管無直接上下級(jí)引流關(guān)系，那么，如果舌癌病灶距離下頜骨舌側(cè)粘骨膜有一定的“安全”距離，應(yīng)盡量保留下頜骨。舌淋巴回流的研究與臨床實(shí)踐證明，舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)改為舌頸聯(lián)合根治術(shù)，不僅提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，而且并沒有增加舌癌的復(fù)發(fā)率。 5患者有上呼吸道感染癥狀，咽干、舌根異物感、灼熱及咽痛，舌根兩側(cè)明顯，放射至耳區(qū)疼痛，伴有發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)舌根部淋巴濾泡呈顆粒狀高起，充血、腫脹，充血區(qū)上及咽側(cè)索，下與腭扁桃體相連，診斷為急性舌扁桃體炎。在咽部有多處淋巴組織，試述其具體名稱和部位。 分析：在口腔與咽腔交界處，有一道重要的防御屏障，為咽淋巴環(huán)，又稱Waldeyer淋巴環(huán)或內(nèi)環(huán)。咽淋巴環(huán)由咽部

35、后上方的咽淋巴濾泡、兩側(cè)的咽鼓管淋巴濾泡、腭扁桃體、咽側(cè)索淋巴組織和舌根部淋巴濾泡所組成。此環(huán)位于咽部的上端，對(duì)消化管和呼吸道上端起重要的保護(hù)作用(詳見第十章咽部局部解剖)。 咽淋巴環(huán)各組成的部位如下：咽淋巴濾泡，又稱咽扁桃體、咽腺樣體，位于鼻咽頂部與咽后壁交界處的淋巴組織，與枕骨和蝶骨相鄰。此淋巴組織在嬰兒期易出現(xiàn)過度增殖，堵塞鼻咽腔和后鼻孔，妨礙鼻呼吸。咽鼓管淋巴濾泡，位于咽鼓管周圍的淋巴組織。腭扁桃體，位于腭舌弓與腭咽弓之間的扁桃體窩內(nèi)，腭扁桃體內(nèi)有深淺不一的扁桃體隱窩，易成為感染“病灶”。咽側(cè)索淋巴組織，為循腭咽弓向上，自軟腭后方到咽隱窩的縱行條狀淋巴組織，此處為脈管瘤好發(fā)區(qū)。舌根部淋

36、巴濾泡，又稱舌扁桃體，位于舌根部界溝后方，淋巴濾泡突出于粘膜面，呈丘狀突起，大小不一。第 八 章 神 經(jīng)一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1試述上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)的分支、走行和分布。2畫簡(jiǎn)圖說明上、下頜牙的神經(jīng)支配。3面神經(jīng)含有哪幾種纖維成分?各自的功能是什么?4試述面神經(jīng)顱外段的分支及各自的行程和分布；各分支損傷后的臨床癥狀是什么?5試述面神經(jīng)核上癱和核下癱的臨床表現(xiàn)的異同及其解剖學(xué)基礎(chǔ)。6試述對(duì)腦神經(jīng)在頸部走行的層次及方向。7試述對(duì)腦神經(jīng)受損傷后臨床癥狀的解剖學(xué)基礎(chǔ)。8畫簡(jiǎn)圖說明舌的神經(jīng)支配。二、病例分析Case analysis 1一位40歲的男性患者，被人用刀砍傷右面下部1

37、小時(shí)，傷口無活躍出血，但右口角運(yùn)動(dòng)障礙，查體見右面下13有一長(zhǎng)約3cm之斜行傷口，并越過下頜下緣，傷口深達(dá)骨膜，開口度及咬合關(guān)系正常。請(qǐng)分析右口角運(yùn)動(dòng)障礙的原因? 分析：面神經(jīng)下頜緣支通常在下頜下緣水平走行于頸闊肌與頸深筋膜淺層之間，支配口角處的表情肌，患者傷口位于右面下13，越過下頜下緣，并且傷口較深，面神經(jīng)下頜緣支被切斷，致口角區(qū)表情肌癱瘓，引起口角運(yùn)動(dòng)障礙。 2一中年男性患者，昨夜乘火車坐在緊鄰窗戶的座位上，次日發(fā)現(xiàn)右側(cè)額紋消失，右眼閉不上，右側(cè)口角下垂流涎，飲水漏水、鼓腮漏氣，笑時(shí)左側(cè)口角高于右側(cè)。從解剖學(xué)角度分析，該患者為何出現(xiàn)上述癥狀? 分析：該患者為典型貝爾面癱，即單純型周圍面神

