質(zhì)子泵抑制劑用藥參考匯總

質(zhì)子泵克制劑臨床應(yīng)用參考（臨床藥學(xué)科編輯）根據(jù)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《質(zhì)子泵克制劑臨床應(yīng)用指南》、《NCCN止吐臨床實(shí)踐指南()》、《應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)因素防止循證指南》、質(zhì)子泵克制劑藥品闡明書等，結(jié)合本院實(shí)際狀況，制訂我院質(zhì)子泵克制劑臨床應(yīng)用參考。一、概念質(zhì)子泵克制藥(protonpumpinhibitors,PPIs)通過妨礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮克制胃酸分泌的作用,是現(xiàn)在最有效的胃酸分泌克制劑和抗?jié)兯幤?。被廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌(HP)、Zolling-Ellison綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸有關(guān)性疾病的治療。PPIs因其含有高效、低毒等特點(diǎn),已成為全球最慣用的處方藥之一。二、質(zhì)子泵克制劑使用基本原則1、有指征治療或防止使用質(zhì)子泵克制劑。2、能口服使用質(zhì)子泵克制劑時(shí)，應(yīng)使用口服劑型。3、使用辦法、劑量、療程規(guī)范。4、親密關(guān)注使用質(zhì)子泵克制劑的不良反映及藥品互相作用。三、常見質(zhì)子泵克制劑區(qū)別？1、幾個(gè)常見PPI區(qū)別奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑上市時(shí)間1988年，阿斯利康公司“洛賽克”1991年，日本“達(dá)克普隆”1994年，德國(guó)開發(fā)“潘妥洛克”1997年，日本衛(wèi)材公司開發(fā)“波利特”，阿斯利康開發(fā)“耐信”我院現(xiàn)有藥品√√√√暫無優(yōu)勢(shì)首研生物運(yùn)用度比奧美拉唑提高30%，起效較奧美拉唑快。一、生物運(yùn)用度比奧美拉唑提高7倍；二、經(jīng)肝臟代謝，但不與細(xì)胞色素P450酶系互相作用，藥品間互相作用少。與胃壁細(xì)胞結(jié)合位點(diǎn)最多，是起效最快的PPI，能夠在5分鐘內(nèi)起到最大抑酸效果。2、經(jīng)非酶途徑代謝，受CYP2C19基因多態(tài)性影響最小，與其它經(jīng)肝臟代謝的藥品互相作用少。抑酸效果最強(qiáng)。抑酸持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。2、慣用PPI制劑在特殊人群中的應(yīng)用。參考《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第1版）》。奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑肝功效不全患者輕中度不需調(diào)節(jié)劑量，嚴(yán)重肝功效不全者必要時(shí)劑量減半，日劑量＜20mg一次15mg，一日一次。輕中度不需調(diào)節(jié)劑量。嚴(yán)重肝衰竭患者應(yīng)減至隔日40mg，并定時(shí)監(jiān)測(cè)肝臟酶學(xué)變化。輕中度不需調(diào)節(jié)劑量，嚴(yán)重者慎用輕中度不需調(diào)節(jié)劑量，嚴(yán)重者＜20mg/d腎功效不全患者不需調(diào)節(jié)一次15mg，一日一次。不需調(diào)節(jié)，但不應(yīng)超出40mg/d不需調(diào)節(jié)不需調(diào)節(jié)老年患者不需調(diào)節(jié)一次15mg，一日一次。不需調(diào)節(jié)，但不應(yīng)超出40mg/d的最大劑量不需調(diào)節(jié)不需調(diào)節(jié)小朋友＜20kg，10mg/d；≥20kg，20mg/d不推薦小朋友使用，嬰幼兒禁用不推薦小朋友使用，嬰幼兒禁用不推薦小朋友使用，嬰幼兒禁用不推薦小朋友使用，嬰幼兒禁用哺乳期患者禁用本藥可經(jīng)乳汁分泌，哺乳婦女應(yīng)避免用藥，必要時(shí)暫停哺乳。禁用本藥可經(jīng)乳汁分泌，哺乳婦女應(yīng)避免用藥，必要時(shí)暫停哺乳。哺乳婦女應(yīng)避免用藥，必要時(shí)暫停哺乳。妊娠期患者FDA妊娠安全性分級(jí)為C級(jí)，孕婦禁用B級(jí)，禁用B級(jí)，國(guó)內(nèi)資料建議妊娠早期婦女禁用B級(jí)，禁用B級(jí)，禁用四、防止性使用質(zhì)子泵克制劑應(yīng)用指征：1、普通手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是防止應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后防止性使用注射用質(zhì)子泵克制劑。