胺碘酮與甲狀腺功能異常

1、新華醫(yī)院心內(nèi)科孫鍵v19611961年合成年合成v六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用v七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用v八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常，因劑八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常，因劑量大量大( (負(fù)荷劑量達(dá)負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,37.8g,維持量達(dá)維持量達(dá)1.2g/d)1.2g/d)，出現(xiàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮嚴(yán)重毒副作用，胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮19891989和和19911991年心律失常抑制試驗(yàn)?zāi)晷穆墒СＲ种圃囼?yàn)(CAST I(CAST I和和II)I

2、I)的結(jié)果的結(jié)果表明，表明，ICIC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位BASIS, CAMIAT, EMIATBASIS, CAMIAT, EMIAT等臨床試驗(yàn)充分肯定了胺碘等臨床試驗(yàn)充分肯定了胺碘酮的地位酮的地位19901990年確立其在心律失常治療中地位年確立其在心律失常治療中地位 多因素作用多因素作用III類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程鈉通道阻滯鈉通道阻滯( (輕度輕度) )

3、鈣通道阻滯鈣通道阻滯( (輕度輕度) )非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a a、b b腎上腺素能腎上腺素能受體受體延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)2 2相相( (平臺(tái)期平臺(tái)期) )口服靜脈 達(dá)峰時(shí)間 (Tmax)2.5-5小時(shí)15-30分鐘 半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi) 生物利用度50% 蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少?gòu)V譜抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物房性

4、心律失常房性心律失常( (房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律) )結(jié)性心律失常結(jié)性心律失常室性心律失常室性心律失常( (治療威脅生命的室性期前收縮及室速，治療威脅生命的室性期前收縮及室速，預(yù)防室速及室顫預(yù)防室速及室顫) )伴伴-P-P-的心律失常的心律失常可達(dá)龍可用于上述心律失常，尤其當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病時(shí)可達(dá)龍可用于上述心律失常，尤其當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病時(shí)靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速起效或口服不允許的情靜脈用藥用于病情嚴(yán)重并要求快速起效或口服不允許的情況下況下胺碘酮分子量的37為碘其中10脫碘后成為碘離子每天攝入200600mg的胺碘酮，則每天攝入的碘為752

5、25mg而每天人體通過(guò)食物所需的碘為0.20.8mg服用胺碘酮的患者，其血漿及尿液中碘的含量將升高40倍 甲狀腺碘的攝入與清除水平下降抑制I型5脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，導(dǎo)致T4升高而T3下降抑制垂體II型5脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，反饋性升高TSH抑制外周組織對(duì)T3、T4的利用檢驗(yàn)項(xiàng)目13個(gè)月3個(gè)月T4中度升高中度升高或高于參考值或持續(xù)增加超過(guò)參考值40T3下降，通常低于參考值范圍參考值下限或輕度下降TSH暫時(shí)升高（20mU/L）正常，也可輕度低于或高于參考值引起甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退的發(fā)生率達(dá)1418 ，主要是甲減由胺碘酮引起甲狀腺功能亢進(jìn)，多見(jiàn)于缺碘地區(qū)的患者。 由胺碘酮引起

6、甲狀腺功能減退，多見(jiàn)于富碘地區(qū)的患者。甲亢在整個(gè)治療過(guò)程中均可發(fā)生；但是甲減在18個(gè)月之后很少發(fā)生。其典型癥狀表現(xiàn)為體重減輕、畏熱、震顫等。注意心絞痛，心律失常：新發(fā)：竇速，房速，房顫惡化：心絞痛約50服用胺碘酮的患者有甲狀腺功能異常，主要是T4升高，但其中大部分是甲狀腺功能正常的患者，其TSH水平正常或輕度下降。診斷甲亢主要應(yīng)依據(jù)病史。甲狀腺功能檢測(cè)，T4升高、TSH明顯降低可確診。進(jìn)一步檢測(cè)T3有助于鑒別藥源性和非藥源性甲亢，后者T3增高，若是胺碘酮誘發(fā)則T3下降。兩種類型：型：好發(fā)于甲狀腺異常者，系結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，為攝入過(guò)多的碘后增加甲狀腺激素的合成所致；型：多見(jiàn)于甲狀腺正常者，攝入過(guò)多

7、的碘后致甲狀腺呈現(xiàn)破壞性病變之結(jié)果。停藥：惡性室性心律失常，其他藥物有效性即使停藥，但藥物半衰期長(zhǎng)（20100天） ，停藥后恢復(fù)期長(zhǎng)即使停藥，甲亢仍持續(xù)一段時(shí)間，對(duì)心臟仍有作用立即停藥后，甲亢與心臟癥狀惡化可以停藥：停藥，換用其他藥物。停藥困難：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等藥物阻止甲狀腺素的合成，也可考慮手術(shù)糖皮質(zhì)激素：主要用于II型手術(shù)：藥物治療無(wú)效胺碘酮停藥困難甲亢持續(xù)導(dǎo)致室性心律失常131I無(wú)效Wolff-Chaikoff效應(yīng)： 血碘濃度增加時(shí)，最初T3與T4的合成有所增加，但碘量超過(guò)一定限度后，T4與T3的合成在維持一高水平之后，旋即明顯下降，當(dāng)血碘濃度超過(guò)1mmol/L時(shí)，甲狀腺攝碘能力開(kāi)始下降，若血碘濃度達(dá)到10mmol/L時(shí)，甲狀腺聚碘作用完全消失，即過(guò)量的碘可產(chǎn)生抗甲狀腺效應(yīng)疲乏無(wú)力怕冷呆滯皮膚干燥總T4和游離T4降低，TSH升高90%的患者甲狀腺球蛋白升高大部分患者的總T3和游離T3在正常范圍24小時(shí)131I吸收增加停用