曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)

1、 曼荼羅軟件有限公司 MandalaT Software Corporation主講人：袁淵主講人：袁淵自我介紹：“曼荼羅” 取自佛教用語，沉、靜、思。20年醫(yī)療行業(yè)15年計算機及信息學(xué)10年醫(yī)療信息化10年項目管理與課題申報我們?nèi)栽谂Γ?項目上線率100%核心人員從未流失重要技術(shù)革新者自我介紹：衛(wèi)生部規(guī)范參與者 無錫、上海、石家莊區(qū)域項目全院級用戶最多“曼荼羅” 取自佛教用語，意為象征宇宙的幾何圖形或壇場，用于幫助沉思和探索。專業(yè)從事電子病歷研發(fā)的軟件公司醫(yī)學(xué)博士信息學(xué)博士構(gòu)成，核心人員從未流失隊伍穩(wěn)定擴(kuò)大,客戶遍及全國分公司人員屬地原則，服務(wù)到位，員工歸屬感。全院級電子病歷使用客戶最多重

2、要技術(shù)革新的開創(chuàng)角色公司背景公司背景產(chǎn)品成熟穩(wěn)定，模塊齊全，擁有自主知識產(chǎn)權(quán)精心研發(fā)，自主創(chuàng)新，靠產(chǎn)品與服務(wù)贏得信任產(chǎn)品在北京、上海、江蘇、廣東、山東、河北、四川、吉林等地的多家大中型醫(yī)院投入全院使用客戶醫(yī)院無錫市中醫(yī)醫(yī)院2008年被衛(wèi)生部評為全國首批20家“數(shù)字化試點示范醫(yī)院”參與上海、無錫、青島、馬鞍山、石家莊、佛山南海區(qū)域項目參與衛(wèi)生部電子病歷標(biāo)準(zhǔn)制定、參與國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)制定承擔(dān)無錫市醫(yī)管中心區(qū)域協(xié)同醫(yī)療共享平臺的建設(shè)企業(yè)通過ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證公司產(chǎn)品多次獲得軟件產(chǎn)品獎、同時公司也是高新技術(shù)認(rèn)定企業(yè)基于電子病歷的醫(yī)院信息化建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息化建設(shè)曼荼羅電子病歷的推動

3、力量電子病歷的核心價值核心價值不單純在于病歷的無紙化存儲和電子化記錄，電核心價值不單純在于病歷的無紙化存儲和電子化記錄，電子病歷應(yīng)當(dāng)支撐和推動子病歷應(yīng)當(dāng)支撐和推動醫(yī)療質(zhì)量控制、區(qū)域醫(yī)療信息化、醫(yī)療質(zhì)量控制、區(qū)域醫(yī)療信息化、臨床教學(xué)、臨床經(jīng)驗積累、臨床路徑、疾病監(jiān)測臨床教學(xué)、臨床經(jīng)驗積累、臨床路徑、疾病監(jiān)測等方面的等方面的前所未有的發(fā)展前所未有的發(fā)展電子病歷是醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)與核心電子病歷是醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)與核心以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)電子病歷應(yīng)用目標(biāo)1 1、效率、質(zhì)量、安全、效率、質(zhì)量、安全為醫(yī)生護(hù)士提供高效完

4、整的日常工作工作環(huán)境為醫(yī)生護(hù)士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境有助于規(guī)范醫(yī)療行為有助于規(guī)范醫(yī)療行為, ,實現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制實現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制2 2、醫(yī)療信息的共享與利用、醫(yī)療信息的共享與利用臨床信息的集成平臺，盤活信息資源臨床信息的集成平臺，盤活信息資源臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化3 3、再度提升病歷價值、再度提升病歷價值支持實時的醫(yī)療信息監(jiān)控支持實時的醫(yī)療信息監(jiān)控改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實現(xiàn)實時、智能、全過程管理改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實現(xiàn)實時、智能、全過程管理4 4、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源全面支持臨床

