機(jī)械通氣--魏巍

1、 魏巍魏巍 機(jī)械通氣的指征和禁忌癥機(jī)械通氣的指征和禁忌癥 連接機(jī)械通氣的步驟連接機(jī)械通氣的步驟 機(jī)械通氣的機(jī)械通氣的參數(shù)和參數(shù)和模式模式 機(jī)械通氣的撤機(jī)機(jī)械通氣的撤機(jī) 機(jī)械通氣病人的血?dú)夥治雠c應(yīng)用機(jī)械通氣病人的血?dú)夥治雠c應(yīng)用 機(jī)械通氣波形機(jī)械通氣波形 呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分。呼吸支持是兒童危重病監(jiān)護(hù)中重要的部分。 資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降資料顯示，機(jī)械通氣在危重病中的應(yīng)用顯著降低了發(fā)病率和死亡率。低了發(fā)病率和死亡率。 如果不必要時(shí)，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣；如如果不必要時(shí)，應(yīng)盡量避免使用機(jī)械通氣；如果機(jī)械通氣無(wú)法避免，則盡早應(yīng)用。果機(jī)械通氣無(wú)法避免，則盡早應(yīng)用。 必

2、須記住的是，機(jī)械通氣永遠(yuǎn)不是一種治療的必須記住的是，機(jī)械通氣永遠(yuǎn)不是一種治療的措施，它僅僅是一種支持的手段。措施，它僅僅是一種支持的手段。 應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能。應(yīng)用機(jī)械通氣提供呼吸系統(tǒng)生理的通氣功能。 機(jī)械通氣通過(guò)調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善有機(jī)械通氣通過(guò)調(diào)節(jié)通氣模式和氣道壓力改善有效的通氣和氧合。效的通氣和氧合。 機(jī)械通氣通過(guò)減少呼吸作功和改善有效通氣，機(jī)械通氣通過(guò)減少呼吸作功和改善有效通氣，從而減少心肌作功。從而減少心肌作功。 1.1.急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征2.2.重癥哮喘重癥哮喘3.3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病4.4.神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變5.5

3、.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻6.6.外傷和大手術(shù)后的呼吸支持外傷和大手術(shù)后的呼吸支持7.7.休克休克8.8.肺水腫肺水腫新生兒疾病新生兒疾病1.1.呼吸暫停呼吸暫停2.2.新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病3.3.新生兒持續(xù)性胎兒循環(huán)新生兒持續(xù)性胎兒循環(huán)4.4.胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征5.5.先天性膈疝先天性膈疝 機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥 1. 1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性 呼吸衰竭呼吸衰竭 2. 2.肺大皰和肺囊腫肺大皰和肺囊腫 3. 3.氣胸或縱膈氣腫氣胸或縱膈氣腫 4. 4.氣管食管瘺氣管食管瘺 5. 5.低血容量性休克低血容量性休克 f

4、f、TiTi、PIPPIP、PEEPPEEP、FiOFiO2 2 VsensVsens、EsensEsens、PsuppPsupp PpeakPpeak、PmeanPmean、I I：E E、f fTOTTOT、V VTETE、V VE TOTE TOT FsetFset：新生兒新生兒25-3525-35bpmbpm，嬰兒嬰兒20-3020-30bpmbpm， 兒童兒童15-2515-25bpm bpm PIPPIP：新生兒新生兒15-2015-20mbarmbar，嬰兒嬰兒20-2520-25mbarmbar，兒童兒童25-3525-35mbar mbar PEEPPEEP：新生兒新生兒3-

5、53-5mbarmbar，兒童兒童2-32-3mbar mbar 吸：呼：吸：呼：1 1：1.5-2.5 1.5-2.5 VTVT： FiO2FiO2 壓力通氣壓力通氣 容積通氣容積通氣 壓力是不變的，而容量在每次通氣時(shí)都是不同壓力是不變的，而容量在每次通氣時(shí)都是不同的。的。 定壓通氣型機(jī)器每次通氣時(shí)容量的變化是與肺定壓通氣型機(jī)器每次通氣時(shí)容量的變化是與肺順應(yīng)性和阻力、胸壁順應(yīng)性、病人的體位、以順應(yīng)性和阻力、胸壁順應(yīng)性、病人的體位、以及病人意識(shí)狀態(tài)的變化有關(guān)。及病人意識(shí)狀態(tài)的變化有關(guān)。 A/CA/C，CMVCMV，SIPPVSIPPV IMV IMV，SIMVSIMV PSV PSV，SPON