38、經(jīng)麻痹。貝爾面癱起病急驟，病因尚不清，常于面部受冷風(fēng)吹襲或受涼后發(fā)生。因右側(cè)周圍型面神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致其所支配的右側(cè)面部表情肌全部癱瘓。眼輪匝肌癱瘓導(dǎo)致眼瞼閉合障礙；頰肌、口輪匝肌、降口角肌及降下唇肌癱瘓導(dǎo)致鼓腮漏氣、飲水漏水及口角歪斜。值得注意的是，只有在功能狀態(tài)下表情肌的癱瘓癥狀才最為明顯。因此，在臨床檢查時(shí)醫(yī)生令患者做各種表情動(dòng)作，便很容易發(fā)現(xiàn)患者面癱的癥狀。 周圍型面癱須與中樞型面癱相鑒別。周圍型面癱為患側(cè)半側(cè)表情肌癱：中樞型面癱為對(duì)側(cè)面下部表情肌癱，而面上部表情肌功能正常。這是因?yàn)槊嫔喜勘砬榧〗邮茈p側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，即使一側(cè)出現(xiàn)問題也不至影響面上部表情肌的功能，因此額紋不會(huì)消失，而面下

39、部表情肌僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，故中樞性面癱會(huì)使患病對(duì)側(cè)面下部表情肌癱瘓。從以上分析可以看出，前額額紋消失是貝爾面癱或周圍型面癱的重要臨床表現(xiàn)，也是與中樞型面癱鑒別的主要依據(jù)。 3某55歲女性患者因左側(cè)面部陣發(fā)性刀割樣劇烈疼痛半年來院就診。患者近半年來每于觸摸左鼻翼便引起疼痛發(fā)作，以致不敢洗臉。疼痛范圍包括眶下及耳前、下頜區(qū)，每次發(fā)作約5分鐘，一日發(fā)作45次，且疼痛漸加重，發(fā)作間隔漸縮短，發(fā)作頻率日漸增加。臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，頭顱CT檢查正常，診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。根據(jù)以上資料，你認(rèn)為該患者屬三叉神經(jīng)第幾支痛? 分析：根據(jù)臨床癥狀及解剖學(xué)三叉神經(jīng)的分支分布規(guī)律，該患應(yīng)為三叉神經(jīng)第二、

40、三支疼痛。三叉神經(jīng)痛為在該神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)發(fā)生驟然閃電式的劇烈疼痛，疼痛常在刺激某個(gè)固定部位時(shí)發(fā)作，該部位稱為扳機(jī)點(diǎn)，此患者的鼻翼即扳機(jī)點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，是診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要條件。目前尚未找到該病的確切病因，應(yīng)當(dāng)注意千萬不可隨意診斷此病，以免延誤繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人的治療。 4某56歲男性患者，主訴： 左耳下腫塊發(fā)現(xiàn)半年，近3個(gè)月腫塊生長(zhǎng)迅速并伴有左眼閉合困難。臨床檢查： 左腮腺有一4cm×6cm腫物，腫物界限不清，質(zhì)較硬，不易活動(dòng)。左額紋消失，左眼閉合不全，左角膜潰瘍。試分析上述癥狀及體征。 分析： 該患為左腮腺惡性腫瘤患者，瘤細(xì)胞侵犯面神經(jīng)顳支和顴支，導(dǎo)致由其支配的表情

