急性肺栓塞診斷和治療

1、急性肺栓塞診斷和治療急性肺栓塞診斷和治療肺栓塞相關(guān)名詞v肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。v肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞v深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅

2、細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。v靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.流行病學(xué)v肺栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清。美國(guó)每年估計(jì)約有65萬(wàn)70萬(wàn)新發(fā)患者，是第三位常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國(guó)尚無(wú)肺栓塞的流行病學(xué)調(diào)查資料。 v未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30,但經(jīng)過(guò)充分治療后,病死率可降至28。漏診和誤診 v肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽(yáng)性率為63%，診斷的正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示，肺栓塞患病率占住院患者的12%1

3、5%，其中70%患者被漏診。易患因素1v85肺栓塞的血栓栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓。v絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在靜脈血栓形成的易患因素，僅6%患者找不到易患因素。易患因素2 靜脈血栓形成常見(jiàn)的易患因素包括: 臥床少動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因變異)等。 肺栓塞臨床分型v 大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。v 非大面積肺栓塞（non

4、-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1v肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者23個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者1516個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。臨床表現(xiàn)2v肺栓塞的常見(jiàn)癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困難，近70%有呼吸困難、呼吸頻速和胸膜樣疼痛三聯(lián)癥。但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。 臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn) 陽(yáng)性

5、例數(shù) %呼吸困難11691.3咳嗽 94 74.0胸痛 8063.0 咯血 3829.9暈厥 2721.3紫紺 7155.9P2亢進(jìn) 7055.1 n=127體征1v突發(fā)呼吸頻率增快v氣管移向患側(cè)，膈肌上移；病變部位叩診濁音。v肺野聞及哮鳴音或干濕性羅音者。v部分患者可聞及肺血管雜音和胸膜磨擦音。體征2v竇性心動(dòng)過(guò)速。v各種心律失常，如房性期前收縮，房性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)和室性心律失常，包括心室顫動(dòng)。v肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)。v胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。v右心功能不全時(shí)可出現(xiàn)明顯的頸靜脈充盈、搏動(dòng)增強(qiáng)，肝頸靜脈返流征和下肢水腫。重癥患者也可出現(xiàn)心包積

6、液，聞及心包磨擦音。 下肢深靜脈血栓形成（DVT)臨床表現(xiàn)v患側(cè)肢體酸脹、疼痛、無(wú)力，行走后疲勞。v急性患者可出現(xiàn)患肢皮膚潮紅、發(fā)熱、Homan 征陽(yáng)性、僵硬度增加。v慢性患者皮膚常出現(xiàn)色素沉著、潰瘍。v下肢深靜脈血栓形成患者患肢腫脹或兩下肢不對(duì)稱性腫脹，在同一水平的周徑相差1cm以上即有診斷意義。 深靜脈血栓發(fā)生率（國(guó)外） ICU33%神經(jīng)內(nèi)科（卒中)42% 急性心梗24% 充血性心衰26% 普外科25-30% 神經(jīng)外科9-50% 泌尿科10-40% 婦產(chǎn)科7-45% 骨科:(髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后)50-70%心電圖1v18導(dǎo)聯(lián)心電圖v動(dòng)態(tài)觀察v心電圖無(wú)特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)

7、消失 心電圖2v竇性心動(dòng)過(guò)速vT波倒置和ST段下降vS1QT型v1-4倒置vQRS電軸多數(shù)右偏vSSS征和順鐘向轉(zhuǎn)位v 完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯v右室肥厚例1：溶栓前例1：溶栓后動(dòng)脈血?dú)夥治鰒肺血管床堵塞15%20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO280mmHg）v大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈氧差（P(A-a)O2）增大v 但部分患者PaO2和PaCO2正常v PaO2 正常不能除外肺栓塞v Cvitanic 等發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%95% P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征 D-二聚體v血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降

8、解產(chǎn)物v血漿D-二聚體含量異常增高對(duì)診斷肺栓塞的敏感性在90%以上v特異性差，術(shù)后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病D-二聚體也增加。v血漿D-二聚體的測(cè)定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml強(qiáng)烈提示無(wú)肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。胸部X線檢查1v 區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透過(guò)度增加。v 未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。v 肺門動(dòng)脈增寬，外圍纖細(xì)，呈截?cái)喱F(xiàn)象。v 如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。v 胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。v 累及范圍較大可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象肺動(dòng)脈段膨突，右下肺動(dòng)脈增

