安全保證資料(空白)

1、（津建安表1）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表施工企業(yè)：工程名稱： N0：被考核人性別年齡職務(wù)（職稱）職責(zé)范圍考核日期 年 月 日責(zé)任制考核內(nèi)容責(zé)任制考核情況考 經(jīng)審核 同志，能落實(shí)責(zé)任制內(nèi)容，合格。核結(jié)果 考核人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表2）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料責(zé)任目標(biāo)考核表 N0：工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理部 工程施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 被考核人考核日期年 月 日序號考核項(xiàng)目考核情況1傷亡事故控制指標(biāo)2安全達(dá)標(biāo)3文明施工目標(biāo)（級別）4其 它考核結(jié)果 同志能達(dá)到責(zé)任目標(biāo)要求?？己藛挝唬ㄕ拢┥w章年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表3）天

2、津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改及復(fù)查結(jié)果登記表施工企業(yè)：工程名稱： N0：下達(dá)通知日 期通知編號主要內(nèi)容被通知單位復(fù)檢時間及結(jié)果整改負(fù)責(zé)人填表人： 日期： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表4）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改通知表N0：工程名稱中港一航局四公司天津港南疆神華煤炭碼頭（翻車機(jī)房及廊道）施工單位檢查日期2005年 月 日工程部位檢查部門項(xiàng)目部安全部門檢查形式日常檢查參加檢查人：尹海明、張利根、陳國強(qiáng)、劉長清存在的問題：落實(shí)整改負(fù)責(zé)人：檢查負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日復(fù)查意見 2005年 月 日以上 項(xiàng)問題已整改完畢。復(fù)查人： 年 月 日天津市建設(shè)

3、安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表5）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改反饋表N0：工程名稱中港一航局四公司天津港南疆神華煤炭碼頭（翻車機(jī)房及廊道）施工單位存在問題項(xiàng)數(shù)施工部位整改負(fù)責(zé)人完成時間整改結(jié)果：其它需要說明的問題整改負(fù)責(zé)人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表7）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工現(xiàn)場違章違紀(jì)登記表N0：工程名稱施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工負(fù)責(zé) 人違章人員姓 名年齡性別身份證號操作證號1違章違紀(jì)情況2處理意見3違章違紀(jì)處理依據(jù)違章人簽字： 安全員：施工單位負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表8）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全

4、保證資料項(xiàng)目部管理人員教育登記表施工企業(yè)： N0：項(xiàng)目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容教育時間 年 月 日序號姓名性別年齡職務(wù)職稱考核成績受教育者簽名1234567891011121314151617181920填表人: 日期: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表9）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料生產(chǎn)作業(yè)人員教育登記表施工企業(yè)： N0：項(xiàng)目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容考核日期 年 月 日序號姓名性別年齡工種入廠時間考核成績受教育者簽名1234567891011121314151617181920填表人: 日期: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表10）天津市建設(shè)工程

5、施工現(xiàn)場安全保證資料管理人員上崗證復(fù)印件 N0：序號所屬單位項(xiàng)目部名稱崗位貼上崗證復(fù)印件序號所屬單位項(xiàng)目部名稱崗位貼上崗證復(fù)印件填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表11）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料項(xiàng)目三級教育記錄施工企業(yè) N0：項(xiàng)目工程部教育負(fù)責(zé)人教育類別：（定期、經(jīng)常性、季節(jié)性、節(jié)假日）教育日期教育地點(diǎn)主 講 人受教育單位人 數(shù)填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表12）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料各工種安全培訓(xùn)記錄 N0：項(xiàng)目工程部施工單位序號考核日期姓名年齡性別原工種現(xiàn)工種學(xué)習(xí)及考核內(nèi)容考核分?jǐn)?shù)12345678910