41、肌(額肌和眼輪匝肌)功能障礙而發(fā)生同側(cè)額紋消失和眼瞼閉合障礙。由于眼瞼閉合障礙，無法保護(hù)角膜(異物容易進(jìn)入眼瞼內(nèi))，以致形成角膜潰瘍。 5某患者，38歲，女，因左側(cè)舌根、咽部、耳道深部陣發(fā)性針刺樣劇痛兩年來院就診?；颊叱Ｓ谕萄?、吃東西及咳嗽時(shí)發(fā)生疼痛，每次發(fā)作持續(xù)約2分鐘，特別是早晨及上午發(fā)作較頻繁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT檢查均未見異常。醫(yī)生給患者左側(cè)咽部、舌根部噴丁卡因表面麻醉劑后，再令患者吞咽、咳嗽，未引起疼痛發(fā)作。根據(jù)解剖知識(shí)，你認(rèn)為該病人的疼痛與哪支神經(jīng)有關(guān)?分析： 該患者左側(cè)舌根、咽部、耳道深部陣發(fā)性針刺樣劇痛，其疼痛范圍為左側(cè)舌咽神經(jīng)支配。與三叉神經(jīng)痛一樣，原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛也有“扳

42、機(jī)點(diǎn)”，本患者常于吞咽、吃東西及咳嗽時(shí)發(fā)生疼痛，即因刺激扳機(jī)點(diǎn)而導(dǎo)致疼痛發(fā)作。醫(yī)生給患者左側(cè)咽部、舌根部等扳機(jī)點(diǎn)處噴丁卡因表面麻醉劑后，可抑制原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的發(fā)作，用此方法可與三叉神經(jīng)痛及繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛相鑒別。 6某71歲老年患者，因持續(xù)咳嗽、胸痛8個(gè)月，右側(cè)上瞼不能上抬，右眼球稍內(nèi)陷，右面部發(fā)紅、無汗一個(gè)月，前來就醫(yī)。檢查： 患者右側(cè)瞳孔縮小、眼裂狹窄、眼瞼微下垂，右面部發(fā)紅，胸部CT顯示，右肺尖8cm×10cm實(shí)性腫塊，邊界不清。臨床診斷右肺癌晚期。如何解釋患者面部的癥狀和體征? 分析： 該患者面部的體征及癥狀為一典型的Horner綜合征(頸交感神經(jīng)麻痹綜合征)的表現(xiàn)。肺癌波

43、及到胸腔內(nèi)的頸交感干，阻斷了交感干至頸上神經(jīng)節(jié)的通路，使頸部交感神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致出現(xiàn)米勒肌、瞳孔開大肌功能障礙(上瞼下垂，眼裂縮窄，外觀似眼球內(nèi)陷；瞳孔縮小)、支配面部汗腺分泌的交感神經(jīng)受阻(右面少汗)、支配面部血管收縮的交感神經(jīng)抑制(血管擴(kuò)張，面部發(fā)紅)。 7一年輕女性患者，因嗆食、聲音嘶啞、左側(cè)聳肩困難進(jìn)行性加重兩個(gè)月就診。檢查：左側(cè)咽反射減退，左聲帶麻痹，左側(cè)聳肩力弱，向右側(cè)轉(zhuǎn)頭力弱，頭顱CT顯示鼻咽部巨大腫物，波及左側(cè)頸靜脈孔區(qū)，鼻咽部取活檢，病理診斷為鼻咽癌。請(qǐng)用解剖學(xué)原理試分析患者出現(xiàn)的癥狀及體征。 分析： 該患者的癥狀及體征為一典型的頸靜脈孔綜合征的表現(xiàn)。因腫瘤自鼻咽部擴(kuò)展至左側(cè)頸