6、TSPONT BIPAP BIPAP（雙相氣道正壓通氣）雙相氣道正壓通氣） HFOVHFOV CPAPCPAP（無(wú)創(chuàng)通氣）無(wú)創(chuàng)通氣） 控制，輔助，支持和自主呼吸控制，輔助，支持和自主呼吸 病人的每次吸氣努力都可以觸發(fā)機(jī)器輸送所設(shè)定的潮氣量（A）。當(dāng)病人自主呼吸的頻率下降至設(shè)定值，機(jī)器輸送設(shè)定的通氣量（A）。無(wú)自主呼吸時(shí)，提供強(qiáng)制性通氣（C）。 機(jī)器供氣與病人的吸氣努力同步，并且在呼機(jī)器供氣與病人的吸氣努力同步，并且在呼吸循環(huán)開(kāi)始前允許病人完成自己的呼氣。吸循環(huán)開(kāi)始前允許病人完成自己的呼氣。 SIMVSIMV病人吸氣努力，觸發(fā)開(kāi)放活瓣，允許氣流病人吸氣努力，觸發(fā)開(kāi)放活瓣，允許氣流以所設(shè)定的正壓輸

7、送。由病人控制頻率和以所設(shè)定的正壓輸送。由病人控制頻率和吸氣時(shí)間。吸氣時(shí)間。 BIPAPBIPAP屬于屬于PCVPCV所衍生的模式。所衍生的模式。 在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸。在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸。 高壓高壓(Phigh)(Phigh)相當(dāng)于吸氣相壓力，低壓相當(dāng)于吸氣相壓力，低壓(Plow)(Plow)相當(dāng)于呼氣相壓力，按設(shè)定的吸呼時(shí)間相當(dāng)于呼氣相壓力，按設(shè)定的吸呼時(shí)間ThighThigh，TlowTlow，頻率，頻率=60/=60/（Thigh+TlowThigh+Tlow）進(jìn)行切換。進(jìn)行切換。 Pressure e1.5 cm Pressure Support at PE

8、EPH PEEPLTime PS PS 作為對(duì)作為對(duì) PEEP PEEP 的補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償 設(shè)定設(shè)定 PSPS值值+ PEEP+ PEEP值值 = = 實(shí)際實(shí)際PSPS獲得值獲得值 當(dāng)實(shí)際當(dāng)實(shí)際 PS PS 獲得值高于所設(shè)的獲得值高于所設(shè)的 PEEPPEEPH H值時(shí)也將作用值時(shí)也將作用于于 PEEPPEEPH H時(shí)相內(nèi)的自主呼吸時(shí)相內(nèi)的自主呼吸Pressure eTimePEEPH 15 cmPEEPL5 cmPS Setting = 20 cmActual PS PressureActual PS Pressure 25 cm25 cm ExampleExample：PEEPPEEPL L=

9、5cmH= 5cmH2 2O O，PEEPPEEPH H = 15cmH= 15cmH2 2O O Set PS = 15 cmHSet PS = 15 cmH2 2O O 所有的所有的 PEEPPEEPH H 時(shí)相內(nèi)獲得的自主呼吸將獲得一個(gè)時(shí)相內(nèi)獲得的自主呼吸將獲得一個(gè)5cmH5cmH2 2O O的的PS PS Pressure ePEEPH 15 cmPEEPL5 cmTimeActual PS Pressure 20 cmPS = 5 cmPS Setting = 15 cm BiLevel BiLevel 功能會(huì)盡量使不同功能會(huì)盡量使不同PEEPPEEP水平間的切水平間的切換與病人自主

