臨床醫(yī)學(xué)概論內(nèi)科要點

1、常見癥狀病人主觀感覺到的不舒服感或異常感覺稱為癥狀（symptom）醫(yī)師或其他人能發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱為體征（sign）發(fā)熱正常人的體溫一般在3637之間高熱：39.141間隔一定時間測量體溫，在體溫單上標(biāo)記每次的測量值，將各體溫數(shù)值點連成體溫曲線，該曲線的形狀可有一定的規(guī)律，稱為熱型（fever type）。臨床上常見的熱型有：稽留熱（continous fever）、弛張熱（remittent fever）、間歇熱（intermittent fever）、波狀熱（undulant fever）、回歸熱（recurrent fever）、不規(guī)則熱（irregular fever）。發(fā)紺發(fā)紺（cy

2、anosis）亦稱紫紺，是指血液中脫氧血紅蛋白（deoxyhemoglobin）增多，使皮膚、黏膜呈青紫色的表現(xiàn)。血液中脫氧血紅蛋白增多主要因心肺疾病所致根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病因，發(fā)紺可分為中心性、周圍性和混合性三種發(fā)紺。中心性發(fā)紺主要見于有心肺功能不全的疾病、右-左異常分流的先天性心臟病。咳嗽與咳痰為判斷咳嗽與咳痰的臨床意義，應(yīng)注意下列各點：1、咳嗽的性質(zhì) 2、咳嗽的時間與節(jié)律 3、咳嗽的聲音特點 4、痰的性狀和量呼吸困難呼吸困難（dyspnea）是指患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，重者出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常（如呼吸快而

3、淺、慢而深、間停呼吸等）。引起呼吸困難的原因：1、呼吸系統(tǒng)疾病 2、心血管系統(tǒng)疾病 3、中毒性呼吸困難 4、神經(jīng)精神性呼吸困難 5、血液病由于心肌收縮力減退或心室負(fù)荷（阻力負(fù)荷和用量負(fù)荷）增加，左心室功能減退，搏出量減少，致舒張末期壓力升高（二尖瓣狹窄缺少這一過程）。繼而左心房、肺靜脈和毛細(xì)血管壓升高，引起肺淤血，血漿成分漏出，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生也與肺淤血有關(guān)吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙明顯凹陷，出現(xiàn)“三凹征”（three depression sings）左心功能不全時，可發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時，重者甚至咳出或從口腔噴出大量漿液性血

4、性痰或粉紅色泡沫樣痰。此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”（cardiac asthma）。中毒性呼吸困難，因各種酸中毒所致者多為深長而規(guī)則的大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出的氣體可有尿（氨）味（見于尿毒癥）、爛蘋果味（見于糖尿病酮癥酸中毒）。節(jié)律異常：Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸一般檢查生命征是評估生命活動質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解病人病情變化的重要指標(biāo)之一。臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。淋巴結(jié)局限性淋巴結(jié)腫大的常見原因有：（1）感染性淋巴結(jié)腫大 （2）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頭部檢查頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫?/p>

5、體征咽部及扁桃體檢查應(yīng)檢查扁桃體有無腫大、充血、有誤分泌物覆蓋。頸部檢查正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜骨距離的下2/3以內(nèi)。若取30°45°半臥位時，頸靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為度；超過胸鎖乳突肌外緣者即為度。肺和胸膜視診應(yīng)注意呼吸運動、呼吸頻率、呼吸深度變化。語音震顫（vocal fremitus）為被檢查者發(fā)出語音時聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳

6、到胸壁引起共鳴的振動，可被檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫（tactile fremitus）。肺上界：即肺尖的寬度，正常為56cm。正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音“fu-fu”聲（2）支氣管呼吸音“ha”聲（3）支氣管肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失可出現(xiàn)于胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞，壓迫性肺膨脹不全。異常支氣管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱為管樣呼吸音（tubular breath sound）?？梢娪诜谓M織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張等。濕啰音（moist rale）又稱為水泡音（bubble sound）胸膜由于炎癥

7、，纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音（pleural friction rub）。心臟檢查正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處，范圍以直徑計算為2.02.5cm。觸診時若手指被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。震顫（thrill）是指用手觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，又稱為貓喘。心濁音界改變及其臨床意義：心濁音界大小、形態(tài)和位置可由于心臟本身病變及心外因素而發(fā)生改變。心濁音界呈三角形（燒瓶形）聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音等。心音有四個：第一心音（S1）、第二心音（S2）

8、、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能聽到S1和S2。血液一般檢查正常血紅蛋白參考值：成年男性120160g/L；成年女性110150g/L；新生兒170200g/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)增多表示骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛。紅細(xì)胞沉降率臨床意義：病理性增快：各種炎癥性疾病。中性粒細(xì)胞增多：急性感染：特別是化膿性球菌感染。尿液一般檢查無尿（50100ml/d）、少尿（400ml/d）糞便一般檢查黏液膿血便以黏液膿血為主，可見于細(xì)菌性痢疾。柏油樣便見于上消化道出血慢性支氣管炎慢性支氣管炎臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（Chronic obstruc

9、tive pulmonary disease，COPD）是指一種具有氣流受限特征的疾病。肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病是由于慢性肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、伴或不伴右心衰竭的心臟疾病。慢性肺原性心臟病病因以慢性阻塞性肺病引起最多見。肺、心功能失代償期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。支氣管哮喘我國支氣管哮喘發(fā)病率約1%4%支氣管哮喘發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以吸氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長。支氣管哮喘防治可達(dá)到控制哮喘急性發(fā)作的癥狀、減少發(fā)作、減少住院或急診呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起的