44、靜脈孔區(qū)，使得均自頸靜脈孔出顱的左側(cè)、腦神經(jīng)受侵，從而造成舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。由于舌咽神經(jīng)受損造成嗆食；由于迷走神經(jīng)受損造成咽喉肌及聲帶運(yùn)動(dòng)癱瘓，導(dǎo)致聲嘶；由于左側(cè)副神經(jīng)功能障礙造成左側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌力弱，致向右轉(zhuǎn)頭困難及左側(cè)聳肩困難。 8張醫(yī)生準(zhǔn)備給一年輕患者拔左下頜阻生智齒，行左下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)法，具體做法為： 令患者大張口，注射器自右側(cè)口角處與中線呈45°，在高于下頜牙牙合平面lcm處向左側(cè)下頜支內(nèi)側(cè)進(jìn)針達(dá)下頜神經(jīng)溝，回吸無血后注入麻醉藥。2分鐘后發(fā)現(xiàn)患者左眼閉合困難，左口角低于右側(cè)，左側(cè)鼓腮漏氣。你能解釋為何出現(xiàn)上述癥狀嗎? 分析： 注射麻醉

45、藥后患者出現(xiàn)的是左側(cè)面癱的癥狀。其原因?yàn)樽⑸溽樒騼?nèi)后不能觸及下頜支內(nèi)側(cè)，或針偏上超過乙狀切跡，麻醉藥注入位于下頜支外后(淺葉)及內(nèi)后(深葉)的腮腺組織中，將穿行于腮腺深、淺兩葉之間的面神經(jīng)麻醉，從而造成暫時(shí)性面癱。 9某30歲女性患者，因左下唇起一淺藍(lán)色小皰兩個(gè)月前來就診。經(jīng)檢查確診為左下唇粘液囊腫，擬行手術(shù)切除。根據(jù)你掌握的解剖知識(shí)，手術(shù)可采用什么麻醉方法以保證左下唇無痛手術(shù)? 分析： 根據(jù)三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支分布，左下唇的痛覺由左下牙槽神經(jīng)分出的頦神經(jīng)支配。頦神經(jīng)自頦孔穿出下頜骨分布于同側(cè)14的牙齦、下唇粘膜和皮膚及頦部皮膚。因此，可行頦神經(jīng)阻滯麻醉，以達(dá)手術(shù)中止痛的目的。其具體

46、方法為： 在左側(cè)頦孔處(下第4、5牙根尖下方)注射2利多卡因lml即可。用這種麻醉方法明顯優(yōu)于局部浸潤(rùn)麻醉，這是因?yàn)樯窠?jīng)干麻醉麻藥用量少，且麻藥注射部位不在術(shù)區(qū)內(nèi)，不會(huì)因注射麻醉藥而影響術(shù)中對(duì)病變組織的觀察。第 九 章 口腔局部解剖一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1試述唇的表面標(biāo)志。3簡(jiǎn)述頰的層次結(jié)構(gòu)。4試述硬腭的表面標(biāo)志。5硬腭軟組織有何特點(diǎn)?6何謂腭咽閉合?有何重要生理意義?7試述舌下區(qū)的內(nèi)容排列關(guān)系。8簡(jiǎn)述舌的血液供應(yīng)、淋巴回流的特點(diǎn)及臨床意義。二、病例分析Case analysis 1某患兒10分鐘前不慎跌倒，上唇撕裂出血不止。急診檢查： 左上唇(紅白唇)有l(wèi)cm挫裂傷，