5、科研項目、實時疾病控制、流行病分析等全面支持臨床科研項目、實時疾病控制、流行病分析等能為相關(guān)行政部門宏觀管理和研究機構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)能為相關(guān)行政部門宏觀管理和研究機構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)兩項關(guān)鍵技術(shù)體現(xiàn)價值獨有的后結(jié)構(gòu)化技術(shù)可對病歷進(jìn)行細(xì)致的、專業(yè)的結(jié)構(gòu)獨有的后結(jié)構(gòu)化技術(shù)可對病歷進(jìn)行細(xì)致的、專業(yè)的結(jié)構(gòu)化處理，使得化處理，使得病歷內(nèi)容病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為的內(nèi)在含義為計算機計算機“理解理解”，實現(xiàn)監(jiān)控和利用實現(xiàn)監(jiān)控和利用專門的專門的中間件技術(shù)中間件技術(shù)可實現(xiàn)與可實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、合理用藥、合理用藥等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性功能設(shè)計亮

6、點模板化的病歷書寫800多病種，3000多個中西醫(yī)單病種模板庫全結(jié)構(gòu)錄入與后結(jié)構(gòu)(計算機理解)相結(jié)合圖形化錄入、術(shù)語、符號等快速輸入助理病案首頁自動生成，ICD10對應(yīng)自定義：模板、結(jié)構(gòu)、元素、術(shù)語、段落等強大的模板化結(jié)構(gòu)化輸入助理圖形化錄入護(hù)理病歷處理支持護(hù)理病歷書寫醫(yī)護(hù)病歷同屏支持體溫單圖形刻錄支持體溫單批量刻錄支持各種護(hù)理表格處理數(shù)據(jù)集成病歷完整與數(shù)據(jù)一致病歷完整與數(shù)據(jù)一致, ,保證醫(yī)療安全保證醫(yī)療安全直接插入各種報告數(shù)據(jù)描述、圖像、結(jié)果直接插入各種報告數(shù)據(jù)描述、圖像、結(jié)果只在調(diào)閱時發(fā)生數(shù)據(jù)交互，不影響其他系統(tǒng)只在調(diào)閱時發(fā)生數(shù)據(jù)交互，不影響其他系統(tǒng)檢驗查詢圖外部心電調(diào)用外部醫(yī)囑界面授權(quán)與

7、安全機制最高特殊權(quán)限最高特殊權(quán)限臨時閱讀權(quán)限臨時閱讀權(quán)限簽字權(quán)限簽字權(quán)限文檔查封權(quán)限文檔查封權(quán)限醫(yī)療小組權(quán)限醫(yī)療小組權(quán)限三級責(zé)任簽名三級責(zé)任簽名文檔修改歷史文檔修改歷史文檔標(biāo)注或批注文檔標(biāo)注或批注文檔歸檔權(quán)限文檔歸檔權(quán)限質(zhì)量控制權(quán)限質(zhì)量控制權(quán)限病案調(diào)用權(quán)限病案調(diào)用權(quán)限會診權(quán)限會診權(quán)限處方權(quán)限處方權(quán)限特殊藥品處方權(quán)限特殊藥品處方權(quán)限診斷權(quán)限診斷權(quán)限診斷審核權(quán)限診斷審核權(quán)限醫(yī)學(xué)證明書權(quán)限醫(yī)學(xué)證明書權(quán)限疾病報告權(quán)限疾病報告權(quán)限診斷編碼權(quán)限診斷編碼權(quán)限雙簽字權(quán)限雙簽字權(quán)限只讀權(quán)限只讀權(quán)限三級病歷模板控制權(quán)限三級病歷模板控制權(quán)限文檔修改時間控制文檔修改時間控制值班權(quán)限變更值班權(quán)限變更轉(zhuǎn)科權(quán)限交接轉(zhuǎn)科權(quán)限

