特殊人群高血壓-吳可貴

1、高血壓高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素，是全球最常見(jiàn)的和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素，是全球最常見(jiàn)的慢性病和當(dāng)今世界最大的流行病。慢性病和當(dāng)今世界最大的流行病。 我國(guó)居民高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，估計(jì)現(xiàn)患高血壓2億人。每10個(gè)成人中就有2人是高血壓。心腦血管病死亡居我國(guó)居民死亡原因首位，已成為威脅我國(guó)居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)，控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓高血壓主動(dòng)脈瘤破裂主動(dòng)脈瘤破裂下肢壞疽下肢壞疽心衰心衰左室肥厚左室肥厚心肌梗塞心肌梗塞高血壓性腦病高血壓性腦病冠心病冠心病腦出血腦出血子癇

2、、先兆子癇子癇、先兆子癇卒中卒中失明失明慢性腎病慢性腎病高血壓是可以控制的，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期治療。降壓治療的好處得到公認(rèn)，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及心臟病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，我國(guó)高血壓防治的首要任務(wù)是提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。超重/肥胖或腹型肥胖，高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期精神過(guò)度緊張是高血壓發(fā)病的可改變的危險(xiǎn)因素。因此，高血壓的檢出、診斷評(píng)估、治療和管理工作至關(guān)重要。 治療目標(biāo)治療目標(biāo)：1.高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。2.目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）高血壓患者的血壓

3、降至150/90 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。 高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)高血壓藥物治療的時(shí)機(jī)高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)。3級(jí)高血壓或伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊撸⒓撮_(kāi)始并長(zhǎng)期藥物治療。1-2級(jí)高血壓患者伴頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療；如無(wú)癥狀，則仔細(xì)評(píng)估有關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)臨床疾患，危險(xiǎn)分層屬高危的，立即

4、藥物治療；屬中危的，則隨訪1個(gè)月內(nèi)，2次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg者，則開(kāi)始藥物治療；屬低危的，則隨訪3個(gè)月內(nèi)，多次測(cè)量血壓，如平均血壓140/90mmHg者，考慮開(kāi)始藥物治療；如血壓140/90mmHg的繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。 高血壓非藥物治療目標(biāo)非藥物治療目標(biāo)n合理膳食：合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至6g； 控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜 和水果；增加膳食鈣攝入。和水果；增加膳食鈣攝入。n適量運(yùn)動(dòng)：適量運(yùn)動(dòng)：每周每周35次，每次持續(xù)次，每次持續(xù)30分鐘左右。分鐘左右。n控制體重：控制體重：BMI

5、（kg/m2）24 ； 腰圍：男性腰圍：男性90cm；女性；女性85cm。n戒煙限酒：戒煙限酒：限制飲酒，白酒限制飲酒，白酒1兩兩/日，葡萄酒日，葡萄酒2兩兩/日，日， 啤酒啤酒 5兩兩/日。日。n心理平衡：心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。減輕精神壓力，保持平衡心理。高血壓中國(guó)居民平衡膳食中的要求中國(guó)居民平衡膳食中的要求： 18-59歲男子，相當(dāng)于每天攝入的食物量約為谷類300克，蔬菜400克，水果300克，肉禽和魚蝦150克，蛋類50克，豆和豆制品40克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。成人女子每天需攝入的食物量約為谷類250克，蔬菜300克，水果200克，肉禽和魚蝦100克，蛋類2

6、5克，豆和豆制品30克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。 治療原則治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng) 最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。尤其是高危的高血壓患者更需要 聯(lián)合用藥。例如，ACE與CCB ，ARB與CCB ， ACE與利尿劑 ， ARB與利尿劑 。 又如，第57屆美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）上備受矚目的ACCOMPLISH研究 。 ACCOMPLISH研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究 ，共納入美國(guó)和歐洲約550個(gè)中心11462名具有心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，是迄今為止規(guī)模最大的以貝那普利為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療作為初始治療、以心血管事件

7、發(fā)病率和病死率為終點(diǎn)的研究，結(jié)果顯示ACEI貝那普利（洛汀新）與CCB（鈣離子拮抗劑）氨氯地平聯(lián)合治療較貝那普利與利尿劑氫氯噻嗪的聯(lián)合治療方案進(jìn)一步降低心血管事件及死亡事件（如致死性心梗、致死性腦卒中、心源性猝死）20%。試驗(yàn)總達(dá)標(biāo)率在貝那普利和氫氯噻嗪聯(lián)合治療組為78.5，貝那普利和氨氯地平聯(lián)合治療組為81.7，。試驗(yàn)的結(jié)果為臨床醫(yī)生更好地診治高血壓高?；颊吆蜑楦哐獕簝?yōu)化治療提供了非常有幫助的信息。以貝那普利為核心的初始聯(lián)合治療顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率2003年5月在發(fā)表的美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC 7)，在總結(jié)大量臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，推薦將ACEI用于6個(gè)