2、內(nèi)科患者及圍手術(shù)期防止使用PPI指征：含有下列一項(xiàng)狀況者，為應(yīng)激性潰瘍（SU）高危人群，可采用防止方法：A、高齡（年紀(jì)≥65歲）B、嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、脊髓損傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等），燒傷面積＞35%，創(chuàng)傷程度積分≥16，多個(gè)困難、復(fù)雜的手術(shù)（手術(shù)時(shí)間＞4小時(shí)）。C、合并休克或持續(xù)低血壓D、嚴(yán)重全身感染或膿毒血癥或重度黃疸E、并發(fā)多器官功效不全綜合征（MODs）、呼吸衰竭（機(jī)械通氣＞48小時(shí)）F、合并凝血機(jī)制障礙（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原時(shí)間＞正常值2倍）G、臟器移植術(shù)后或急性腎衰竭或急性肝衰竭。H、長(zhǎng)久應(yīng)用免疫克制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)I、1年內(nèi)有潰瘍病史或上消化道出血史，GCS評(píng)分≤10J、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相稱于250mg/d以上氫化可的松或以潑尼松為例＞0.5mg/kg·d。氫化可的松250mg=強(qiáng)的松62.5mg=甲潑尼龍50mg=地塞米松9.375mg）。K、ICU住院時(shí)間＞1周L、潛血持續(xù)天數(shù)≥3天M、嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷或過分緊張等。3、患者應(yīng)用NSAIDs，若存在下列狀況之一，建議應(yīng)用PPIs，防止消化道粘膜損傷：有消化道潰瘍病史；年紀(jì)＞60歲或伴心血管疾病或腎病。消化不良或胃食管反流癥狀；接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者；同時(shí)服用華法林等抗凝藥品的患者；合用另一種非甾體類抗炎藥（涉及低劑量或高劑量阿司匹林）的患者；合用糖皮質(zhì)激素（無論劑量高低）的患者；Hp感染者建議根除。4、患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，若存在下列狀況之一，建議應(yīng)用PPIs，防止?jié)儼l(fā)生：高劑量、長(zhǎng)療程使用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)使用NSAIDs；C、患者既往有消化道潰瘍或伴出血病史。擴(kuò)展：劑量問題（1）、高危人群患者防止SU發(fā)生，建議口服常規(guī)劑量PPIs，每日一次；（2）、高危人群患者中不能經(jīng)口服途徑給藥的，考慮靜脈給藥的劑量同上，1日1次。（3）、對(duì)于存在兩個(gè)以上高危因素的危重癥患者，建議靜脈給藥推薦劑量：奧美拉唑40mg，每12小時(shí)1次；蘭索拉唑30mg，每12小時(shí)1次；泮托拉唑40mg，每12小時(shí)1次；埃索美拉唑40mg，每12小時(shí)1次。（4）、停藥指征：A、臨床出血的風(fēng)險(xiǎn)減少；B、術(shù)后可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；C、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)；D、從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房；E、停止機(jī)械通氣；F、對(duì)于存在高酸分泌狀況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊?，則建議至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)停藥。5、重大手術(shù)手術(shù)前防止術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射用質(zhì)子泵克制劑。（對(duì)擬做重大手術(shù)的病人，預(yù)計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)PH值）。6、在術(shù)后禁食患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營(yíng)養(yǎng)的狀況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵克制劑。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生大多集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3-5天內(nèi)，少數(shù)可延至2周。防止應(yīng)激性潰瘍，激勵(lì)早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功效。7、普通肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機(jī)制障礙、無肝腎功效衰竭等），不是防止應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后防止性使用注射用質(zhì)子泵克制劑。