8、交接病歷權(quán)限授權(quán)鏈病歷權(quán)限授權(quán)鏈符合相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)生通過工號、密碼登陸系統(tǒng)醫(yī)生通過工號、密碼登陸系統(tǒng)支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許，無紙化辦公支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許，無紙化辦公將成為可能將成為可能三級閱改的痕跡保留三級閱改的痕跡保留完整的權(quán)限與時效控制完整的權(quán)限與時效控制電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開，防止病歷流出，防止病歷流出授權(quán)與安全機制系統(tǒng)時效控制：醫(yī)生暫時離開，系統(tǒng)可自動退出或上鎖。系統(tǒng)時效控制：醫(yī)生暫時離開，系統(tǒng)可自動退出或上鎖。醫(yī)療組權(quán)限控制：醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）同一醫(yī)療組（病區(qū)）醫(yī)生的病歷

9、可以醫(yī)生的病歷可以互相瀏覽互相瀏覽，并且可以，并且可以續(xù)續(xù)寫寫病歷瀏覽權(quán)限控制：病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會診期間病歷臨時瀏，或者會診期間病歷臨時瀏覽權(quán)限控制覽權(quán)限控制病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生書寫的病歷，并病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生書寫的病歷，并保保留修改痕跡留修改痕跡病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動自動或由管理人員或由管理人員手工手工對病歷進(jìn)行對病歷進(jìn)行歸檔歸檔處理，歸檔后處理，歸檔后的病歷只能進(jìn)行瀏覽的病歷只能進(jìn)行瀏覽雙簽名病歷管理病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀通常等病人出院、病案歸檔后

10、進(jìn)行病案抽查，對于病案中的問題無法及時發(fā)現(xiàn)，通常等病人出院、病案歸檔后進(jìn)行病案抽查，對于病案中的問題無法及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，屬于及時糾正，屬于事后管理事后管理病案質(zhì)量檢查需要對病案進(jìn)行人工翻閱，病案質(zhì)量檢查需要對病案進(jìn)行人工翻閱，工作量很大工作量很大，只能檢查到有限數(shù)量的，只能檢查到有限數(shù)量的病案病案盡管有醫(yī)院有統(tǒng)一的病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查過程盡管有醫(yī)院有統(tǒng)一的病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查過程完全靠人執(zhí)行完全靠人執(zhí)行，難免，難免差錯差錯缺乏針對病案質(zhì)量的自查自糾機制，無法實時提示醫(yī)生對病案中的一些缺乏針對病案質(zhì)量的自查自糾機制，無法實時提示醫(yī)生對病案中的一些低級錯低級錯誤誤進(jìn)行即時糾正進(jìn)

11、行即時糾正目前人工病案檢查存在的缺陷：目前人工病案檢查存在的缺陷：病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀適應(yīng)性差，面對數(shù)十種病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同的醫(yī)院，難以滿足需求適應(yīng)性差，面對數(shù)十種病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同的醫(yī)院，難以滿足需求大多只能監(jiān)控病歷大多只能監(jiān)控病歷段落時效性和完整性段落時效性和完整性，無法監(jiān)控內(nèi)容完整性和合理性，無法監(jiān)控內(nèi)容完整性和合理性病歷信息不完整，質(zhì)控缺乏依據(jù)病歷信息不完整，質(zhì)控缺乏依據(jù)多為強制性的，而非建議性的，多為強制性的，而非建議性的，破壞了破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則原則，會導(dǎo)，會導(dǎo)致法律糾紛致法律糾紛目前電子病歷質(zhì)量控制的幾個缺點：目前電子病歷質(zhì)量控制的幾個缺點：