47、局部仍有活躍出血。即行清創(chuàng)縫合術(shù)。請(qǐng)根據(jù)解剖知識(shí)分析出血來源及止血方法。 分析：上唇血供主要為面動(dòng)脈的上唇動(dòng)脈，上下唇動(dòng)脈圍繞口裂形成唇動(dòng)脈環(huán)，行于口輪匝肌與粘膜之間，根據(jù)這一解剖學(xué)特點(diǎn)，可在口角處用手指或唇夾捏緊上唇外側(cè)以止血。行唇裂修復(fù)術(shù)時(shí)同樣可用此法進(jìn)行止血。 2一男性22歲患者，因右側(cè)舌下腺囊腫而行右舌下腺摘除術(shù)。術(shù)后次日復(fù)診時(shí)患者自述右半側(cè)舌麻木。請(qǐng)根據(jù)解剖知識(shí)分析該患者為何會(huì)出現(xiàn)半側(cè)舌麻木的癥狀。 分析： 該患者的癥狀為右側(cè)舌神經(jīng)受損的表現(xiàn)。在舌下區(qū)內(nèi)，舌神經(jīng)在下頜第二磨牙舌側(cè)的下方繞下頜下腺導(dǎo)管外下至其內(nèi)側(cè)，向前進(jìn)入舌體。舌神經(jīng)、下頜下腺導(dǎo)管與舌下腺關(guān)系密切，在舌下腺切除時(shí)容易損

48、傷舌神經(jīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)半側(cè)舌體麻木。 3某男性老年患者因假牙不適經(jīng)常刺傷左舌側(cè)緣，形成深大潰瘍，經(jīng)久不愈，疼痛逐漸加重已一年余，來院就診。檢查：下頜不良修復(fù)體，有銳利牙尖，舌根左側(cè)緣有一2cm×2cm大小潰瘍，邊緣浸潤(rùn)。伸舌舌尖左偏。左頸深上、左下頜下各有腫大淋巴結(jié)，不易推動(dòng)。病理活檢：低分化鱗癌。試分析該患者上述體征產(chǎn)生的解剖學(xué)原因。 分析：該男性為一舌癌患者，癌細(xì)胞侵犯左側(cè)舌下神經(jīng)，造成伸舌舌尖左偏。因舌部淋巴管及血運(yùn)極為豐富，且活動(dòng)頻繁，故舌癌轉(zhuǎn)移早、轉(zhuǎn)移率高。根據(jù)舌的淋巴回流特點(diǎn)，舌根部的病變易引起頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變?cè)浇咏喔?，轉(zhuǎn)移至頸深上淋巴結(jié)的部位越高；舌前23側(cè)緣的病

49、變易轉(zhuǎn)移至下頜下淋巴結(jié)。頸深上及下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致該患具有上述體征。 4醫(yī)生為某2歲患兒行腭裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中切口沿牙齦緣12mm前至側(cè)切牙，后至翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)，切口在硬腭處深達(dá)骨面。將雙側(cè)游離的組織瓣向中央靠攏、后推、縫合，消除裂隙。請(qǐng)說明與此瓣有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)。 分析：此瓣為一血運(yùn)豐富的腭部粘骨膜瓣，血運(yùn)來自腭降動(dòng)脈，該動(dòng)脈分支經(jīng)翼腭管出腭大孔為腭大動(dòng)脈，沿腭溝前行于硬腭的粘膜下組織中。硬腭的骨膜具有附于粘膜和粘膜下層較附于骨面更為緊密的特性，根據(jù)硬腭的組織層次及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，很難將此三層分開。臨床上行腭裂手術(shù)時(shí)常將粘膜、粘膜下層及骨膜整體從骨面剝離，形成一個(gè)血運(yùn)充足的粘骨膜組織瓣。術(shù)中采用沿

50、牙齦緣12mm的切口利于保護(hù)腭前神經(jīng)、腭大動(dòng)脈。第 十 章 咽部局部解剖一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1試述咽的層次結(jié)構(gòu)。2試述咽淋巴環(huán)。3試述咽周圍間隙。二、病例分析Case analysis 1在咽成形術(shù)時(shí)，需要制備咽后粘膜肌瓣，或制備咽后壁創(chuàng)面以備腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移之用，其解剖深度要達(dá)到什么層面，請(qǐng)說明原因。 分析： 在咽后壁正中，有一微微隆起的結(jié)構(gòu)，稱為派氏嵴(Passavant's ridge)，為鼻咽部和口咽部的分界線，為咽上縮肌水平肌纖維經(jīng)咽側(cè)壁到達(dá)咽后壁會(huì)聚而成。吞咽時(shí)派氏峭壓向軟腭，咽壁上提，有助于腭咽閉合，故有“腭咽括約肌”之稱。咽后壁手術(shù)時(shí)，無論設(shè)計(jì)咽后