10、呼吸同步換與病人自主呼吸同步 當(dāng)病人有自主呼吸時(shí)，為了獲得同步效果，當(dāng)病人有自主呼吸時(shí)，為了獲得同步效果，各各PEEPPEEP相的區(qū)間時(shí)間會(huì)或長(zhǎng)或短相的區(qū)間時(shí)間會(huì)或長(zhǎng)或短Synchronized TransitionSynchronized TransitionP PT T 每個(gè)每個(gè)PEEPPEEP時(shí)相內(nèi)的時(shí)相內(nèi)的“自主呼吸區(qū)間自主呼吸區(qū)間”內(nèi)，適當(dāng)吸氣動(dòng)作將內(nèi)，適當(dāng)吸氣動(dòng)作將獲得自主呼吸獲得自主呼吸 在在T TL L時(shí)相內(nèi)的同步區(qū)間內(nèi)，適當(dāng)?shù)奈鼩鈩?dòng)作將導(dǎo)致時(shí)相內(nèi)的同步區(qū)間內(nèi)，適當(dāng)?shù)奈鼩鈩?dòng)作將導(dǎo)致 PEEPPEEPL L 向向PEEPPEEPH H的切換的切換 BiLevelBiLevel功能

11、確保在病人有吸氣動(dòng)作時(shí)不會(huì)發(fā)生功能確保在病人有吸氣動(dòng)作時(shí)不會(huì)發(fā)生PEEPPEEPH H向向PEEPPEEPL L的切換的切換Pressure eTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousIntervalPressure eTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSpontaneousintervalNeonateChildPH7.32-7.427.35-7.45PCO230-40mmHg35-45mmHgHCO320-26mmol/l22-26mm

12、ol/lPO260-80mmHg80-100mmHgBE-6+3-3+3 PH PH PaO2PaO2 PaCO2 PaCO2 HCO3HCO3- - BE BE A-aDO2 A-aDO2 血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)。血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)。 血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過(guò)程中的應(yīng)用。血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過(guò)程中的應(yīng)用。 建立通氣后建立通氣后20203030分鐘分鐘 然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù)然后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整參數(shù) 病情穩(wěn)定后，每天病情穩(wěn)定后，每天1 12 2次次 血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用。血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用。PIPPIP PEEPPEEP RRRR FiO2FiO2 FLOWFLOW PaO2

13、PaO2 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO2 每次升級(jí)梯度每次升級(jí)梯度 PIP: 2PIP: 23cmH2O3cmH2OPEEP: 1PEEP: 12cmH2O2cmH2OFiO2: 0.05FiO2: 0.050.10.1 f f: 5: 5次次/min/min TI: 0.05 TI: 0.050.1s0.1s 病情改善，應(yīng)漸病情改善，應(yīng)漸“降級(jí)降級(jí)”（1 1）降）降PIPPIP， 2cmH 2cmH2 2O/O/次次 直至直至10cmH10cmH2 2O O（2 2）降降FiO2FiO2，0.05/0.05/次次 直至直至0.0.4 4（3 3）降）降PEEPPEEP，1 12c

14、mH2cmH2 2O/O/次次 直至直至2-3cmH2-3cmH2 2O O（4 4）降降RRRR，5 5次次/ /次，直至次，直至5 51010次次/min/min 指征：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活指征：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制，自主呼吸活躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正躍，且為有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血?dú)夥治稣＃€(wěn)定，胸片常，神志清晰，血?dú)夥治稣?，穩(wěn)定，胸片好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。 步驟：將步驟：將FiO2FiO2減至減至0.4-0.50.4-0.5，PEEPPEEP由由4 4減至減至2-32-3mbarmbar，降低呼吸頻率，改變通氣模式：降低呼吸頻率，改變通氣模式：

15、 CMVSIMVSIMV+PSVCPAP CMVSIMVSIMV+PSVCPAP 撤機(jī)操作：禁食撤機(jī)操作：禁食6 6小時(shí)后，吸引分泌物，予以小時(shí)后，吸引分泌物，予以DXM DXM 預(yù)防喉水腫，拔管。預(yù)防喉水腫，拔管。 吸氣性凹陷吸氣性凹陷最重要的體征最重要的體征 呼吸的頻率和方式呼吸的頻率和方式 心率和心律心率和心律 皮膚顏色（是否有青紫，蒼白）皮膚顏色（是否有青紫，蒼白） A.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線性遞增波 D.線性遞減波 E.正弦波 F.50%遞減波遞減波 G.50%遞增波遞增波H.調(diào)整正弦波調(diào)整正弦波 Square=方波 ，Decelerating=遞減波，Accelerating