12、質(zhì)控的發(fā)展手工質(zhì)控一般電子質(zhì)控曼荼羅質(zhì)量控制事后管理格式監(jiān)控：段落時效性和完整性等病歷內(nèi)容監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒有集成，缺乏質(zhì)控依據(jù)根據(jù)管理不同階段自定義質(zhì)控點完全靠人執(zhí)行難免差錯質(zhì)控為強制性而非建議性建議性質(zhì)控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時缺少自動檢查功能內(nèi)容質(zhì)控仍是事后、人工抽查過程管控，防患于未然質(zhì)控項目質(zhì)控項目不規(guī)范用語監(jiān)控不規(guī)范用語監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別內(nèi)容雷同率判別前后一致性檢查前后一致性檢查病歷段落缺漏、時效與順序檢查病歷段落缺漏、時效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏病歷內(nèi)容缺漏醫(yī)療權(quán)限控制醫(yī)療權(quán)限控制病歷的自動評分病歷的自動評分簽名合理性檢查簽名合理性檢查診斷合理性判斷診斷合理性判斷治療

13、方案合理性判斷治療方案合理性判斷段落時效性檢查段落時效性檢查入院記錄應(yīng)于入院后24小時完成首次病程錄必須在入院后8小時完成段落周期性檢查段落周期性檢查一級護(hù)理期間每天至少需要書寫一次病程錄二級護(hù)理、三級護(hù)理期間每三天需要書寫一次病程錄每周內(nèi)需要至少完成一次上級醫(yī)師查房記錄段落共存檢查段落共存檢查術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書、術(shù)后首次病程錄必須共存轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄必須同時存在質(zhì)控項目舉例質(zhì)控項目舉例不規(guī)范用語不規(guī)范用語檢查檢查檢查病歷書寫過程中的不規(guī)范用語（如上感等）書寫長度控制書寫長度控制主訴長度不得超過20個字合理性合理性檢查檢查如病人性別為“男”，病史中不得出現(xiàn)“子宮、卵巢”的描述

14、性別為“女”，不得出現(xiàn)“前列腺”描述病歷雷同檢查病歷雷同檢查同份病歷之中相同的描述不得超過一定的字?jǐn)?shù)一致性一致性檢查檢查病人基本信息同份病歷中上下的描述要一致醫(yī)生病歷和護(hù)理病歷之間的主訴、診斷、初次的生命體征要一致等內(nèi)容缺失檢查內(nèi)容缺失檢查檢查病歷中書寫項目是否缺失，書寫內(nèi)容是否完整病人病人危急值危急值提醒提醒將病人檢驗、檢查中非正常指標(biāo)對醫(yī)生進(jìn)行提醒，并可提供匯總給相關(guān)管理部門質(zhì)控項目舉例質(zhì)控項目舉例質(zhì)控項目舉例質(zhì)控項目舉例病案首頁質(zhì)控（需使用電子病歷處理病案首頁）病案首頁質(zhì)控（需使用電子病歷處理病案首頁）病案首頁項目填寫完整檢查出生日期入院日期如年齡20，婚姻只能選未婚入院日期= 確診日期

15、= 出院日期出院診斷如是Z編碼或主要診斷為O80、O04、O05、O06，治療結(jié)果只能輸其它，如其他診斷為O80、O04、O05、O06，治療結(jié)果可以輸治愈、好轉(zhuǎn)、未愈或死亡治療結(jié)果如為死亡，必須輸入死亡原因，無隨診期限主要診斷如為S、T編碼，必須輸入損傷和中毒原因，如主要診斷不是S、T編碼，而其他診斷為S、T編碼，則不能輸入損傷和中毒原因主要診斷如是Z編碼或產(chǎn)科住院病人O編碼，不能輸入確診日期和診斷符合情況。除上述情況外，確診日期和診斷符合情況必須輸入，不能跳過如沒有手術(shù)，不能輸入手術(shù)前后符合情況年齡、性別必須輸入如輸入損傷和中毒的外部原因，只能輸入V、W、X、Y編碼出院診斷為C編碼或D00