8、高血壓伴隨其它疾病的情況(強(qiáng)適應(yīng)癥)，分別是：糖尿病，冠心病高危狀況，慢性腎病，心力衰竭，心竭梗死后和預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。而且，在六大類抗高血壓藥，只有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)癥。強(qiáng)適應(yīng)癥的意思是：只要患者有糖尿病，冠心病高危狀況，慢性腎病，心力衰竭，心竭梗死后和中風(fēng)等疾病，就一定要使用像洛汀新這樣的ACEI。 臨床試驗(yàn)研究表明，器官組織的血管緊張素在心臟、血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等臟器病理?yè)p害中起關(guān)鍵作用，而ACEI不僅抑制血液循環(huán)中的血管緊張素達(dá)到降低血壓的效果，而且也抑制組織的血管緊張素以達(dá)到保護(hù)靶器官(心、腦、腎)的作用；在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的ACEI中如洛汀新，它抑制血管緊張素的作用最強(qiáng)，與人體組織親和

9、力最高，可為患者提供全面的心腦腎保護(hù) （2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥2-3次。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過(guò)程中2級(jí)以上高血壓或高危患者要達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。（4）個(gè)體化治療。根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療措施。（5）. 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床疾患。（6）. 高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間：一般情況下，1-2級(jí)高血壓爭(zhēng)取在4

10、-12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)；若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。高血壓的相關(guān)治療高血壓的相關(guān)治療 高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。尤對(duì)高血壓伴高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病、糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療。高血壓的調(diào)脂治療：對(duì)伴脂代謝異常者，在生活

11、方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂治療。高血壓伴血總膽固醇（TC）水平持續(xù)升高（TC6.2mmol/L），考慮予以他汀類調(diào)脂治療，治療目標(biāo)是TC5.2mmol/L。高血壓的抗血小板治療：高血壓的抗血小板治療：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?，缺血性卒中）、糖高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟。毖宰渲校?、糖尿病患者，建議用尿病患者，建議用75-100mg/日阿司匹林治療。高血壓患者日阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓血壓水平控制在安全范圍（血壓160/100mmHg）后方可）后方可使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應(yīng)。使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應(yīng)。高血壓的降糖治

12、療高血壓的降糖治療:高血壓伴高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格型糖尿病患者，建議加強(qiáng)生活方式的干預(yù)；嚴(yán)格控制血壓，血壓目標(biāo)控制血壓，血壓目標(biāo)130/80mmHg。合理使用降糖藥，。合理使用降糖藥，血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為血糖控制目標(biāo)：空腹血糖一般目標(biāo)為7.0mmol/L；HbA1c 6.5%7.5%。請(qǐng)參考。請(qǐng)參考2007年版中國(guó)年版中國(guó)2型糖尿病防治指南。型糖尿病防治指南。 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓

13、急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。 1.老年人老年人高血壓高血壓： 在在60歲以上的老年人歲以上的老年人中，半數(shù)以上有高血壓病（包括單純性收縮中，半數(shù)以上有高血壓?。ò▎渭冃允湛s期高血壓），高血壓病已成為老年人最常見(jiàn)期高血壓），高血壓病已成為老年人最常見(jiàn)的疾病。而在西方國(guó)家，老年人群中，高血的疾病。而在西方國(guó)家，老年人群中，高血壓患病率為壓患病率為60-70，其中單純收縮期高血壓，其中單純收縮期高血壓約占約占60。 老年人隨著年齡的增大，身體各

14、器官和老年人隨著年齡的增大，身體各器官和功能潛在著不同程度的退化，這直接影響老功能潛在著不同程度的退化，這直接影響老年高血壓的病理生理。因此，老年高血壓的年高血壓的病理生理。因此，老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)防都具發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療策略和預(yù)防都具有特殊性。有特殊性。 老年（65歲）高血壓降壓治療同樣受益。降壓藥務(wù)必從小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受性逐步降壓，應(yīng)測(cè)量用藥前后坐立位血壓；尤其對(duì)體質(zhì)較弱者更應(yīng)謹(jǐn)慎。注意原有的以及藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有較多危險(xiǎn)因素、靶器官損害，合并心血管病、糖尿病等情況也較多，常需多藥合用。各年齡段高血壓病人應(yīng)用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或

15、ARB等抗高血壓治療均有益。80歲以上的一般體質(zhì)尚好的高齡高血壓患者進(jìn)行適度降壓治療也有好處，當(dāng)收縮壓160mmHg者，可用小劑量的利尿劑，必要時(shí)加小劑量ACEI。目標(biāo)收縮壓150mmHg。降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。例如HYVET研究入選3845例患者，平均年齡83.5歲，入組時(shí)基線血壓（坐位）平均為173/90.8 mm Hg?；颊唠S機(jī)分配接受利尿劑吲達(dá)帕胺必要時(shí)加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）培哚普利治療或安慰劑，降壓目標(biāo)為150/80 mm Hg。 隨訪至第2年時(shí)，治療組僅有25.8%單用吲達(dá)帕胺，高達(dá)73.4%的患者接受ACEI+利尿劑聯(lián)合治療。血壓達(dá)標(biāo)率顯著升高（48% vs. 19.9%，P220mmHg和/或舒張壓130mmHg，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急診。常見(jiàn)以下情況：高血壓伴有急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。（b）處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理。對(duì)于急性腦卒中、高血壓腦病，應(yīng)慎