氣體中毒急診救治

1、氣體中毒急診救治襄陽市中心醫(yī)院急診科襄陽市中心醫(yī)院急診科 毛光宇毛光宇頻發(fā)氣體中毒事件裝修、火災(zāi)氣體中毒礦井中毒磷肥廠氣體中毒煤氣中毒氯氣泄漏化學(xué)武器氣體中毒特點 涉及面廣 中毒人員多 社會影響大 死亡率高氣體中毒救治現(xiàn)狀 缺乏必要自救措施及設(shè)備 缺乏正規(guī)培訓(xùn) 對部分氣體中毒成分無法識別 對部分氣體中毒救治缺乏經(jīng)驗 中毒并發(fā)癥多 中毒死亡率高應(yīng)急響應(yīng)的一般程序Exclusion (Hot) Zone危險排除作業(yè)區(qū)危險排除作業(yè)區(qū)Level ALevel BLevel CContamination Reduction (Warm) Zone污染降解區(qū)污染降解區(qū)Support (Cold) Zone

2、支援區(qū)支援區(qū)Command Post指揮部Staging Area 人員集結(jié)地Staging Area 人員集結(jié)地Crowd Control Line公眾人群控制線Decontamination Line污染降解區(qū)控制線Hot Line排除區(qū)控制線Access Control Points 出入關(guān)卡Wind風(fēng)向Drainage排水系統(tǒng)氣體中毒的分類刺激性氣體中毒刺激性氣體中毒 對眼和呼吸道粘膜有刺激作用，并可致全身中毒。是化學(xué)工業(yè)中的常見有害氣體。窒息性氣體中毒窒息性氣體中毒 指進(jìn)入人體后使血液運(yùn)氧能力和組織利用氧的能力發(fā)生障礙，造成組織缺氧的有害氣體。臨床特點： 閃電發(fā)病型（硫化氫） 潛伏期

3、型（氮氧化合物） 催淚型（苯氯乙酮） 皮膚糜爛型（芥子氣、氮芥） 呼吸道刺激和窒息型（光氣）刺激性氣體中毒 工業(yè)生產(chǎn)中涉及的刺激性氣體很多，臨床上最常見引起中毒的刺激性氣體有氯氣、氮氧化物、光氣和氨氣。 病因： 生產(chǎn)性中毒：大多數(shù) 非生產(chǎn)性中毒：極少數(shù) 常見的刺激性氣體1 酸類：硫酸、鹽酸、硝酸、氫氟酸、甲酸、乙酸、 成酸氧化物：SO2、SO3、NO2、 氨及胺類：氨、甲胺、乙胺、丙烯胺等 光氣（碳酰氯） 鹵代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、聚四氟 乙烯裂解氣、溴甲烷、氯化苦等 常見的刺激性氣體2 酯類：硫酸二甲酯、醋酸甲酯 醛類：甲醛、乙醛、丙烯醛 醚類：氯甲醚等 金屬與類金屬化合物煙塵：羥基鎳、

4、氧化鎘刺激性氣體分類按化學(xué)特性分為二大類：高水溶性刺激性氣體：高水溶性刺激性氣體：Cl2、NH3、SO2等。低水溶性刺激性氣體：低水溶性刺激性氣體：氮氧化物、光氣、硫酸二甲脂等。 發(fā) 病 學(xué) 氣道粘膜上皮的損傷氣道粘膜上皮的損傷： 肺泡上皮損傷肺泡上皮損傷： 炎癥反應(yīng)、繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)、繼發(fā)感染：臨床表現(xiàn) 眼、上呼吸道和全身癥狀眼、上呼吸道和全身癥狀 中毒性呼吸道癥狀 中毒性肺炎 中毒性肺水腫及ARDS （1）眼、上呼吸道和全身癥狀 多由高水溶性刺激性氣體引起 眼痛、流淚、畏光、視物模糊 咽干、咽痛、流涎、聲嘶等 頭暈、乏力、心悸等（2）中毒性呼吸道炎癥 多由高水溶性刺激性氣體引起 吸入后立即