8、非大面積腦梗塞患者，未禁食狀況下，不是防止應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議防止性使用注射用質(zhì)子泵克制劑。大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等是防止應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊沿系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，造成廣泛性黏膜病變，形成潰瘍。9、防止非甾體抗炎藥有關(guān)性胃十二指腸潰瘍，應(yīng)用口服質(zhì)子泵克制劑。10、質(zhì)子泵克制劑用于防止化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀。=1\*GB3①、NCCN止吐臨床實(shí)踐指南()推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際狀況，于化療1-4天內(nèi)聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑。=2\*GB3②、H2受體拮抗劑比質(zhì)子泵克制劑的性價(jià)比高。不建議H2受體拮抗劑與質(zhì)子泵克制劑同時(shí)應(yīng)用。=3\*GB3③、當(dāng)使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，能夠在化療期間連用5天以內(nèi)抑酸藥品，使用其它方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥品。=4\*GB3④、防止放療誘導(dǎo)的惡心和嘔吐（RINV），核心與否聯(lián)合化療，放化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可參考CINV的防治指南。單純放療原則上不使用質(zhì)子泵克制劑。⑤、化療期間防止性使用注射用質(zhì)子泵克制劑，建議單次用藥即可。五、使用質(zhì)子泵克制劑的不良反映1．常見不良反映（1）消化系統(tǒng)不良反映A、胃腸道反映：重要不良反映多體現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心等不適癥狀，發(fā)生率較高，普通癥狀輕微，停藥后可自行緩和。PPI使用可能與艱難梭狀菌有關(guān)腹瀉（CDAD）風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，CDAD體現(xiàn)為水樣便、腹痛和發(fā)熱，極易引發(fā)醫(yī)院內(nèi)傳輸。FDA建議，對(duì)于有腹瀉體現(xiàn)且接受PPI治療的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮CDAD的診療。奧美拉唑可誘發(fā)急性胰腺炎，具體機(jī)制不明；蘭索拉唑可引發(fā)結(jié)腸炎，體現(xiàn)為水樣便腹瀉。B、肝臟損害：PPIs重要通過肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，對(duì)肝臟有一定毒性，可造成轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟嚴(yán)重受損者不能長(zhǎng)久大劑量應(yīng)用。輕中度肝功效損害無需調(diào)節(jié)劑量，嚴(yán)重肝功效損害患者每日不適宜超出常規(guī)劑量如20mgOme。C、口腔疾病：PPIs可使唾液腺分泌減少，妨礙部分維生素和微量元素的吸取，造成口腔黏膜潰瘍。（2）泌尿系統(tǒng)藥不良反映：PPIs對(duì)腎臟的損害重要體現(xiàn)在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿閉，嚴(yán)重者可引發(fā)間質(zhì)性腎炎，最后造成急性腎功效衰竭，腎功效不全者慎用PPIs。急性間質(zhì)性腎炎發(fā)生可能性：奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑。（3）內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)不良反映：男性可體現(xiàn)為興奮、陰莖持續(xù)勃起，嚴(yán)重者可造成陽痿、乳腺組織增生；女性體現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、量多且持久。（4）造血系統(tǒng)不良反映：重要為溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞缺少和各類細(xì)胞減少。（5）神經(jīng)系統(tǒng)不良反映A、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：重要體現(xiàn)為頭疼、頭暈、耳鳴、嗜睡、失眠、焦慮、指端麻木等癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)共濟(jì)失調(diào)、精神異常和意識(shí)障礙。