直腸癌手術(shù)配合

1、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)結(jié)腸造瘺術(shù) 手術(shù)配合手術(shù)配合手術(shù)室手術(shù)室 曹俊芳曹俊芳 相關(guān)解剖相關(guān)解剖2 21 13 34 45 5 手術(shù)注意要點手術(shù)注意要點 手術(shù)配合及步驟手術(shù)配合及步驟 直腸癌簡介直腸癌簡介直腸直腸：是大腸的末端，全長10-14cm，上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門，兩者以盆膈為界（由肛提肌等所組成），在盆膈以上部分為肛管，長約4cm，平時處于關(guān)閉狀態(tài)。 直腸并不直，在矢狀面上有兩個彎曲，一是凸向后的彎曲，稱骶曲，距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會陰曲，距肛門3-5cm。 直腸上端與乙狀結(jié)腸交接處的管徑較細(xì)，向下其腸腔顯

2、著擴大，至直腸下部膨大成直腸壺腹。 直腸的黏膜形成上、中、下3個半月狀的橫行皺襞，叫直腸橫襞腸系膜下動脈腸系膜下動脈 直腸上動脈 髂髂內(nèi)動脈內(nèi)動脈 直 腸下動脈 骶正中動脈 肛管動脈 直腸上靜脈叢直腸上靜脈叢門靜脈 直腸下靜脈叢 下腔靜脈以齒狀線為界：上下兩組以齒狀線為界：上下兩組上組上組上：腸系膜下動脈旁上：腸系膜下動脈旁中、下：髂內(nèi)淋巴結(jié)中、下：髂內(nèi)淋巴結(jié)下組下組下：腹股溝淋巴結(jié)下：腹股溝淋巴結(jié)周圍：腹股溝或髂內(nèi)淋巴周圍：腹股溝或髂內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)v 直腸指檢：70%（+）描述：腫瘤位置(距肛緣)、大小、形態(tài)、活動度、異常分泌物電子結(jié)腸鏡檢查：取材病理活檢定性、定位結(jié)腸鋇灌胸腹盆腔聯(lián)合CT（平掃

3、+增強）腹盆腔MRI（中低位直腸癌術(shù)前分期）+胸部平掃CT腫瘤標(biāo)記物 CEA AFP CA199大便潛血試驗PET CT腹部超聲v 直腸癌直腸癌：乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的癌（15cm）是消化是消化道最常見的惡性腫瘤道最常見的惡性腫瘤之一。之一。v 切除的范圍包括：切除的范圍包括：癌腫、足夠的兩端腸癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的臨近器段、已侵犯的臨近器官的全部或部分、四官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴及全直腸系膜和淋巴結(jié)。結(jié)。直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅此于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分（占65%左右）男女比例約2-3：1 到當(dāng)前為止仍然

4、不十分明了，不過多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān).直腸癌是一種生活方直腸癌是一種生活方式病式病低位低位距肛門距肛門5cm5cm以內(nèi)以內(nèi)中位中位距肛門距肛門5cm-10cm5cm-10cm高位高位距肛門距肛門10cm10cm以上以上Company Logo疾病分期疾病分期0期：癌局限于粘膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：腫瘤局限于固有肌層以內(nèi)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：腫瘤浸潤超過固有肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）或腹膜轉(zhuǎn)移 經(jīng)腹直腸癌切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造瘺術(shù)（Hartmann手術(shù)） 內(nèi)括約肌切除術(shù)（IntersphinctEric resection, ISR） 腹會陰聯(lián)合直腸癌根

5、治術(shù)（Miles手術(shù)）經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon手術(shù)）手術(shù)方式手術(shù)方式Dixon 手術(shù)手術(shù) 5cm以上、保肛手術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) (Miles)近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù) （Hartmann)手術(shù)配合及步驟手術(shù)配合及步驟1麻醉方式： 氣管插管全身麻醉2手術(shù)體位： 截石位3手術(shù)切口： 下腹部左旁正中切口Company Logo常規(guī)用物：常規(guī)用物：直腸手術(shù)敷料包、開腹包、衣服A包、。器械：器械：深部開腹器械包、自動拉鉤、消毒盆、大S拉鉤、荷包鉗。物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備一次性物品：一次性物品：A5電刀筆、12枚套針、23號刀片、引流管、引流袋、吸引管、滅菌手