16、D49編碼，必須輸入病理診斷入院日期=手術(shù)日期=出院日期除上述第4條所列情況，出院診斷治療結(jié)果不能輸其它如為單一出院診斷且為R編碼，不能輸入確診日期，診斷符合情況必須輸疑診醫(yī)生端自查病歷評分功能臨床數(shù)據(jù)科研可對整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)行多個軸可對整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)行多個軸向的臨床統(tǒng)計向的臨床統(tǒng)計提供循證醫(yī)學(xué)資料，為臨床路徑的制定與調(diào)整提提供循證醫(yī)學(xué)資料，為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依據(jù)供依據(jù)可用于醫(yī)療管理、疾病監(jiān)測和臨床科研可用于醫(yī)療管理、疾病監(jiān)測和臨床科研自動檢索分析產(chǎn)品家族以電子病歷為基礎(chǔ)，公司已逐漸構(gòu)建起一整套軟件產(chǎn)品家以電子病歷為基礎(chǔ)，公司已逐漸構(gòu)建起一整套軟件產(chǎn)品家族

17、，形成了覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各個層面的完整的信息支撐族，形成了覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各個層面的完整的信息支撐體系：體系：面向醫(yī)護(hù)人員：面向醫(yī)護(hù)人員：DoqLei電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng) ，DoqLei移動床邊護(hù)理系統(tǒng)、移動床邊護(hù)理系統(tǒng)、面向醫(yī)院管理者：面向醫(yī)院管理者：DoqLei病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，面向衛(wèi)生主管部門：區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心面向衛(wèi)生主管部門：區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心 區(qū)域衛(wèi)生信息集成與共享平臺區(qū)域衛(wèi)生信息集成與共享平臺面向臨床科研人員：面向臨床科研人員：DoqLei病案統(tǒng)計與數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)病案統(tǒng)計與數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)面向醫(yī)護(hù)與管理人員：面向醫(yī)護(hù)與管理人員： DoqLei臨床路徑系統(tǒng)臨床路

18、徑系統(tǒng)面向患者：面向患者：“醫(yī)患通醫(yī)患通”患者關(guān)懷服務(wù)平臺患者關(guān)懷服務(wù)平臺 不獨立存在 過程結(jié)果 面向醫(yī)護(hù)合作 質(zhì)量控制體系臨床路徑CP臨床路徑特點開展臨床路徑管理的意義實施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一；對于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，落實國家基本藥物制度，降低不合理醫(yī)療費用，和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。臨床路徑的定義臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地

19、區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等等的可評估性。 臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。 臨床路徑管理執(zhí)行流程執(zhí)行流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。 執(zhí)行內(nèi)容執(zhí)行內(nèi)容臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動多學(xué)科記錄，治療

20、護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。 臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 臨床路徑實施流程圖臨床路徑具有以下四個要素 其對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個ICD碼對應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和時限其

21、結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 臨床路徑管理常見問題手工填寫路徑表單，增加醫(yī)護(hù)人員工作量管理者無法及時、準(zhǔn)確掌握路徑執(zhí)行情況基于人工統(tǒng)計的路徑效果評估效率低下基于HIS醫(yī)生工作站的臨床路徑管理系統(tǒng)無法獲得完整的診療信息,并與臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行比對臨床路徑管理對電子病歷提出要求電子病歷軟件必須確保臨床信息的完整性電子病歷軟件必須具備對文本信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理的能力電子病歷軟件必須具備完善的可配置的權(quán)限管理功能臨床信息的結(jié)構(gòu)化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計算機軟件幫助

22、理解臨床文檔的含義，從而使得計算機軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。例如，對于病歷中“無壓痛”的描述，在手工時代，必須由醫(yī)生自己去分析含義， 不良結(jié)構(gòu)化的軟件系統(tǒng)，也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過幾次“無壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。好的結(jié)構(gòu)化電子病歷軟件就能夠精確指出，“無壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無壓痛”，還是“肋骨無壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無壓痛”，以及與其誘因、時間等相關(guān)信息。臨床路徑系統(tǒng)主要功能路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)強制或提示進(jìn)入路徑診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項目，按時間軸指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫路徑醫(yī)囑套餐：通過接口，按時間軸向HIS醫(yī)