6、1112131415備注填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表13）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料班前安全活動記錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：班組出勤人數(shù) 人施工內(nèi)容日期 年 月 日活動內(nèi)容天氣 班組負(fù)責(zé)人：填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表14）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全例會記錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：會議時間會議地點(diǎn)會議內(nèi)容參加人數(shù)會議范圍主持人會 議 記 錄 記錄人：天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表15）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料傷亡事故登記表工程名稱施工部位事故發(fā)生時間事故類別主要原因分析傷

7、害人員姓名傷害情況（死、重、傷）工種及級別性別年齡受過何種安全教育備注事故經(jīng)過和原因：預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施： 落實(shí)措施負(fù)責(zé)人： 年 月 日歇工總?cè)掌谠陆?jīng)濟(jì)損失直接元間接元填表人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日施工企業(yè)： N0：天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表16）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全標(biāo)志牌登記表施工企業(yè)：工程名稱： N0：序號標(biāo)志牌內(nèi)容數(shù)量使 用 情 況123456789101112131415備注填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表17）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料消防安全專項(xiàng)檢查表N0：工程名稱工程地點(diǎn)施工單位檢查時間

8、施工負(fù)責(zé)人參加檢查人消防負(fù)責(zé)人序檢查項(xiàng)目檢 查 記 錄1消防責(zé)任制2消防操作規(guī)程3消防工作檢查記錄4焊接作業(yè)5用火和電源6宿舍防火7消防管理資料8其它檢查結(jié)果 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表18）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料動火作業(yè)申請表施工企業(yè)：工程名稱： N0：作業(yè)班組 作業(yè)人 監(jiān)護(hù)人動火時間月 日至 月 日滅火器材數(shù)量 滅火器 個作業(yè)部位及簡圖簡 圖層作業(yè)性質(zhì)防護(hù)措施監(jiān)護(hù)人： 年 月 日審批意見 保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表19）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料動 火 監(jiān) 護(hù) 記 錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：

9、工程項(xiàng)目作業(yè)班組 班作業(yè)時間作業(yè)性質(zhì)滅火器材品種數(shù)量監(jiān)護(hù)人 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個 月 日 滅火器 個備注填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表20）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工不擾民群眾來訪記錄施工企業(yè)：工程名稱： N0：來訪時間反映問題解決措施解決時間完成負(fù)責(zé)人天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表21）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工方案變更表N0：工程名稱施工單位變更部門變更日期設(shè)計變更人： 審核人： 建設(shè)單位負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日年 月 日備注天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安

10、表22）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全技術(shù)交底施工企業(yè)： N0：工程名稱工 種施工部位交底時間 年 月 日被交底人： 交底人： 安全員：年 月 日年 月 日年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表23）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料雙排落地式腳手架驗(yàn)收表N0：工程名稱施工單位架體種類架體高度 m驗(yàn)收日期月 日架體總長度 m架體荷載分段驗(yàn)收高度 層 m施工負(fù)責(zé)人參加驗(yàn)收人驗(yàn)收項(xiàng)目施工方案驗(yàn)收情況腳手架有關(guān)技術(shù)資料架 體基 礎(chǔ)架體支撐系統(tǒng)架 體穩(wěn) 定安 全裝 置架 體防 護(hù)驗(yàn)收意見搭設(shè)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全技術(shù)主管部門具備使用功能年 月 日同意使用年 月 日同意使用年 月 日天津

11、市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表24）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全管理檢查記錄N0：工程名稱檢查時間年 月 日部位施工單位檢查負(fù)責(zé)人參加檢查人檢 查 記 錄檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表25）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料架子工作業(yè)人員登記表 N0：單位名稱登記日期序號姓名工種工齡等級發(fā)證單位證件編號備注1234567891011121314151617181920填表人: 日期: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表26）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料作業(yè)人員操作證復(fù)印件 N0：序號所屬單位項(xiàng)目部名稱工種架子工貼上崗證復(fù)印件序號