10、肺通氣和/或換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，并由此而產(chǎn)生的一系列生理、病理及代謝功能紊亂的臨床表現(xiàn)者稱之。根據(jù)病理生理和血氣分析，可將呼吸衰竭分為型（低氧血癥不伴高碳酸血癥）、型（低氧血癥伴高碳酸血癥），根據(jù)氣體交換異常發(fā)生持續(xù)的時間可分為急性呼吸衰竭及慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭晚期呈大白肺糖皮質(zhì)激素使用原則：早期、短程、足量使用我國慢性呼吸衰竭（chronic respiratory failure，CRF）最常見的病因是COPD（慢性阻塞性肺?。?。慢性呼吸衰竭動脈血氣分析示PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg氧療，型呼衰

11、可吸入較高濃度（35%或以上）氧氣，型呼衰則要低濃度（25%29%）持續(xù)給養(yǎng)。心力衰竭心力衰竭（heart failure）是一種臨床綜合征，是由于心肌損害或是由于持續(xù)性心臟負(fù)荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血。慢性心力衰竭慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要癥狀為勞力性呼吸困難和下肢浮腫。高血壓高血壓可分為原發(fā)性高血壓即高血壓病和繼發(fā)性高血壓理想血壓:收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg降壓藥有：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑。

12、冠心病冠心?。╟oronary heart disease）是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，伴或不伴管腔內(nèi)血栓形成或痙攣，造成管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死的一種心臟疾病。主要表現(xiàn)為心絞痛和急性心肌梗死。冠心病主要危險因素包括：高膽固醇血癥；高血壓；吸煙；糖尿?。荒挲g；遺傳家族史；肥胖。冠心病的臨床類型：猝死型冠心??；急性心肌梗死；心絞痛；缺血性心肌病；無癥狀性心肌缺血消化性潰瘍消化性潰瘍（peptic ulcer）泛指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃黏膜的Meck-el憩室內(nèi)。一般所謂的消化性潰瘍是指胃

13、潰瘍（GU）和十二指腸（DU），潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍的主要病因。疼痛有:節(jié)律性、周期性消化性潰瘍的并發(fā)癥有：上消化道出血 穿孔 幽門梗阻 癌變典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛是診斷消化性潰瘍的主要線索。消化性潰瘍的藥物治療：根除Hp治療 抗酸分泌治療 保護胃黏膜治療肝硬化肝硬化（cirrhosis of liver）使各種病因?qū)е赂渭?xì)胞廣泛變性、壞死、再生以及肝臟纖維組織增生而使肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成和結(jié)節(jié)增生。這種結(jié)構(gòu)上的病變，最終導(dǎo)致肝臟功能嚴(yán)重受損和門靜脈高壓癥。我國70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起急性胰腺炎急性胰腺炎臨床上以急性上腹痛、惡心

14、、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。膽道疾病、酒精是引起急性胰腺炎的主要原因。各種致病因素引起急性胰腺炎具有的共同發(fā)病過程：胰腺各種消化酶被異常激活而產(chǎn)生胰腺自身消化。急性胰腺炎多在患者暴飲暴食或大量飲酒后發(fā)病。缺鐵性貧血缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）是體內(nèi)貯存鐵缺乏，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要，影響了血紅素的合成所致的低色素性貧血。我國兒童缺鐵的發(fā)生率，雖已從20年前的80%左右下降至目前的60%，但依然非常嚴(yán)峻。皮膚、黏膜蒼白是貧血最為突出的臨床體征。缺鐵性貧血的治療原則有：消除病因及采用鐵劑治療。如采用鐵劑治療有效，310天內(nèi)即見網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。缺鐵性貧血

15、糾正后繼續(xù)服用小劑量鐵劑36個月以補充鐵的貯備。特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiophathic thrombocytopenic purpura ,ITP）是一種免疫性血小板破壞過多造成的疾病。糖皮質(zhì)激素是治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的首選藥物。彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation ；DIC）的特點是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性降低。同時，通過內(nèi)激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)的診斷

16、若肯定，原則上應(yīng)該使用肝素抗凝治療。急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis；AGN）多見于鏈球菌感染。腎小球性血尿是急性腎小球腎炎主要的首發(fā)癥狀。慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis；CGN）是以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)。腎病綜合征腎病綜合征（nephrotic syndrone；NS）是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、全身水腫和高脂血癥等為臨床特點的臨床綜合征。糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的主要藥物。慢性腎功能衰竭由于腎臟不能從尿中排出代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，引起全身中毒癥狀及其臨床表現(xiàn)，臨床診斷為尿

17、毒癥。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡十分重要。低鈉、低鈣、高鉀、高磷及低氯、高鎂均應(yīng)糾正，危重的高血鉀和水中毒，需緊急透析治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）臨床上以神經(jīng)興奮性增強、組織代謝亢進(jìn)及甲狀腺腫大等為特征。糖尿病糖代謝紊亂表現(xiàn)：典型病人有多尿、多飲、多食、消瘦(體重減少)為特點的“三多一少”癥狀。糖尿病常因免疫和防御功能下降，易感染如癤、癰、壞疽、敗血癥、肺部感染（包括肺結(jié)核）、膽道感染和腎盂腎炎等。有糖尿病癥狀：空腹血糖7.0mmol/L(140mg/dl)；一日任何時候（隨機）血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。按作用快慢不同，胰島素制劑可分為