6、套、1/4/7絲線、4/0胃腸吻合線、荷包線、超聲刀、閉合器、吻合器其它用物其它用物：腿架、腿墊、硅膠體位墊、褥瘡貼Company Logo器械臺拉鉤助手拉鉤助手一助主刀麻醉機電刀吸引器超刀麻醉完成后，取頭低腳高的截石位頭低腳高的截石位（Trendelenburg位），妥善固定胃管、尿管，常規(guī)消毒腹部手術(shù)區(qū)和會陰部皮膚，鋪無菌巾。v1）術(shù)者在左側(cè)，第一助手在右側(cè)，拉鉤助手在在患者兩腿之間。v2）.切開、探查，根據(jù)術(shù)中具體情況可以向上延長。切開后按照從遠(yuǎn)到近的原則探查，重點探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動脈根部、腹主動脈、卵巢（女性）等處是否有轉(zhuǎn)移。最后輕輕探查腫瘤。v 3）.游離乙狀結(jié)腸：探查

7、完畢后，用腹腔自動拉鉤自動拉鉤牽開腹腔，用濕紗墊濕紗墊把小腸牽向右上腹部。助手向右向前牽拉乙狀結(jié)腸，電刀切開乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的粘連后，切開Toldt筋膜白線，向盆腔切開直腸左側(cè)后腹膜至腹膜返折附近，進一步把乙狀結(jié)腸向右、向前牽拉，用力向右、向前牽拉乙狀結(jié)腸，分開直腸上動脈與盆腔壁層筋膜之間的軟組織。當(dāng)乙狀結(jié)腸系膜游離到腹腔中部或腹主動脈時，術(shù)者把乙狀結(jié)腸及其系膜向左、向前展開、牽拉，左手置于已經(jīng)游離的乙狀結(jié)腸系膜、直腸上動脈后面作為引導(dǎo)保護，v電刀切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)及向盆腔切開直腸右側(cè)后腹膜至腹膜返折附近。向上切開乙狀結(jié)腸腹膜至腸系膜下動脈根部，注意勿損傷腸系膜下動脈根部的神經(jīng)。根據(jù)情

8、況可行腸系膜下動脈根部結(jié)扎或分出左結(jié)腸動脈處結(jié)扎，或直腸上動脈根部結(jié)扎。為了使降結(jié)腸下移，使吻合口無張力，多數(shù)在腸系膜下動脈根部結(jié)扎。v切斷系膜至結(jié)腸位置，游離降結(jié)腸。v 4）降結(jié)腸及脾曲游離：緊貼結(jié)腸游離，切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、遠(yuǎn)側(cè)橫結(jié)腸系膜，游離降結(jié)腸及脾曲時易損傷脾臟，器械護士應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)進展，積極配合手術(shù)。v 5）.切斷乙狀結(jié)腸：遞荷包鉗用荷包鉗切斷結(jié)腸，近端置入管狀吻合器的砧頭，遠(yuǎn)端消毒后結(jié)扎，左下腹壁造口處拉出腹外約5CM待做人工肛門用紗布覆蓋。v6）.直腸后游離：用力向前、向下（向足側(cè)）牽拉乙狀結(jié)腸、直腸，助手輕輕下壓骶骨岬處筋膜，此處腹下神經(jīng)在骶前筋膜深面，用剪刀或電刀

9、分離直腸系膜與骶前筋膜之間疏松組織，在骶骨岬處開始進入骶前間隙，沿骶骨的凹陷直視下用長彎剪刀或電刀向下游離，用 大S拉鉤牽拉直腸方便顯露和游離。 v 7）分離直腸前壁及兩側(cè)側(cè)韌帶，使直腸前后左右都分離至腫瘤下緣5CM，分離此處直腸外脂肪結(jié)締組織以顯露腸管，用閉合器關(guān)閉切割關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸。解剖腸系膜下血管，根部結(jié)扎、切斷直腸取出切除標(biāo)本v 8）將拉出的乙狀結(jié)腸襻與腹膜、腱膜間斷縫合固定數(shù)針。取吻合器手柄與吻合器砧頭吻合，檢查切緣及吻合器完整性v 9）骶前放置2根引流管，檢查腹腔有無出血，碘伏水和蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，認(rèn)真清點器械與敷料無誤后逐層關(guān)腹留置減張縫線三針。套上人工肛門袋。v 術(shù)前訪視及心理護理v 病人擺截石位，注意在腘窩處墊海綿，保護腓總神經(jīng)，骶尾部長時間受壓貼褥瘡貼。v 電刀負(fù)極板應(yīng)貼在大腿外側(cè)處，避免消毒液弄濕，引起短路。v 手術(shù)結(jié)束后先將手術(shù)床腿板安置好，先放下一側(cè)下肢，等1-2分鐘再放另一側(cè)，并注意觀察血壓變化。v 病人出