12、所屬單位項(xiàng)目部名稱工種架子工貼上崗證復(fù)印件填表人: 時間: 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表27)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 產(chǎn)品登記表NO：生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類別及型號經(jīng)銷負(fù)責(zé)人四證名稱（編號）序號產(chǎn)品進(jìn)貨情況使用部位使用情況負(fù)責(zé)人簽字時間數(shù)量123456789101112131415161718天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表28)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料基坑支護(hù)驗(yàn)收表NO：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型支護(hù)面積深度驗(yàn)收日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員驗(yàn)收項(xiàng)目施工方案要求驗(yàn) 收 情 況資料選用材料沉降觀測其 它驗(yàn)收結(jié)果符合JGJ59-99安全檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。項(xiàng)目負(fù)責(zé)

13、人： 安全技術(shù)主管部門：年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表29)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程驗(yàn)收表NO：工程名稱施工單位模板類型驗(yàn)收部位驗(yàn)收日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員驗(yàn)收項(xiàng)目施工方案要求驗(yàn) 收 情 況資 料支 撐穩(wěn) 定施 工荷 載其 它驗(yàn)收結(jié)果符合JGJ59-99安全檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量技術(shù)主管部門： 安全技術(shù)主管部門：年 月 日 年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表30)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程拆模申請表NO：工程名稱施工單位模板類型拆模部位申請日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員序項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容（量化）其它內(nèi)容

14、1計劃拆模時間2混凝土試驗(yàn)報告澆注時間送樣時間報告時間砼 等級強(qiáng) 度28天3混凝土試驗(yàn)編號4拆除時強(qiáng)度5批準(zhǔn)意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人質(zhì)量技術(shù)人員安全技術(shù)人員具備拆模條件 年 月 日同意拆模 年 月 日同意拆模 年 月 日備注 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表31)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全網(wǎng)支掛驗(yàn)收表NO：工程名稱施工單位架體高度支掛部位支掛形式驗(yàn)收日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員驗(yàn) 收 情 況驗(yàn)收結(jié)果經(jīng)驗(yàn)收符合JGJ59-99檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表32)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資

15、料“四口”及監(jiān)邊防護(hù)驗(yàn)收表NO：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型棟號層數(shù)驗(yàn)收層數(shù)驗(yàn)收日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員驗(yàn)收項(xiàng)目防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)要求驗(yàn)收情況樓梯口的防護(hù)電梯口的防護(hù)預(yù)留洞口防護(hù)通道口防護(hù)樓板臨邊防護(hù)驗(yàn)收結(jié)果 符合JGJ59-99檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表33）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工用電線路系統(tǒng)驗(yàn)收表N0：工程明稱施工單位敷設(shè)形式驗(yàn)收日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員驗(yàn)收項(xiàng)目施工組織設(shè)計要求驗(yàn)收情況配電線路敷設(shè)接地與接零保護(hù)現(xiàn)場照明線路驗(yàn)收結(jié)果天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表34）天津市建設(shè)工

16、程施工現(xiàn)場安全保證資料電氣設(shè)備安裝驗(yàn)收表N0：工程名稱施工單位驗(yàn)收負(fù)責(zé)人驗(yàn)收時間設(shè)備名稱及編號參加驗(yàn)收人員電氣設(shè)備安裝標(biāo)準(zhǔn)要求驗(yàn) 收 情 況1采用標(biāo)準(zhǔn)系列電閘箱，鐵皮厚度1.5mm，有標(biāo)識及分路圖。2.閘箱門與箱體應(yīng)進(jìn)行電器連接。3.箱內(nèi)電器元件完好，安裝板符合標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)做保護(hù)接零。4.導(dǎo)線截面應(yīng)符合設(shè)計，絕緣良好，接頭緊固。5.漏電保護(hù)器匹配靈敏有效。6.箱體安裝應(yīng)距地高1.3-1.5m。7.其它安裝電工： 設(shè)備負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表35)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料接地電阻測試記錄NO：工程名稱施工單位儀表型號測試日