B、視覺損害：視物含糊不清、視力下降，停藥后癥狀消失。（6）過敏反映：普通體現(xiàn)為皮炎、皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏反映，嚴(yán)重者可引發(fā)過敏性休克。對(duì)苯并咪唑類化合物過敏者禁用。（7）循環(huán)系統(tǒng)不良反映：重要體現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓等。致血管性水腫、面部浮腫等外周水腫癥狀，重要見于女性。（8）呼吸系統(tǒng)不良反映：少見，重要體現(xiàn)為支氣管痙攣引發(fā)咳嗽、支氣管哮喘等。2．嚴(yán)重及新發(fā)現(xiàn)的不良反映（1）橫紋肌溶解癥：可誘發(fā)涉及心肌炎和嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥（體現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌痛和肌無力）等肌病。（2）致幻覺，PPI被列入最易引發(fā)幻覺的10類藥品之一，特別奧美拉唑和雷貝拉唑易使人產(chǎn)生幻覺。3．長(zhǎng)久（≥1年）使用PPIs的不良反映（1）胃嗜鉻細(xì)胞增生和類癌形成：長(zhǎng)久服用PPIs克制胃酸分泌，由于胃內(nèi)PH值的變化，引發(fā)胃內(nèi)細(xì)菌過分生長(zhǎng)，胃內(nèi)亞硝酸鹽水平和胃泌素水平升高，可引發(fā)胃嗜鉻細(xì)胞增生和類癌形成。（2）血清鐵、維生素B12、白細(xì)胞等下降造成的缺鐵性貧血、維生素缺少等。（3）髖骨骨折：長(zhǎng)久使用PPIs可增加髖骨骨折的危險(xiǎn)。（4）低鎂血癥。六、PPI與常見藥品的互相作用蘭索拉唑奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑甲硝唑、阿莫西林無影響，未見互相作用。與PPI合用有協(xié)同抗幽門螺桿菌作用。四環(huán)素、氨芐西林使四環(huán)素、氨芐西林藥品吸取減少，藥效減低。酮康唑、伊曲康唑使酮康唑、伊曲康唑吸取減少，藥效減少。避免同時(shí)使用。抗酸藥（硫糖鋁、氫氧化鋁、氧化鎂等）與PPI含有藥效拮抗作用，不適宜同服。服用抗酸藥1小時(shí)以上再服PPI，不影響后者藥效?；蚍昧蛱卿X前最少30分鐘，服用PPI。H2受體拮抗劑西咪替丁等制酸劑減少靜止泵轉(zhuǎn)化為活性泵，從而減少PPI療效，不適宜同服。如果必須聯(lián)用，建議服用H2受體拮抗劑1小時(shí)候再服PPI。甲氨蝶呤PPI使甲氨蝶呤腎排泄減少，血藥濃度升高。鉍劑與PPI含有藥效拮抗作用，如必須同時(shí)使用，建議先服鉍劑，半小時(shí)后再用PPI鐵鹽、鈣鹽等胃內(nèi)PH值升高，可使鐵鹽、鈣鹽、維生素B12等吸取減少地高辛PPI造成低酸環(huán)境，克制地高辛水解，使血藥濃度增加，合用PPI期間及停藥后短時(shí)間內(nèi)應(yīng)調(diào)節(jié)地高辛劑量。應(yīng)進(jìn)行TDM。醋酸潑尼龍等激素PPI可克制潑尼松轉(zhuǎn)化為活性形式，削弱后者療效氯吡格雷PPI可克制其轉(zhuǎn)化為活性形式，削弱后者療效。如必須聯(lián)用，建議選用泮托拉唑。多潘立酮兩藥聯(lián)用治療GERD可增強(qiáng)療效。但應(yīng)最少間隔1小時(shí)。阿扎那韋嚴(yán)禁合用。胃內(nèi)PH升高會(huì)使阿扎那韋吸取減少血藥濃度下降75%。他汀類藥品如阿托伐他汀是前體藥，需經(jīng)肝臟CYP3A4酶代謝為活性代謝物起作用。PPI、氯吡格雷等藥品也通過CYP3A4酶代謝，兩藥合用可加重肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加他汀類血藥濃度。瑞舒伐他汀因構(gòu)造優(yōu)勢(shì)，含有減強(qiáng)親水性，僅10%通過肝臟代謝，藥品互相作用少，降脂作用強(qiáng)，可予換用?；蜻x用泮托拉唑、雷貝拉唑這兩種PPI與他汀合用。蘭索拉唑奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑地西泮、勞拉西泮、三唑侖、氟西泮使安定去除率下降（25~50%），濃度增加，藥效增強(qiáng)?？芍虏綉B(tài)紊亂，停用一種藥品即可恢復(fù)正常。無無硝苯地平可使硝苯地平吸取增加26%；去除率下降。但無明顯臨床意義。無無胰酶可提高胰酶生物運(yùn)用度，增強(qiáng)療效茶堿蘭索拉唑使茶堿去除率上升10%，輕度減少茶堿血藥濃度。無無無苯妥英、卡馬西平、氯米帕明、氯氮平、丙咪嗪延遲代謝與排泄，合用時(shí)應(yīng)適宜調(diào)節(jié)劑量苯妥英去除率下降15%~20%，半衰期延長(zhǎng)，濃度升高。常規(guī)劑量Ome20mgqd，苯妥英濃度并不受影響。無無R-華法林無華法林去除率下降，增加抗凝作用和出血風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)劑量Ome20mgqd，華法林濃度并不受影響。無無他克莫司克制代謝，增加他克莫司血藥濃度。建議TDM。無無環(huán)孢素影響不定，互相作用機(jī)制不明，可影響