5、出現(xiàn)粘膜刺激癥狀 主要表現(xiàn)為：鼻炎、咽炎、聲門水腫及氣管、支氣管炎等呼吸道癥狀。如鼻干、鼻癢、嗅覺減退、咽干、咽痛、胸悶、氣急、咳嗽、 咳痰、痰中帶血等。（3）中毒性肺炎 肺實質(zhì)的炎癥反應(yīng)：胸悶、胸痛、氣急、劇咳、咯痰，有時痰中帶血絲。 吸入汽油引起的肺炎，胸痛尤為突出 WBC 、N，2-3d內(nèi)可復(fù)常，持續(xù)增高者有繼發(fā)細(xì)菌感染可能 X線征象：局部片狀陰影和點狀陰影4）中毒性肺水腫及ARDS（a） 吸入水溶性小的氣體吸入水溶性小的氣體：當(dāng)時粘膜刺激癥狀較輕，數(shù)小時至數(shù)十小時后，病情突然加重，呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、咯粉紅色泡沫痰。兩肺彌漫性濕啰音 部分進(jìn)展為ARDS危及生命4）中毒性肺水腫及ARD

6、S（b） 吸入水溶性大的刺激性氣體：立即出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征，進(jìn)而發(fā)展為ARDS 危重者并發(fā)喉頭水腫、縱隔氣腫、氣胸、肺不張 X線線遲發(fā)性阻塞性細(xì)支氣管炎 肺水腫基本恢復(fù)后兩周左右，突然又出現(xiàn)咳嗽、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難，明顯紫紺 兩肺可聞及干羅音或細(xì)濕羅音 X線胸片示兩肺滿布栗狀陰影 經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療可以治愈。 現(xiàn)場救治注意事項 必須戴防毒面具或用濕毛巾或衣服捂鼻，盡快把病人移離現(xiàn)場 對心跳呼吸停止者，在安全處立即復(fù)蘇 對非抽搐者慎用鎮(zhèn)靜劑，以免呼吸抑制解毒問題 特效解毒劑者 非特異性解毒藥：還原型谷胱甘肽、半胱氨酸或胱氨酸和維生素C強(qiáng)調(diào)綜合治療強(qiáng)調(diào)綜合治療 主要給予對癥、支持治療，糾正

7、缺氧主要給予對癥、支持治療，糾正缺氧（吸氧、通氣支持），改善癥狀，維（吸氧、通氣支持），改善癥狀，維持水電解質(zhì)平衡和臟器功能支持等。持水電解質(zhì)平衡和臟器功能支持等。 氰化物氰化物：亞硝酸鹽、硫代硫酸鈉、有機(jī)鈷劑 氟及其化合物氟及其化合物：可試用鈣劑 有機(jī)磷吸入有機(jī)磷吸入：氯磷定、解磷定、阿托品 亞硝酸類亞硝酸類：亞甲藍(lán)（美藍(lán)）急 救 處 理 積極防治肺水腫是關(guān)鍵積極防治肺水腫是關(guān)鍵 處理灼傷、預(yù)防肺水腫防止毒物繼續(xù)吸收：脫污、清洗（先擦后洗）、中和、霧化吸入（地米5mg、0.5%異丙腎0.5ml）激素:地塞米松？氫化可的松？甲強(qiáng)龍？限制靜脈補(bǔ)液量：出入量負(fù)平衡，1000ml/d對癥處理：止咳、

8、祛痰、吸氧、抗生素觀察2448h，及時拍片肺水腫的處理 通氣及早吸氧、糾正缺氧：氨茶堿等支擴(kuò)劑使用抗泡沫劑：2025酒精霧化？消泡劑吸痰利水激素一般不宜使用嗎啡 ARDS 氣管插管機(jī)械通氣、合理PEEP 早期、大量、短程使用糖皮質(zhì)激素： 地塞米松20-60mg/d或氫考400-1000mg/d， 3-5天， 病情好轉(zhuǎn)后停用腦功能保護(hù) 缺血缺氧性腦病、中毒性腦病 ATP、細(xì)胞色素C、肌酐、Co-A 醒腦靜 吡拉西坦（腦復(fù)康）：-氨基丁酸衍生物，可抗腦細(xì)胞缺氧，保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞 腦活素：保護(hù)腦細(xì)胞，活化腦細(xì)胞代謝 低溫與冬眠：減少氧耗、降低腦代謝 利尿脫水、降低顱內(nèi)壓等氯 氣 中 毒 氯氣中毒案