16、=遞增波，Sine=正弦波 CMV AMV SPONT/CPAP PSV/ASB CMV/AMV-BIPAP壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 SIMV-BIPAP壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 PhighPlow且且ThighTlow, 即是即是CMV/AMV-BIPAP(也稱(chēng)也稱(chēng)IPPV-BIPAP)或或SIMV-BIPAP APRV壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 PhighPlow,且且ThighTlow時(shí)時(shí), 即是即是IRV-BIPAP或或APRV CPAP壓力壓力-時(shí)間曲線時(shí)間曲線 Phigh=Plow時(shí)即為時(shí)即為CPAP 呼氣阻滯 足夠的呼氣時(shí)間足夠的呼氣時(shí)間,無(wú)氣體阻滯無(wú)氣體阻滯 ；增加平臺(tái)時(shí)間

17、未增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯引起氣體阻滯,在在IRV更多見(jiàn)更多見(jiàn) 。對(duì)自主吸氣對(duì)自主吸氣能力強(qiáng)的患能力強(qiáng)的患者結(jié)合病情者結(jié)合病情可給予較高可給予較高的起始流速的起始流速使達(dá)標(biāo)時(shí)間使達(dá)標(biāo)時(shí)間短短,而整個(gè)吸而整個(gè)吸氣時(shí)間不變氣時(shí)間不變, 但潮氣量即但潮氣量即增加增加 對(duì)自主呼吸對(duì)自主呼吸能力較弱者能力較弱者的患者給予的患者給予較小的起始較小的起始流速流速, 事實(shí)上事實(shí)上使達(dá)標(biāo)時(shí)間使達(dá)標(biāo)時(shí)間和整個(gè)吸氣和整個(gè)吸氣時(shí)間均稍增時(shí)間均稍增加加, 結(jié)果使潮結(jié)果使潮氣量增加氣量增加 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 患者吸氣力增加患者吸氣力增加 CASE ANALYSIS 4歲，女孩，2小時(shí)前車(chē)禍外傷

18、，心肺驟停，嚴(yán)重腦外傷，經(jīng)CPR20分鐘后恢復(fù)自主心率，EDTC插管后轉(zhuǎn)入ICU，病人無(wú)自主呼吸。 問(wèn)： 1、你該做的準(zhǔn)備？ 2、初設(shè)的呼吸機(jī)模式和參數(shù)？ HR,RR,BP,SpO2,etCO2監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)備急救藥物 準(zhǔn)備并初設(shè)呼吸機(jī) Suction 準(zhǔn)備留置胃管和導(dǎo)尿管 選擇病人（兒童） 模式（A/C，定容） 參數(shù)：15Kg FiO2:0.5-1.0 Vt 100ml RR 25bpm Ti:0.8 I:E 1:2 PEEP 3-4cmH2O 男，6歲，20Kg，重癥肺炎合并呼吸衰竭，機(jī)械通氣D5。病情好轉(zhuǎn)。參數(shù)下調(diào)中。 目前模式和參數(shù)： A/C（PC） FiO2 0.6 Vt(監(jiān)測(cè)) 160ml RR 20bpm Ti 1.0 I:E 1:2 PIP 26cmH2O PEEP 6cmH2O 靜脈咪唑安定和萬(wàn)可松維持中。 無(wú)自主呼吸，HR 98，RR 20，SpO2 95%，Bp108/72，面色紅，胸廓抬舉對(duì)稱(chēng)，四肢暖。 吸痰及CPT后連接呼吸機(jī)，患兒突然青紫，SpO2，HR。 你該如何處理？你認(rèn)為導(dǎo)致病情突然變化可能的原因？ 女孩，5歲，14kg，VSD，心導(dǎo)管中麻醉意外，呼吸抑制，插管轉(zhuǎn)入ICU，上機(jī)后面色紅， SpO2 95% 。 A/C（VC） FiO2 0.5 Vt 85ml RR 20 Ti 1.0 I:E 1:2 P