51、壁粘膜肌瓣，還是腭咽粘膜肌瓣，盡量不要破壞派氏崤的水平向肌纖維。 口咽部咽后壁由內(nèi)(咽腔)向外的層次分別為粘膜、咽纖維膜、肌層和咽外膜層。咽后壁再向外是咽后間隙、椎前筋膜、椎前間隙、前縱韌帶和頸椎。咽后壁或咽側(cè)壁組織瓣切口深及粘膜、咽纖維膜、咽縮肌和咽外膜層。粘膜肌瓣不包括更深面的椎前筋膜，也不包含位于頸椎前方兩側(cè)的、椎前筋膜之后的頸長(zhǎng)肌和頭長(zhǎng)肌的細(xì)薄肌束。 2一年輕男性患者，右下頜后牙腫痛六天，發(fā)熱，張口受限，進(jìn)食困難。臨床檢查：咽右側(cè)壁、軟腭、腭舌弓、腭咽弓明顯紅腫，腭垂被推向左側(cè)。自右咽側(cè)壁擠壓棉球輕拭有膿液溢出。試分析該患者的癥狀和體征。 分析： 該患者為智齒冠周炎累及咽旁間隙感染膿腫

52、形成。其感染蔓延途徑為： 智齒冠周炎-翼下頜間隙-咽旁間隙。因翼內(nèi)肌、顳肌等升頜肌群受炎癥刺激產(chǎn)生痙攣導(dǎo)致張口受限； 局部炎癥及膿腫形成造成咽側(cè)壁、軟腭、腭舌弓、腭咽弓紅腫，并將腭垂推向?qū)?cè)。第 十一 章 面部局部解剖一、復(fù)習(xí)思考題Review questions1腮腺鞘有何解剖特點(diǎn)?2簡(jiǎn)述面神經(jīng)主干及分支的解剖部位和尋找方法?3翼外肌為何被稱為面?zhèn)壬顓^(qū)的解剖鑰匙?4試述面部蜂窩組織間隙的名稱、位置及其交通。二、病例分析Case analysis 1某女性患者因右上頜第三磨牙頰側(cè)傾斜，擬拔除該牙。在行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，由于注射點(diǎn)偏后，入針較深，并回抽有血，在改變進(jìn)針路徑及方向后，再行麻藥

53、注射后數(shù)分鐘，患者右側(cè)面頰區(qū)域迅速腫脹，口腔內(nèi)注射點(diǎn)處有暗紅色血液滲出。麻醉效果欠佳。請(qǐng)分析注射后引起患者面頰部腫脹的解剖學(xué)原因。 分析： 患者在行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，由于損傷了翼叢靜脈而導(dǎo)致顳下窩內(nèi)出血，出血滲向外下，迅速導(dǎo)致面頰部的血腫形成。 翼叢是面?zhèn)壬顓^(qū)的一個(gè)立體網(wǎng)絡(luò)樣結(jié)構(gòu)的靜脈血管叢，收集相當(dāng)于上頜動(dòng)脈所分布區(qū)域內(nèi)的靜脈回血。翼叢在顳下窩內(nèi)，位于顳肌與翼內(nèi)、外兩肌之間，主要位于翼外肌內(nèi)側(cè)及其周圍，大致相當(dāng)于上頜結(jié)節(jié)后上內(nèi)方。翼叢屬支包括顳深靜脈、下牙槽靜脈、翼肌靜脈、咬肌靜脈、腦膜中靜脈等，多伴行同名動(dòng)脈，為致密的靜脈叢。翼叢的大小、形態(tài)因人而異，與退化有關(guān)。翼叢發(fā)育較好的病人，