9、例 很常見 多發(fā) 中毒人員多氯 氣 造成組織水腫、充血和壞死。作用于呼吸道，導(dǎo)致支氣管痙攣、炎癥和肺水腫。 高濃度可引起迷走反射性心跳驟停而出現(xiàn)閃電型死亡，也可伴心肌及其他系統(tǒng)損害職業(yè)性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度中毒 臨床表現(xiàn)符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。如出現(xiàn)嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕啰音或哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異常或可見下肺野有肺紋理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。職業(yè)性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) 中度中毒 凡臨床表現(xiàn)符合下列診斷之一者:a)急性化學(xué)性支氣管肺炎。 b)局限性肺泡性肺水腫。c)間質(zhì)性肺水腫。 職業(yè)性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) 重度中毒 符合下列表現(xiàn)之一者: a)彌漫性肺泡性肺

10、水腫或中央性肺水腫 b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS); c)嚴(yán)重窒息; d)出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。 窒息性氣體中毒化學(xué)性窒息性氣體 ：是指能影響血液氧的攜帶輸送或損害組織對氧的利用的氣體，如CO、H2S、HCN、苯胺單純性窒息性氣體：是指能引起組織供氧不足發(fā)生窒息的無毒微毒氣體和惰性氣體,如氮氣、甲烷、二氧化碳 供給供給 攝取運(yùn)輸過程攝取運(yùn)輸過程 利用過程利用過程空氣空氣 O2 肺肺 O2 血液血液 O2 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 O2 CO2+H2O 能量能量 單純窒息性氣體單純窒息性氣體 血液窒息性氣體血液窒息性氣體 細(xì)胞窒息性氣體細(xì)胞窒息性氣體N2、CH4、CO2 CO、苯的氨基、苯

11、的氨基、硝基化合物硝基化合物 氰化物、氰化物、H2S化學(xué)窒息性氣體化學(xué)窒息性氣體 概概 念念 毒作用特點毒作用特點主要致病環(huán)節(jié)均是主要致病環(huán)節(jié)均是引起機(jī)體缺氧引起機(jī)體缺氧毒作用表現(xiàn)（毒作用表現(xiàn)（1 1）1.1.缺氧表現(xiàn)：缺氧表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸循環(huán)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸循環(huán)系統(tǒng)，肝腎功能障礙，二氧化碳麻醉作用。肝腎功能障礙，二氧化碳麻醉作用。2.2.腦水腫：腦水腫：顱內(nèi)壓升高癥狀，顱內(nèi)壓升高癥狀，缺氧所致腦水缺氧所致腦水腫以細(xì)胞內(nèi)水腫為主，腫以細(xì)胞內(nèi)水腫為主，因此早期顱壓往往因此早期顱壓往往升高不明顯。升高不明顯。毒作用表現(xiàn)（毒作用表現(xiàn)（2 2）l腦水腫中毒機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)鈉離子及水分的腦水

12、腫中毒機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)鈉離子及水分的增加；血腦屏障功能的破壞；細(xì)胞漿內(nèi)鈣增加；血腦屏障功能的破壞；細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子積聚；游離脂肪酸及自由基所致?lián)p害。離子積聚；游離脂肪酸及自由基所致?lián)p害。 3.3.其它：其它：急性急性COCO中毒時，面頰部出現(xiàn)櫻中毒時，面頰部出現(xiàn)櫻桃紅色，色澤鮮艷而沒有明顯的青紫。桃紅色，色澤鮮艷而沒有明顯的青紫。急性氰化物中毒時可表現(xiàn)為無紫紺性缺急性氰化物中毒時可表現(xiàn)為無紫紺性缺氧及末梢性呼吸困難。缺氧性心肌損害氧及末梢性呼吸困難。缺氧性心肌損害和肺水腫。和肺水腫。毒作用表現(xiàn)（毒作用表現(xiàn)（3 3）毒作用表現(xiàn)（毒作用表現(xiàn)（4 4）4.4.實驗室檢查：實驗室檢查： COCO：HbCOH

13、bCO 氰化物：尿中硫氰酸鹽氰化物：尿中硫氰酸鹽 H H2 2S S：尿中硫酸鹽、硫化血紅蛋白：尿中硫酸鹽、硫化血紅蛋白治療原則（治療原則（1）l有效的解毒治療有效的解毒治療l關(guān)鍵是腦缺氧的治療腦水腫的防治關(guān)鍵是腦缺氧的治療腦水腫的防治治療原則（治療原則（2 2）1.1.輸氧：輸氧：給與氧氣濃度（給與氧氣濃度（404060%60%），高壓氧療。），高壓氧療。2.2.解毒：解毒：氰化物中毒氰化物中毒亞硝酸鈉亞硝酸鈉- -硫代硫酸鈉聯(lián)合療硫代硫酸鈉聯(lián)合療法，高鐵血紅蛋白形成劑-亞硝酸鹽、硫代硫酸鈉；H2S美蘭。3.3.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素：早期、足量、短程。：早期、足量、短程。4.4.鈣通