23、生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細(xì)項中進(jìn)行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個性化需求進(jìn)行定制路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動對照完成，也支持手工錄入，對路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過自定義的常見變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費用 臨床路徑系統(tǒng)接口由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗證病歷內(nèi)容并自動勾選路徑表單相應(yīng)項目由醫(yī)囑系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗證醫(yī)囑內(nèi)容并自動勾選路徑表單相應(yīng)項目由臨床路徑系統(tǒng)提供診療導(dǎo)航接口給電子病歷系統(tǒng)，電子病歷

24、系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的診療內(nèi)容。由臨床路徑管理系統(tǒng)提供路徑醫(yī)囑套餐接口給醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的醫(yī)囑內(nèi)容，并生成醫(yī)囑清單?？蓪︶t(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行修改，提交前對不符合路徑內(nèi)容的醫(yī)囑填寫變異說明一.醫(yī)師操作流程二.護(hù)理操作流程三.管理系統(tǒng)操作四.路徑配置操作基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)功能示例一.醫(yī)師操作流程1.進(jìn)入路徑2.開立醫(yī)囑3.醫(yī)囑驗證4.打印表單5.完成路徑1.進(jìn)入路徑作用：在電子病歷系統(tǒng)中入徑設(shè)置關(guān)口，控制入徑率。1)新建住院病歷2) 進(jìn)入路徑選擇相應(yīng)科室選擇進(jìn)入的路徑名稱選擇疑診患者還是確診患者日常提醒3)提醒功能-路徑提醒 進(jìn)入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒路徑

25、表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成路徑提醒2.開立醫(yī)囑1)路徑醫(yī)囑套餐功能作用： 使用路徑醫(yī)囑套餐功能，使醫(yī)生規(guī)范治療，簡化操作流程。篩選：根據(jù)住院天數(shù)，自動匹配路徑相應(yīng)表單可以編輯劑量,頻次,用法等點擊長期醫(yī)囑,顯示全部的默認(rèn)項插入醫(yī)囑3.醫(yī)囑驗證原理：醫(yī)生開立的醫(yī)囑超出路徑表單規(guī)定的范圍。1)提示與路徑不符合的醫(yī)囑顯示與路徑不符的醫(yī)囑列表填寫理由2)填寫變異理由對不符合的醫(yī)囑需填寫相應(yīng)理由。理由分為一類和二類理由，一類為醫(yī)囑項變異理由，用于統(tǒng)計分析及質(zhì)控。二類為沿用衛(wèi)生部路徑理由，控制路徑是否退出。變異理由列表選擇理由3) 二類理由提示是否退出路徑提示： 選擇退出路徑后，需要院內(nèi)相應(yīng)管理

26、人員確認(rèn)審核。 選擇其它理由按正常路徑流程操作。4.打印表單1)病人結(jié)束路徑時，打印表單內(nèi)容5.完成路徑1)結(jié)束路徑正常結(jié)束路徑，可以不寫理由。提前結(jié)束路徑，需要填寫理由。二.護(hù)士流程說明1.進(jìn)入路徑2.表單執(zhí)行保存1.進(jìn)入路徑1. 表單內(nèi)容 護(hù)士表單沿用衛(wèi)生部表單的護(hù)理工作，今后有需求可以擴(kuò)展延伸內(nèi)容。2.表單執(zhí)行保存1.勾選表單完成內(nèi)容并保存管理系統(tǒng)操作1.日常監(jiān)控I. 路徑退出審核II. 路徑狀態(tài)查詢III.路徑變異查詢1.日常監(jiān)控I. 路徑退出審核II. 路徑狀態(tài)查詢III.路徑變異查詢2.路徑報表I. 效率指標(biāo)統(tǒng)計1) 住院平均日II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計2) 完成路徑數(shù)3) 路徑退徑率4