9、寬1.5mm。v 右心房室增大。胸部X線檢查2 上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此， 正常的放射線所見(jiàn)不能除外肺栓塞的可能。超聲心動(dòng)圖v間接征象：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)動(dòng)以及肺動(dòng)脈壓增高等。v直接征象：肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動(dòng)脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。 放射性核素肺通氣/灌注顯像1v肺通氣/灌注顯像是檢查肺栓塞簡(jiǎn)單而安全的無(wú)創(chuàng)性方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。v單純肺灌注顯像對(duì)診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。v肺灌注顯像已用做疑有肺栓塞患者的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢

10、查。v肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多種原因也可引起肺灌注缺損，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。 放射性核素肺通氣/灌注顯像2v肺通氣顯像與灌注顯像的對(duì)比分析可提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%95%。v如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦霭Y狀性肺栓塞；v如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞v如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見(jiàn)于任何肺實(shí)質(zhì)性疾?。òǚ喂Ｋ溃?，如需進(jìn)一步明確診斷時(shí)，可行增強(qiáng)CT或肺動(dòng)脈造影檢查。增強(qiáng)CTv增強(qiáng)CT，如螺旋CT和電子束CT可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。v直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。v間接征象有：主肺動(dòng)脈及左

11、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。肺動(dòng)脈造影v肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。v肺動(dòng)脈造影常見(jiàn)的征象有：.肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，.栓子堵塞造成的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；.肺動(dòng)脈堵塞引起的肺野無(wú)血流灌注，不對(duì)稱的血管紋理減少，肺透過(guò)度增強(qiáng)；.栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣；.肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞。.征象：征象：狹窄狹窄梗阻梗阻截?cái)喱F(xiàn)象截?cái)喱F(xiàn)象缺支缺支尖尖 后后前前中中基基診斷與鑒別診斷1 首要的是提高肺栓塞的診斷意識(shí)，越來(lái)越多的資料顯示我國(guó)肺栓塞并不少見(jiàn)，在臨床診斷與鑒別診斷中應(yīng)給予足夠的重視。 診斷與鑒別診斷2

12、v肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。v以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。v以肺動(dòng)脈高壓和心臟病為主者， 則易誤診為其他心臟疾病。v臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤及肋骨骨折等。DVT高危因素心電圖/胸片癥狀和體征動(dòng)脈血?dú)庀轮獶VT檢查超聲心動(dòng)圖D二聚體診斷PE肺通氣/灌注 80mmHg，心臟指數(shù)2.5L/min/m2及尿量50ml/h。v如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)v加速血栓溶解v改善肺組織灌注v降低肺動(dòng)脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭v降

13、低病死率溶栓治療適應(yīng)證目前溶栓治療主要用于14天以內(nèi)的新鮮血栓。v大面積肺栓塞。v 次大塊肺栓塞（意見(jiàn)不一）。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證v近期活動(dòng)性胃腸道大出血v兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)v活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓治療的相對(duì)禁忌證v 未控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）v 出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者； v 近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩v 近期大小創(chuàng)傷v 感染性心內(nèi)膜炎、妊娠v 出血性視網(wǎng)膜病、心包炎v 動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血v 潛在的出血性疾病。溶栓治療并發(fā)癥v溶栓療法最重要并發(fā)癥是出

14、血，發(fā)生率約為5%7%，致死性出血約為1%。v溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于用鏈激酶患者。溶栓藥物 常用藥物：v鏈激酶v尿激酶 v重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。 溶栓方案 1 美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的急性肺栓塞溶栓治療方案是：v鏈激酶負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min，繼10萬(wàn)IU/h，持續(xù)24小時(shí)滴注v尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg/10min，繼4400IU/kg/h ，持續(xù)滴注12小時(shí)24小時(shí)vrt-PA 100mg/2h，外周靜脈滴注。 溶栓方案 2 目前我國(guó)推薦的溶栓治療方案：v尿激酶20 000IU/kg持續(xù)靜

15、脈滴注2小時(shí)。vrt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。 抗凝治療 1v抗凝治療是肺栓塞的基本治療?？鼓委熆商岣呱媛剩档退ㄈ麖?fù)發(fā)率。v常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林?？鼓委?2v常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2 0003 000U/h，繼之7001 000U/h或25 U /kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。v亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。v通常肝素應(yīng)用57天。 抗凝治療 3v最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用4-5天，初始劑量一般為3m

16、g,以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.03.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個(gè)月，靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 抗凝治療時(shí)間v肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3-6個(gè)月。v部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為3個(gè)月即可；v對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需要至少6個(gè)月的抗凝；抗凝治療時(shí)間 對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。溶栓前 溶栓后 抗凝后手術(shù)和介入治療v肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。v經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無(wú)效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給