54、靜脈管腔較大，彈性差，收縮力弱，吻合支多，出血量大，且不易止血。 翼叢出血導(dǎo)致頰部血腫，是由于翼叢穿行于疏松結(jié)締組織之間，由于體位和血腫的壓力，出血經(jīng)顳下窩與頰間隙脂肪組織相連的通道，迅速滲入易于擴(kuò)張的頰間隙，出現(xiàn)面頰部的腫脹。 在施行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，由于針尖倒鉤、反復(fù)進(jìn)針或進(jìn)針太深，損傷了翼叢靜脈，是翼叢出血的直接原因。臨床上在行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉以及三叉神經(jīng)痛射頻熱凝術(shù)時(shí)，如操作不當(dāng)，易損傷翼叢而導(dǎo)致面頰部血腫。 2某66歲女性患者，因患腮腺混合瘤，擬行腮腺淺葉摘除術(shù)和面神經(jīng)解剖術(shù)。請(qǐng)分析如何在手術(shù)中尋找面神經(jīng)。 分析： 臨床在行保留面神經(jīng)的腮腺腫物切除術(shù)時(shí)，若腫瘤位于淺葉前份，

55、可采用先暴露面神經(jīng)干的順行解剖法。面神經(jīng)主干位于后為乳突前緣、前為莖突、上為外耳道軟骨、下為二腹肌后腹的間隙內(nèi)，在上述5個(gè)解剖結(jié)構(gòu)界限內(nèi)，以乳突前緣、莖突、外耳道軟骨、鼓乳裂和二腹肌后腹為標(biāo)志，尋找面神經(jīng)主干。 若腫物位置較深或位于下頜后窩處時(shí)，為便于尋找面神經(jīng)，可采用先找面神經(jīng)分支、循分支再找主干的逆行解剖法。具體方法為： 以腮腺導(dǎo)管為標(biāo)志，在導(dǎo)管上下lcm的范圍內(nèi)，咬肌筋膜淺面尋找面神經(jīng)頰支； 以面靜脈、下頜后靜脈為標(biāo)志尋找下頜緣支，在耳垂下緣與眼外眥連線上的腮腺淺葉前緣處，尋找較為粗大的面神經(jīng)顴支； 以耳屏基部前11.5cm或顳淺動(dòng)脈前約lcm腮腺前緣處尋找顳支。 3某年輕患者于兩周前突

56、感左下頜智齒腫痛不適，當(dāng)時(shí)作消炎鎮(zhèn)痛處理。一周前左側(cè)面部出現(xiàn)腫脹，后逐漸加重并出現(xiàn)張口受限、咀嚼疼痛和吞咽困難。體檢見患者左側(cè)頰部腫脹飽滿，皮溫較高，左側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛明顯。開口度lcm，磨牙后區(qū)及翼下頜皺襞處粘膜水腫，穿刺有膿液。結(jié)合患者癥狀和體征，分析病變累及的解剖結(jié)構(gòu)。 分析： 該患者由于智齒冠周炎處理不徹底，繼而引起的頜面部蜂窩組織間隙感染。應(yīng)全身使用足量抗生素，并行膿腫切開引流術(shù)。 口腔頜面部蜂窩組織間隙是位于口腔頜面部的潛在間隙，為疏松結(jié)締組織或脂肪組織所充滿，并有血管神經(jīng)束和淋巴管穿行。本教材中為了描述方便，每一間隙都有其特定的界限和解剖方位，但實(shí)際上各間隙之間的蜂窩組織或者直接相連，或者由血管神經(jīng)束溝通，而形成一個(gè)相互通連的結(jié)構(gòu)。這也是該患者起初只是智齒冠周炎的癥狀，但隨后卻累及頰間隙和翼下頜間隙的原因。 當(dāng)智齒冠周炎向外累及頰間隙時(shí)，可引起頰部腫脹，前庭溝變淺；炎癥向后內(nèi)，引起翼下頜間隙蜂窩織炎，脂肪結(jié)締組織變性壞死后，膿腫形成，翼內(nèi)肌受累而致張口受限。同時(shí)，下頜