27、) 路徑變異率5) 患者滿意度III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)6) 單病種各類費用7) 單病種藥占比8) 單病種診療費比率9) 單病種護(hù)理比率10)單病種手麻比率11)單病種耗材比率2.路徑報表I. 效率指標(biāo)統(tǒng)計 1)住院平均日II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計 2)完成路徑數(shù)II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計 3)路徑退徑率II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計 4)路徑變異率II. 工作指標(biāo)統(tǒng)計 5)患者滿意度III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 6)單病種各類費用III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 7)單病種藥占比III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 8)單病種診療費比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 9)單病種護(hù)理比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 10)單病種手麻比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 1

28、1)單病種耗材比率四.路徑配置操作 1.路徑模板維護(hù) 2.路徑醫(yī)囑庫維護(hù) 3.變異分類維護(hù) 4.規(guī)則設(shè)置1.路徑模板維護(hù)1)模板制作和修改維護(hù)2.路徑醫(yī)囑庫維護(hù)2)醫(yī)囑庫與字典庫的維護(hù)3.變異分類維護(hù)3)變異理由維護(hù)4.規(guī)則設(shè)置4)醫(yī)囑規(guī)則維護(hù)移動查房符合無紙化、無膠片化的要求符合無紙化、無膠片化的要求可方便調(diào)閱歷次就診病歷可方便調(diào)閱歷次就診病歷可方便調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料可方便調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料有利于實行醫(yī)療行為控制與管理有利于實行醫(yī)療行為控制與管理可在床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級醫(yī)師查房等可在床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級醫(yī)師查房等便于電子病歷價值的最大程度發(fā)揮便于電子病歷價值的最大程度發(fā)揮移動床邊護(hù)理

29、系統(tǒng)電子病歷的延伸電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識別病人掃描腕帶條形碼識別病人現(xiàn)場在圖形化界面中快速輸入數(shù)據(jù)，避免轉(zhuǎn)抄現(xiàn)場在圖形化界面中快速輸入數(shù)據(jù)，避免轉(zhuǎn)抄床邊進(jìn)行護(hù)理評估，形成評估單床邊進(jìn)行護(hù)理評估，形成評估單 通過無線局域網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)通過無線局域網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費用信息、其他醫(yī)療文件等理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費用信息、其他醫(yī)療文件等床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動繪制體溫單進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動繪制體溫單移動床邊護(hù)理系統(tǒng)醫(yī)囑項目在具體執(zhí)行時才得到電子化確認(rèn)，并醫(yī)囑項目在具體執(zhí)行時才得到電子化確認(rèn)，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間等重要信息，記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和實際執(zhí)行時間等重要信息，同時確認(rèn)收費同時確認(rèn)收費 數(shù)據(jù)安全方面的專門措施數(shù)據(jù)安全方面的專門措施 對護(hù)士的工作做出各種提示，盡可能減少護(hù)士對護(hù)士的工作做出各種提示，盡可能減少護(hù)士因繁忙而可能出現(xiàn)的疏漏因繁忙而可能出現(xiàn)的疏漏；對護(hù)士巡視進(jìn)行確認(rèn)，便于護(hù)理流程的管理對護(hù)士巡視進(jìn)行確認(rèn)，便于護(hù)理流程的管理 采用病人地圖，更人性化的病人定位方式病人各種基本信息快速查詢提供檢驗檢查報告單查詢功能提供專業(yè)的護(hù)理錄入提醒功能獨一無二的表單編輯和打印功能創(chuàng)新的巡床及巡床質(zhì)控功能醫(yī)患通系統(tǒng)就診回訪醫(yī)患交流復(fù)診醫(yī)患網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