14、道阻滯劑鈣通道阻滯劑5.5.光量子療法光量子療法？6.6.對癥治療，支持療法對癥治療，支持療法CO中毒 在化學(xué)工業(yè)中，合成光氣、甲醇等都需要在化學(xué)工業(yè)中，合成光氣、甲醇等都需要COCO做為原料做為原料 在生產(chǎn)和生活中，凡是含碳物質(zhì)燃燒不完在生產(chǎn)和生活中，凡是含碳物質(zhì)燃燒不完全時，都要產(chǎn)生全時，都要產(chǎn)生COCO 家用煤爐產(chǎn)生的家用煤爐產(chǎn)生的COCO和煤氣泄漏，是家庭和煤氣泄漏，是家庭COCO中毒的常見原因中毒的常見原因 含碳物質(zhì)的不完全燃燒，以含碳物質(zhì)的不完全燃燒，以COCO為原料的為原料的工業(yè)生產(chǎn)（如煉鋼、煉鐵、制造光氣、工業(yè)生產(chǎn)（如煉鋼、煉鐵、制造光氣、甲醇、甲醛、甲酸等），甲醇、甲醛、甲酸

15、等），炮煙，煤層燃燒，炮煙，煤層燃燒，汽車廢氣等。汽車廢氣等。CO泄漏的燃?xì)忮仩t泄漏的燃?xì)忮仩t接觸機(jī)會接觸機(jī)會毒 理1.CO1.CO進(jìn)入血循環(huán)后，進(jìn)入血循環(huán)后，808090%90%與血紅蛋白結(jié)合與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白（形成碳氧血紅蛋白（HbCOHbCO），），阻礙氧的結(jié)合阻礙氧的結(jié)合和釋放。和釋放。2.102.1015%15%與血管外的血紅素蛋白結(jié)合，如肌與血管外的血紅素蛋白結(jié)合，如肌蛋白、細(xì)胞色素氧化酶等，影響氧的利用。蛋白、細(xì)胞色素氧化酶等，影響氧的利用。3.CO3.CO與血紅蛋白的與血紅蛋白的親和力比氧大親和力比氧大240240倍，解離倍，解離速率比氧慢速率比氧慢3600036

16、000倍。倍。急救處理 立即脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣新鮮處，臥床休息 積極糾正腦缺氧：立即吸氧，有條件行高壓氧療。 脫水療法和腎上腺皮質(zhì)激素：20%甘露醇與早期短期激素治療 人工冬眠和降溫：頻繁抽搐、煩躁、高熱患者可行鎮(zhèn)靜、局部冰帽降溫、冬眠療法遲發(fā)性腦病的治療 以CO中毒后積極糾正缺氧，防治腦水腫，防止腦再次缺血缺氧（二次打擊）為主遲發(fā)性腦病的預(yù)后 大多數(shù)病人 (80 % ) 可以治愈 死亡率較低約1 %左右 部分病人留有后遺癥 (不同程度癡呆或肢體功能障礙) 死亡病例多因護(hù)理不善繼發(fā)感染 (褥瘡、肺炎等)硫化氫中毒 硫化氫是具有刺激性和窒息性的無色氣體 低濃度的時候僅有呼吸道和眼部癥狀 高濃度的時候全身作用明顯硫化氫中毒 采礦、冶煉、甜菜制糖，制造二氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥以及皮革制造工業(yè)都有硫化氫的產(chǎn)生 有機(jī)腐敗場所，如沼澤地、陰溝、化糞池等都有大量硫化氫溢出硫化氫 對粘膜有強(qiáng)烈刺激作用； 干擾細(xì)胞內(nèi)的氧化還原過程和能量供應(yīng)，引起組織缺氧 中、低濃度（98210mg/m3）眼和呼吸道刺激癥狀與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 高濃度可引起中毒性肺炎和肺水腫 吸入濃度在900mg/m3以上，可直接抑制呼吸中樞，呼吸和心臟驟停，發(fā)生“電擊樣”死亡臨床表現(xiàn) 輕度：主要是刺激癥狀，流淚、流涕、咽部灼熱感，并伴有頭昏乏力等癥狀。 中