17、期測試單位天氣情況檢測內(nèi)容測試人簽字工作接地變壓器中性接地 重復(fù)接地總配電箱接地電阻二號重復(fù)接地電阻三號重復(fù)接地電阻防雷接地防雷接地與塔吊接地共用，阻值為特殊接地其它 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表36)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料漏電保護(hù)器測試記錄NO：工程名稱施工單位漏電保護(hù)器編號閘箱編號安裝日期測試負(fù)責(zé)人參加測試人員型號相線極額定動作電流序號測試日期運(yùn)行測試方法運(yùn)行動作情況試驗(yàn)人按鈕（周）儀表（月）漏電動作電流漏電動作時間123456789101112備注無 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 (津建安表37)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料電工日巡查維修記錄NO：工程名稱施工

18、單位巡視人姓名巡視日期序號巡查情況12維修情況 維修人： 年 月 日3結(jié)論意見電氣負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注無 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表38)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 進(jìn)場驗(yàn)收記錄機(jī)械編號：NO：工程名稱施工單位生產(chǎn)單位進(jìn)場時間合格證號項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員序項(xiàng)目驗(yàn) 收 情 況1有關(guān)資料2各類部件3動力系統(tǒng)4安全裝置5其它驗(yàn)收意見經(jīng)驗(yàn)收 符合JGJ59-99檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。同意進(jìn)場。設(shè)備負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表39)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料物料提升機(jī)安裝驗(yàn)收記錄機(jī)械編號： NO：工程名稱施工單位安裝高度錨固

19、形式安裝日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員項(xiàng)目施工方案要求驗(yàn)收情況基 礎(chǔ)架體吊 籃安全裝 置其 它驗(yàn)收結(jié)果經(jīng)驗(yàn)收 型物料提升機(jī)符合JGJ59-99檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求。安裝負(fù)責(zé)人： 設(shè)備負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表40)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料外用電梯安裝驗(yàn)收表機(jī)械編號：NO：工程名稱施工單位電梯型號安裝高度驗(yàn)收日期項(xiàng)目經(jīng)理參加驗(yàn)收人員項(xiàng)目施工方案要求驗(yàn)收情況基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)安全裝置鋼絲繩輪載荷試驗(yàn)其它驗(yàn)收結(jié)果經(jīng)驗(yàn)收 號電梯符合JGJ59-99檢查標(biāo)準(zhǔn)的要求，同意使用。安裝負(fù)責(zé)人： 設(shè)備負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月

20、 日 年 月 日年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表41)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料塔式起重機(jī)安裝調(diào)試記錄NO：工程名稱施工單位調(diào)試負(fù)責(zé)人調(diào)試人機(jī)長塔型編號安裝高度臂長起重力矩最大起重量調(diào)試高度安全裝置調(diào)試調(diào)試內(nèi)容調(diào)試方法調(diào)試情況力 矩限位器重量荷載限 位 器變幅限位器行走限位器超 高 低限 位 器回轉(zhuǎn)限位器荷載試驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)提升機(jī)構(gòu)回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)行走機(jī)構(gòu)其它驗(yàn)收結(jié)果經(jīng)驗(yàn)收 號塔吊符合JGJ59-99檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，同意使用。調(diào)試人： 安裝負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表42)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料塔式起重機(jī)基礎(chǔ)驗(yàn)收表機(jī)械編號：NO：工程名稱施工單位起重機(jī)型號驗(yàn)收日期安裝負(fù)責(zé)人參加驗(yàn)收人員驗(yàn)收項(xiàng)目施工方案要求驗(yàn) 收 情 況基 礎(chǔ)底 腳安 裝基 礎(chǔ)環(huán) 境其 它驗(yàn)收結(jié)果安裝負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人塔機(jī)基礎(chǔ)符合要求 年 月 日同意 年 月 日同意 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制(津建安表43)天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料塔式起重機(jī)安裝驗(yàn)收表NO：工程名稱施工單位安裝負(fù)責(zé)人參加驗(yàn)收人員塔型編號驗(yàn)收日期安裝高度臂長起重力矩最大起重量驗(yàn)收項(xiàng)目安裝方案要求驗(yàn)收情況結(jié)構(gòu)部分電氣系統(tǒng)安全