婦科臨床路徑匯總

1、子宮腺肌病臨床路徑（2009年版）一、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2.婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合

2、ICD-10：N80.003子宮腺肌病疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。抗菌藥物

3、使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院后的第3-4天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。 2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫

4、正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003 ）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫

5、開檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖

6、必要時行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血400ml 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 禁食水 一級護(hù)理 引流（酌情處理） 留置尿管 會陰沖洗 抗生素臨時醫(yī)囑： 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

7、 入院護(hù)理評估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚22時后禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察生命體征等 可拔除導(dǎo)尿管 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 拔除導(dǎo)尿管 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一

8、級護(hù)理 流質(zhì) 抗生素 可停留置導(dǎo)尿臨時醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況） 停引流記量 停留置導(dǎo)尿，臨時醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑： 全休6周 禁性生活及盆浴6周 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年版）一、卵巢良性腫

9、瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.婦科檢查提示。2.盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2.符合

10、手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標(biāo)記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

11、2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需

12、要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4.術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。9二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時間住院第1天住院第2天住院第3

13、-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾

14、病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定（必要時）長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 明日流質(zhì)飲食 保留腹腔引流管，記引流量（酌情） 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時醫(yī)囑： 今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時） 補(bǔ)液，維持水電平衡 酌

15、情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚22時后禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院4-6日（術(shù)后第1日）住院5-7日（術(shù)后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 注意腹腔引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 拔除腹腔引流管（酌情） 拔除導(dǎo)尿管 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院

16、證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 流質(zhì)飲食 抗生素 可停留置導(dǎo)尿管臨時醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 停腹腔引流記量 停尿管接袋記量臨時醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異常者）出院醫(yī)囑： 全休4周 禁盆浴和性生活1個月 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2無 有，

17、原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 宮頸癌臨床路徑（2009年版）一、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為宮頸癌（ICD-10：C53）a2期-a期行根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Th

18、ird Edition)1.病史：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。2.婦科檢查提示。3.組織病理學(xué)診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)1.手術(shù)方式：根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。2.手術(shù)途徑：開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。 （五）進(jìn)入路徑

19、標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：C53 宮頸癌疾病編碼。2.FIGO分期：a2期-a期（腫瘤4cm，已完成術(shù)前輔助治療者）。3.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-4天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆、腹腔超聲，胸部X片，心電圖。2.根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能測定，排泄

20、性尿路造影等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。2.術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.拔除導(dǎo)尿管后需測殘余尿量。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與

21、使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，相應(yīng)延長住院時間，增加治療費(fèi)用。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。3.術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對癥處理。15二、宮頸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為宮頸癌（ICD-10：C53）行根治性子宮切除手術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.6/68.7/40.3/40.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年

22、月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食

23、 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能，感染性疾病篩查 盆、腹腔超聲，胸片，心電圖 根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血SCC或CA125），盆腔CT或MRI，心、肺功能測定，排泄性尿路造影等長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開腹或經(jīng)腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 導(dǎo)尿包 抗生素 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 改一級護(hù)理 禁食水 引流管 留置導(dǎo)尿管，記尿量臨時醫(yī)囑： 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開腹或經(jīng)腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù)+腹

24、膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度 入院護(hù)理評估 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者22時后禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第1日）住院第5-14天（術(shù)后第2-10日）住院第15-20天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 注意引流 注意觀察生命體征等 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 拔除引流管（酌情） 膀胱功能鍛煉、拔導(dǎo)尿管（酌

25、情） 復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔助治療 病情告知 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院 測殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者） 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 流質(zhì)飲食 留置引流管、記引流量 留置導(dǎo)尿管、記尿量 抗生素臨時醫(yī)囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情況） 停引流記量 ?？股?拔除導(dǎo)尿管（酌情）臨時醫(yī)囑： 換藥 復(fù)查血、尿常規(guī)出院醫(yī)囑： 全休6周 膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo)尿管及測殘余尿時間（留置導(dǎo)尿管出院者） 禁盆浴和性

26、生活指導(dǎo) 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 出院宣教 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑（2009年版）一、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊

27、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2.婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3.輔助檢查： 尿hCG陽性或血hCG值升高，超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般支持治療：輸液、輸血（必要時）。2.手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。3.手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：O00.101輸卵管妊娠疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可

28、以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血-hCG和尿hCG；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2.根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院1-2天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：石蠟切片

29、。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血-hCG、血常規(guī)、尿常規(guī)。2.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2.因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。21二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10：O00.10

30、1）行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù) （ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）住院第3天 (術(shù)后第1日)主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事

31、項(xiàng) 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意腹腔引流量 注意觀察體溫、血壓等 復(fù)查血- hCG、血常規(guī)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科二級護(hù)理常規(guī) 飲食臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) -hCG、尿hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片 備血 必要時行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立即施行手術(shù)者，住院第1-2天作為第1天。長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 明日流質(zhì)飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 保留腹腔引流管（酌情），記

32、引流量 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時） 補(bǔ)液、維持水電平衡 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 拔尿管、停尿管接袋計(jì)量臨時醫(yī)囑： 換藥 止痛 補(bǔ)液（根據(jù)情況） 血- hCG、血常規(guī)主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽

33、名醫(yī)師簽名時間 住院4-5天(術(shù)后第2-3天)住院第4-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 拔除腹腔引流管（酌情） 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普食 拔除腹腔引流管、停引流計(jì)量(酌情) 改二級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 復(fù)查血- hCG至正常 全休4周 禁盆浴和性生活1個月 避孕指導(dǎo) 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后康

34、復(fù) 出院宣教 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑（2009版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷

35、明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為11 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.

36、心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10.陰道清潔度檢查；11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；4.術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時全麻；2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.輸血：必要時；4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住

37、院恢復(fù)7天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)； 2.術(shù)后用藥；3.預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征；2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除

38、術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 11天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級醫(yī)師檢診進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 普食陰道沖洗臨時醫(yī)囑:婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規(guī)+血型尿常規(guī) 便常規(guī)凝血功能 生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 普食陰道上藥藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)